Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 83

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 10.1. Принципиальная схема

установки для лечения ран в управ-
ляемой абактериальной среде.

1 — входной фильтр; 2 — компрессор;

3 — бактериальный фильтр; 4 —
воздуховод; 5 — изолятор; 6 — замок
изолятора.

ной завесы потоком стерильного воз-

духа [Whitaker L. A., Graham W.,

1973; Potter J., 1977]. При этом боль-

ной оказывается более доступен для

медицинского персонала. Разработаны

также пластиковые изоляторы, кото-

рые вместе с больным можно транс-

портировать на каталке [Burke J.,

1973, и др.].

Изоляторы общего типа — сложные

технические устройства, для эксплуа-

тации которых требуется специально

обученный персонал. Их существен-

ным недостатком является трудность

выполнения медицинских назначений

и процедур, тем более операций без

нарушения стерильной среды вокруг

больного. Основные преимущества та-

кого изолятора — надежное преду-

преждение внутригоспитальной ин-

фекции, уменьшение числа послеопе-

рационных гнойных осложнений и

создание оптимальных условий среды

для лечения [Исаков Ю. Ф., и др.,

1982; Laufman H., 1973].

По принципу изоляторов общего ти-

па с ламинарным потоком воздуха

разработаны специальные «безмик-

робные» операционные, обеспечиваю-

щие высокую степень защиты опера-

ционного поля от воздушного инфи-

цирования [Пальмер Р., 1981; Иса-

ков Ю. Ф. и др., 1982; Landy J.,

1966]. В нашей стране принципы

«безмикробной» хирургии разрабаты-

ваются и широко пропагандируются

в клинике, руководимой академиком

АМН СССР Ю. Ф. Исаковым.

Изоляторы местного типа

используют для создания стерильной

среды вокруг раны (в ходе операции)

или для изоляции отдельных участков

тела, преимущественно конечностей,

при их изолированном поражении

(раны, ожоги, трофические язвы и

т. д.). Местный изолятор-операцион-

ная представляет собой пластиковый

мешок с вмонтированными в его стен-

ки рукавами с перчатками. Изолятор

приклеивают к области предполага-

емого разреза и тем самым отграни-

чивают его от окружающей среды.

Хирург и ассистенты, вводя руки в

перчатки, производят все манипуля-

ции в операционном поле. Инстру-

менты и материалы вкладывают в

изолятор заранее или через специаль-

ные шлюзы. Имеются сообщения об

успешном применении местных изоля-

торов-операционных при операциях на

органах брюшной полости, груди,

черепе, конечностях [Исаков Ю. Ф. и

др., 1982; Landy J., 1966; Cook R.,

Boyd A., 1969; Albert S. et al., 1973].

Послеоперационный период и за-

живление операционной раны, по дан-

ным названных авторов, протекают

при этом гладко, без применения ан-

тибиотиков. При помощи местных

изоляторов-операционных операцию

можно выполнить в неприспособлен-

ных условиях с соблюдением полной

стерильности. По мнению Р. Пальмер

(1981) и Ю. Ф. Исакова и соавт.

(1982), их можно использовать в во-

енно-полевой обстановке.

Местная изоляция технически зна-

чительно проще специальных опера-

ционных с ламинарным воздушным

потоком, так как изолируется не весь

больной, а только область операции;

доступ к больному и наблюдение за

ним облегчаются. Однако хирургу

приходится оперировать в непривыч-

ных условиях, через специальные ру-

кава-перчатки, в определенной мере

стесняющие его действия. Затрудняет-

ся также подача инструментов и всего

необходимого внутрь изолятора.

В этом, по-видимому, основной недос-

таток местных изоляторов-операцион-

ных.

В последние годы местные абакте-

риальные изоляторы начали приме-

нять для лечения поражений конеч-

ностей, главным образом ран различ-

ного происхождения («чистые» опера-

ционные раны после ампутации, ожо-

ги, трофические язвы, гнойные раны)

[Исаков Ю. Ф. и др., 1976; Кузин

М. И., 1979; Кузин М. И., Костюче-

нок Б. М. и др., 1983; Kegel В., 1976].

При этом оказалось, что в абактери-

альных условиях рана заживает быст-

рее и лучше, чем при обычном лече-

нии под повязкой. Однако сообщений

по этому поводу (особенно о лечении

гнойных ран и открытых переломов)

еще мало.

Предложено три варианта метода

лечения ран в абактериальных усло-

виях: метод СЕТ, БИОЛИЗ и лечение

в У АС.

