Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 79

Bourn H. et al., 1971; Hadden J. et al.,

1975; Anderson P. et. al., 1976], при

нормальной активности Т-лимфоцитов
и фагоцитов препарат не действует
на факторы защиты. В определенной
степени левамизол влияет на В-систе-
му [Белоцкий С. М. и др., 1979] и
продукцию лимфоцитов, регулирует
синтез иммуноглобулинов [Бенен-
сон Е. В. и др., 1982].

Изредка (примерно у  4 — 5 % боль-

ных) левамизол может вызывать
осложнения: головную боль, повыше-
ние температуры тела, тошноту, явле-
ния гастрита [Symoens J., 1979].

Сходство с препаратами тимуса

заключается в том, что левамизол
увеличивает активность тимического
гормона в плазме [Seki H. et al., 1982]
и влияет на уровень активных Т-лим-
фоцитов [de Cree J., 1979].

Для коррекции дефектов иммуните-

т а применяют  п р е п а р а т ы ти-
м у с а . Тималин вводят внутримы-
шечно по 10—20 мг в течение 5—

10 дней [Хавинсон В. X., Моро-

зов В. Г., 1981], тимозин — по 10 мг
в течение 3 нед, тактивин — подкожно
по 100—150 мкг (1—2 мкг/кг, 3—6 раз

на курс лечения) [Арион В. Я., Ива-
нушкин Е. Ф., 1984]. Препараты
тимуса (тималин, тимозин, АФТ-6, так-

тивин) увеличивают число Т-лимфоци-
тов и стимулируют их пролиферацию

[Петров Р. В. и др., 1981; Молоден-

ков М. Н. и др., 1982], в меньшей сте
пени действуют на В-лимфоциты

[Жегулевцева А. П. и др., 1982].

Тактивин наилучшим образом влияет

на нарушения клеточного иммунитета

[Арион В. Я., Иванушкин Е. Ф., 1984].

Максимальный эффект достигается

при тяжелой степени иммунодефицита.
Применение тактивина в сочетании
с гемосорбцией предупреждает разви-
тие вторичного иммунодефицита.

Тималин повышает уровень актив-

ных Т-лимфоцитов, нормализует соот-
ношение Т- и В-лимфоцитов [Хавин-
сон В. X., Морозов В. Г., 1981; Куз-
ник Б. И. и др., 1982]. Такой эффект
сочетается с заметным улучшением
результатов лечения ангиогенного
сепсиса [Шихвирдиев Н. Н., 1984],

отморожений [Сидоненко В. А. и др.,

1985], травматической болезни и ее

инфекционных осложнений [Гуре-
вич К. Я. и др., 1984], со снижением
частоты осложнений после рекон-
структивных операций на желчных
путях [Кузин М. И. и др., 1985].

Может быть перспективным при-

менение в гнойной хирургии нового
миелопептидного препарата В-активи-
на, который направленно действует на

В-клетки и стимулирует выработку
антител [Петров Р. В. и др., 1984].

Неоправданное применение препа-

ратов тимуса может привести к
осложнениям. В эксперименте пока-
зано, что длительное введение эк-
стракта тимуса подавляет продукцию

собственного гормона [Shoham J.
et al., 1982]. Тимозин может дей-
ствовать как супрессор при дефиците
иммунитета [Arala-Chaves M. et al.,

1982] или при высокой активности

Т-лимфоцитов [Gorsky M. et al.,

1982]. При недостаточности супрес-

соров препараты тимуса стимулируют
их, а при избытке — подавляют [Gol-
dstein A. et al., 1981]. Такими же свой-
ствами обладает левамизол.

По данным ряда исследований,

и н т е р ф е р о н , обладающий, как
известно, противовирусной и противо-

опухолевой активностью, по своему
влиянию на ряд феноменов иммуни-
тета также может быть отнесен к
иммуномодуляторам. Интерферон

стимулирует фагоцитоз [Epstein L.,

1979; Shalaby M. et al., 1985], осо-

бенно через FcR [Degree M. et al.,

1983], стимулирует естественные

Т-киллеры [Minato N. et al., 1980],
может усиливать антителообразование

[Taylor-Papadimitrou J., Balkwill F.,
1982].

Мы впервые (авторское свидетель-

ство № 1202586 от 8.09. 1985 г.) изу-
чили эффект интерферонотерапии при
лечении тяжелой гнойной инфекции

(гнойно-резорбтивная лихорадка, сеп-

сис) [Карлов В. А. и др., 1985]. Пре-
парат человеческого лейкоцитарного
интерферона, полученный в НИИЭМ
им. Н. Ф. Гамалеи (В. П. Кузнецов,
В. С. Зуева и др.), вводили внутри-

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

14

16

15

Рис. 9.14. Влияние терапии интерфероном на уровни субпопуляций
лимфоцитов у больных с гнойной хирургической инфекцией. Светлые
столбики — до лечения, заштрихованные — после лечения  ( М ± т ) .

Рис. 9.15. Влияние терапии интерфероном на характеристику нейт
рофилов у больных с гнойной хирургической инфекцией,
а — нейтрофилы с рецепторами для CR и FcR ; б — фагоцитирующие нейтрофилы.

Светлые столбики — до лечения, заштрихованные — после лечения

(M + in).

Рис. 9.16. Влияние гемосорбции на уровень циркулирующих иммунных
комплексов у больных сепсисом (М +  т ) .
По оси ординат — уровень циркулирующих иммунных комплексов (показа-
тели экстинкции на ФЭК). 1: 1  — д о гемосорбции; 2— 1-3-й день после гемо-
сорбции; 3— 5—7-й день; II — при благоприятном течении сепсиса и выздо-
ровлении; III — при тяжелом течении заболевания и летальном исходе: 1 —
при поступлении, 2 — максимум в процессе лечения, 3 — заключительный
анализ. Вертикальная линия — уровень ЦИК у здоровых доноров.

мышечно 1—2 раза в дозе 10—
20-Ю

3

 ME. Введение интерферона

заметно повышает содержание Т- и
Т

акт

-лимфоцитов, РОК

с т а ф

, число ней-

трофилов с CR и FcR и активных
нейтрофилов с CR (рис. 9.14, 9.15).
Для интерферонотерапии характерен
кратковременный, но очень быстро
наступающий клинико-иммунологи-

ческий эффект (см. табл. 9.6), что
говорит о перспективности ее исполь-
зования при острой гнойной инфек-
ции. На основании этих данных можно
считать показанным введение интер-
ферона при дефиците названных
факторов иммунной защиты.

Таким образом, имеются четкие

показания и противопоказания к
применению иммуномодуляторов и
критерии эффективности действия,
что оправдывает их широкое исполь-
зование в клинике.

9.2.6. ГЕМОСОРВЦИЯ
КАК МЕТОД ИММУНОКОРРЕКЦИИ

В последние годы гемосорбцию как

компонент детоксикации стали с успе-
хом применять при лечении больных
сепсисом [Торицын А. А. и др., 1982;

Баиров Г. А. и др., 1982], о чем под-

робно сказано в главе 12. В основном

показания к ее проведению при сепси-

се устанавливают на основании кли-

нических симптомов. Однако показа-

но, что при различных заболеваниях

гемосорбция способна понизить уро-

вень циркулирующих иммунных ком-

плексов [Чучалин А. Г. и др., 1984],

увеличить содержание Т-лимфоци-

тов.

При сепсисе она дает возможность

нормализовать соотношение иммуно-

регуляторных субпопуляций Т-клеток

(Т

ц

/Т

?

-лимфоцитов), ее действие уси-

ливается при одновременном введе-

нии лейковзвеси.

Наши исследования, проведенные

у 50 больных, свидетельствуют, что

гемосорбция является не только де-

токсицирующим лечебным мероприя-

тием, но и эффективным методом

иммунокоррекции. Уже в 1-е сутки

после гемосорбции у больных сеп-

сисом резко снижается уровень цир-

кулирующих иммунных комплексов

(рис. 9.16), повышение которого ха-

рактерно только при крайне тяжелом

течении сепсиса и выраженной ин-

токсикации. На 3—5-е сутки заметно

возрастает содержание активных

Т-лимфоцитов, В

м

 и лимфоцитов,

имеющих рецепторы для стафи-

лококка, нормализуется первоначаль-

но высокое соотношение Т

кр

/Т

акт

 лим-

фоцитов.

Такой эффект, сочетающийся с

клиническим улучшением состояния

больных, сохраняется не менее 7 —

10 сут.

Это позволяет считать, что нару-

шение содержания указанных иммун-

ных факторов, в первую очередь

повышение уровня циркулирующих

иммунных комплексов, можно считать

объективным показанием к гемо-

сорбции.