Метод СЕТ (Controlled Environment

Treatment), т. е. лечение в контроли-

руемой среде, разработан в 1973—

1974 гг. в Англии и США для после-

операционного лечения зашитых ран

культей после ампутаций по поводу

диабетических ишемических гангрен

[ Burgess E., 1976; Kegel В., 1976, и

др.]. Основной целью создателей мето-

да являлось устранение отрицатель-

ных последствий, которые возникают

при наложении повязки на культю ко-

нечности, особенно у больных с нару-

шением кровообращения: предотвра-

щение «турникетного» и «теплично-

го» эффектов и внутригоспитального

инфицирования. Для создания контро-

лируемой среды совместными усилия-

ми врачей и инженеров был создан

аппарат «Sterichield» (фирма «Саре

Engeneering Company and LTD»,

Англия), сконструированный по прин-

ципам установки для создания абакте-

риальной среды (компрессор, бакте-

риальный фильтр, воздуховод, пласти-

ковый изолятор). «Sterichield» обеспе-

чивает бактериально чистую среду

внутри изолятора и позволяет в опре-

деленных пределах регулировать в

нем давление и температуру воздуха.

После ампутации и зашивания раны

культю конечности без повязки поме-

щают в местный пластиковый изоля-

тор на 10—15 дней до полного зажив-

ления раны и исчезновения отека.

Оригинальная конструкция изолятора

и особенно его замка дает возмож-

ность в любой момент извлекать ко-

нечность из мешка и обеспечивать хо-

рошее наблюдение во время лечения.

По мнению авторов, разработавших

этот метод, он позволяет получить

культю, пригодную для протезирова-

ния в значительно более короткие сро-

ки, чем при обычном лечении. Метод

применяют для предотвращения пост-

травматического отека и инфицирова-

ния после других вмешательств на ко-

нечностях и при наложении гипса.

Случаев лечения гнойных ран по ме-

тоду СЕТ авторами не описано.

БИОЛИЗ (биологическая локальная

изоляция), или «метод местной гното-

биологической изоляции», разработан

для лечения инфицированных ран

группой исследователей под руковод-

ством академика АМН СССР

Ю. Ф. Исакова [Исаков Ю. В. и др.,

1976; Гинодман Г. А., 1978; Белокры-

сенко С. С. и др., 1978].

Лечение по методу БИОЛИЗ прово-

дят в специальном устройстве для ме-

стной гнотобиологической изоляции

(рис. 10.2) [Подопригора Г. И., 1974;

Гинодман Г. А., 1977]. Устройство со-

стоит из компрессора, системы сте-

рильного воздухообмена и пластико-

вой камеры с абактериальной средой,

в которую помещают пораженную ко-

нечность. Камера имеет специальные

рукава с резиновыми перчатками для

манипуляций в ране и шлюз для вве-

дения инструментов и материалов.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 10.2. Местный гнотобиологи-
ческий изолятор | Исаков Ю. Ф.
и др., 1976].
1 — камера из прозрачной поливинил-

хлоридной пленки; 2 — система сте-

рильного воздухообмена; 3 — система

крепления изолятора к телу больного;

4 — перчатки для манипуляций.

Конечность без предварительной хи-

рургической обработки раны помеща-

ют в изолятор и полностью изолируют

от окружающей среды на все время

лечения (10—20 дней). Через изолятор

постоянно продувают стерильный воз-

Специальных устройств для управ-

ляемого, целенаправленного изменения

и контроля параметров абактериаль-

ной среды вокруг раны нет. Повязку

на рану не накладывают, местное при-

менение антибиотиков не исключает-

ся. Главная цель лечения — подавле-

ние микрофлоры в ране (создание

«асепсиса») и подготовка ее к кожной

пластике, а также предупреждение

внутригоспитальной инфекции. Изме-

нение, резкое уменьшение, а часто и

полное исчезновение патогенной мик-

рофлоры в ране, по мнению авторов,

происходят в основном за счет подсу-

шивающего эффекта продуваемого

воздуха [Гинодман Г. А., 1977; Бело-

крысенко С. С. и др., 1978].

Описанный метод, несомненно, яв-

ляется значительным шагом вперед в

лечении гнойных ран, дающим новые

возможности воздействия на микро-

флору (бесиовязочное лечение, созда-

ние «асепсиса» в ране, предупрежде-

ние внутригоспитальной инфекции).

Однако он не лишен недостатков. Ав-

торы, предложившие «местную гното-

биологическую изоляцию», настаива-

ют на принципе строгой изоляции по-

раженной конечности на все время

лечения, поэтому хирургическое вме-

шательство (кожную пластику) они

вынуждены выполнять через манипу-

ляционные рукава. В острой стадии

раневой инфекции хирургические вме-

шательства (хирургическая обработка

раны, этапная некрэктомия, вскрытие

гнойников и затеков, дренирование)

необходимы постоянно и часто повтор-

но. Без извлечения конечности из изо-

лятора сделать это трудно. Это сужи-

вает возможности метода, в большин-

стве случаев ограничивая их подго-

товкой к кожной пластике поверхност-

ных, небольших по площади ран.

С учетом достоинств и недостатков

обоих разобранных методов, а также

опыта активного хирургического лече-

ния гнойных ран и острых гнойных

хирургических заболеваний, в отделе-

нии ран и раневой инфекции Инсти-

тута хирургии им. А. В. Вишневского

разработан третий вариант бесповя-

зочного лечения ран в абактериальной

среде. Метод основан на следующих

принципиальных положениях:

1) активном хирургическом лечении

раны, т. е. хирургической ее обработ-

ке по типу иссечения, проточном дре-

нировании и раннем закрытии кожной

пластикой или швами;

2) изоляции раны после операции

без повязки в абактериальной среде;

3) создании оптимальных условий

для заживления раны путем целенап-

равленного изменения микроклимата в

изоляторе (температура, влажность,

давление и скорость продуваемого воз-

духа);

4) обязательном извлечении конеч-

ности из изолятора для хирургических
вмешательств в условиях операцион-
ной или перевязочной.

Мы не ставим главной целью до-

биться полного «асепсиса» в ране и
полагаем, что при лечении гнойных
ран гнотобиологические условия в
большинстве случаев недостижимы, и,

наверное, не нужны.

Метод назван нами  л е ч е н и е м в

у п р а в л я е м о й  а б а к т е р и а л ь -
ной  с р е д е (УАС) и применяется с

1976 г. За этот период таким методом

проведено лечение 747 больных с об-
ширными ранами (посттравматиче-
ские, послеоперационные и первичные
гнойные раны, локальные ожоги), от-
крытыми инфицированными перелома-
ми с обширным повреждением мягких
тканей, трофическими язвами, ампу-

тационными культями, слоновостью и
рожистым воспалением (табл. 10.1).

Таблица 10.1

Характеристика больных, леченных в УАС

Диагноз

Обширные гнойные раны

(посттравматические, после-

операционные и первичные

гнойные)
Локальные ожоги
Открытые инфицированные пе-

реломы с обширным повреж-

дением мягких тканей
Трофические язвы и длительно
но заживающие раны
Ампутационные культи

Хронический лимфостаз (сло-
новость) III—IV стадии
Некротическая форма рожи

Число больных

245
212

126

83
48

25

13

В с е г о

747

Для лечения вначале использовали

аппарат «Sterichield», а затем разра-
ботанную совместно с научно-произ-
водственным объединением «Энергия»
стационарную установку (приоритет-
ная справка 271-87-19-13) для лечения
в управляемой абактериальной среде,
которая одновременно может обслу-

жить 5 больных.

Установка состоит из мощного вен-

тилятора, создающего поток воздуха в

системе, бактериальных фильтров,
обеспечивающих очистку от механи-
ческих примесей на 99,998% (т. е.
воздух практически стерилен), разво-
док к каждому больному и местных

пластиковых изоляторов (рис. 10.3).
Общий вид палаты для лечения в уп-
равляемой абактериальной среде пред-
ставлен на рис. 10.4. В дальнейшем
была разработана портативная уста-
новка, позволяющая одновременно ле-
чить 2 больных (рис. 10.5).

На основе этих аппаратов Одесский

завод «Одесхолодмаш» выпускает две
установки для лечения ран в управ-
ляемой среде: АТУ-3 (стационарная,
на 5 больных) и АТУ-5 (передвижная,
на одного больного) (рис. 10.6, 10.7).

Местные пластиковые изоляторы

сделаны из полихлорвиниловой пленки
марки ПЛМ-1/72. Прозрачность плен-

ки обеспечивает наблюдение за конеч-

ностью и раной во время лечения. Ме-
шок крепят на конечности при помо-
щи широкой ленты липкого пластыря
на полимерной основе, которая одно-
временно обеспечивает уплотнение.

На противоположном от входа кон-

це мешка имеется специальный золот-
ник для стравливания лишнего возду-

ха и регулирования давления внутри
изолятора (см. рис. 10.3). В другом ва-
рианте уплотнение осуществляется
оригинальной надувной манжеткой,
расположенной при входе в изолятор

(рис. 10.8) (авторское свидетельство

№ 825091). Положительное давление

внутри мешка (5 мм рт. ст. и выше)
обеспечивает его неспадение.

Во всех аппаратах предусмотрена

регулировка величины давления, ско-
рости потока воздуха и температуры.
Относительную влажность воздуха ре-
гулируют изменением температуры
продуваемого воздуха либо скорости
потока воздуха под контролем гигро-
метра, например типа «Волна 1-М».

Стерильность воздуха целесообразно

контролировать при помощи аппарата
АЗ-5, так как содержание пылевых

частиц в воздухе наиболее точно и
оперативно отражает эффективность
работы фильтра тонкой очистки воз-
духа.