Мы постоянно акцентируем вни-

мание читателя именно на объектив-

ных показаниях и критериях эффек-

тивности различных методов иммуно-

терапии, ибо именно на основании

их можно в итоге составить схему

иммунокоррекции гнойной хирурги-

ческой инфекции.

9.2.7. СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ

Вопрос о целесообразности исполь-

зования кортикостероидов в лечении

сепсиса до настоящего времени нельзя

считать окончательно решенным; он

требует глубокого анализа и серьез-

ного дальнейшего изучения [Савель-

ев В. С. и др., 1976]. Общепринято

мнение, что кортикостероиды угне-

тают иммунитет. Известны случаи

развития тяжелых септических ослож-

нений при местном введении гидрокор-

тизона или сепсиса на фоне надпо-

чечниковой недостаточности при дли-

тельном применении стероидов.

По мнению большинства авторов,

стероидная терапия показана лишь при

лечении тяжелых форм сепсиса,

эндотоксического или септического

шока.

Данный вопрос в клинике гнойной

хирургии практически не изучен, фак-

тически не подтверждено общеприня-

тое мнение об угнетающем влиянии

стероидов на иммунную защиту орга-

низма у пациентов с тяжелой гной-

ной инфекцией. На наш взгляд, это

связано с несопоставимостью дей-

ствия стероидов in vivo и in vitro, a

также на здоровых и больных людей

[Белоцкий С. М. и др., 1983]. Если

суммировать данные литературы, то

можно сделать вывод, что даже дли-

тельное введение стероидов может

in vivo сочетаться с сохранностью

иммунного ответа [ten Berge R. et al.,

1982]. Определенные дозы предни-

залона способны стимулировать бак-

терицидную активность нейтрофилов

[Chandra R., Seth V., 1972] и хемотак-

сис [Wright D. et al., 1975], подавлять

функцию Т-супрессоров и ^-лимфо-

цитов, обладающих супрессорной

активностью, почти не влияя на со-

держание Т-хелперов [Gupta S., Go-

od R., 1977; Saxon A. et al., 1978;

Haynes B. et al., 1979; Grayson J. et

al., 1981].

Оценить однозначно вероятное

влияние стероидов на иммунитет у

больных с гнойной хирургической

инфекцией очень сложно. Изучая

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Рис. 9.17. Влияние кортикостероидов на Т- и В-лимфоциты у больных
сепсисом. Объяснения в тексте.
1 — больная Ш. Диагноз: флегмона правого бедра. Сепсис, септицемия; 2 —
больной Р. Диагноз: флегмона правого бедра. Сепсис, септицемия; 3 —больная Г.
Диагноз: посттравматическая гнойная рана и анаэробная неклостридиальная
флегмона бедра. Сепсис, септицемия.

состояние факторов защиты у боль-

ных сепсисом, мы не смогли в до-

статочной мере исследовать этот во-

прос, поскольку в большинстве слу-

чаев проводилась массивная инфу-

зионная терапия, включавшая нередко

и иммунные препараты. На таком

фоне крайне трудно выделить даже

в относительно «чистом» виде группу

для локального изучения действия

стероидов. Однако в ряде наблюдений

мы не отметили негативного влияния

на факторы иммунитета.

У больной Ш. и больного Р., показатели

которых представлены на рис. 9.17, стероид-

ная терапия была с успехом проведена при

резком повышении уровня содержания Т

к р

и Т

акт

-лимфоцитов. Больной Ш. по клиниче

ским данным стероидная терапия была пока-

зана в связи с развитием аллергической реак-

ции (подъем уровня субпопуляций Т-лимфо-

цитов мог быть причиной аллергии или, по

крайней мере, ее «свидетелем»). Во втором

наблюдении основным показанием к назначе-

нию преднизолона явилось резкое повышение

уровня Т -лимфоцитов, что может свиде-

тельствовать о депрессии иммунного ответа,

чему соответствовало тяжелое состояние боль-

ного. В обоих случаях содержание субпопуля-

ций Т лимфоцитов пришло к нормальным

цифрам, быстро наступил клинический эффект.

Аналогичный эффект достигнут и у боль-

ной Г., которой стероидная терапия прове-

дена в основном по клиническим показаниям

в связи с угрозой развития септического или