Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 77

сивной иммунотерапии не вызывает

сомнений, однако для ее оценки чаще

используют субъективные клиничес-

кие критерии (число койко-дней, нор-

мализация состояния, ускорение за-

живления раны и т. д.), которые во

многом зависят от исследователя. Бо-

лее реальна лабораторная оценка эф-

фекта пассивной иммунотерапии по

повышению уровня сывороточных

факторов защиты. Однако, как отме-

чено в главе 6, эти показатели (имму-

ноглобулины, а-антитоксин) так или

иначе повышаются по мере развития

или прогрессирования инфекционного

процесса. Для объективной оценки

этих критериев (как показаний к серо-

терапии) необходимы четкие клинико-

лабораторные сопоставления сравни-

мых групп больных от начала до исхо-

да заболевания, что практически не

описано в литературе. В итоге хирур-

ги нередко ошибочно оценивают ис-

тинную ценность как сывороточных,

так и иных иммунных препаратов.

Например, ранее во многих работах

отмечалось, что гипериммунную плаз-

му или гамма-глобулин надо приме-

нять в любой фазе течения инфекци-

онного процесса. Только недавно

Р. И. Муразьян и соавт. (1982),

Н. Р. Панченков и Р. И. Муразьян

(1982) одними из первых указали, что

иммунотерапия должна проводиться

направленно и дифференцированно,

что сывороточные препараты следует

применять только в остром периоде

заболевания, а в иных ситуациях не-

обходима коррекция Т-системы лим-

фоцитов левамизолом или активная

иммунизация в подостром периоде.

Таким образом, пассивная иммуно-

терапия должна проводиться при ус-

ловии адекватного хирургического ле-

чения гнойных очагов, с учетом

свойств раневой микрофлоры и коли-

чества ее в тканях раны, при наличии

определенных дефектов иммунной си-

стемы, которые еще предстоит уточ-

нить.

На основании общих закономерно-

стей развития иммунного ответа и

приведенных выше итогов клинико-

экспериментального исследования

влияния сывороточных препаратов на

Т- и В-системы лимфоцитов мы счи-

тали необходимым проведение пассив-

ной иммунотерапии больным с дефи-

цитом В-системы лимфоцитов и лим-

фоцитов, имеющих рецепторы для

микробного антигена, что косвенно

указывает на недостаточность специ-

фического иммунного ответа. При оп-

ределении клинических показателей

исходили из общепринятого положе-

ния, что антитоксическая терапия на-

иболее целесообразна, когда сильнее

всего выражено токсическое действие

микроба [Костюкова Н. Н., Езеп-

чук Ю. В., 1984; Lachman E. et al.,

1984]. В такой ситуации пассивная

иммунотерапия дает организму время

и возможность для мобилизации кле-

точных факторов иммунного ответа

[Выгодчиков Г. А., 1963].

Для пассивной иммунотерапии мы

использовали антистафилококковый

гамма-глобулин (АСГГ), гипериммун-

ную антистафилококковую (ГАСП)

или антисинегнойную плазму. В прин-

ципе обычным курсом лечения АСГГ

или ГАСП считают 4—5 доз препара-

та, мы же проводили терапию в зави-

симости от динамики клинических и

лабораторных показателей, поэтому

курс лечения варьировал от 1—2 до

10 доз.

Результаты лечения подтвердили

объективность избранных показаний к

иммунотерапии: процентное содержа-

ние В-клеток, В

м

-лимфоцитов и

РОК

с т а ф

 (см. главу 6) возрастало поч-

ти в 2 раза и в течение 7 —14 дней до-

стигало оптимального уровня. Сроки

достижения клинического и лабора-

торного эффекта были вдвое короче

по сравнению с таковыми у больных,

не получавших иммунных препаратов

(табл. 9.6). Подъем содержания субно-

пуляций Т-лимфоцитов был выражен

в меньшей степени в соответствии с

более высоким их исходным уровнем.

Эти выводы хорошо иллюстрирует

следующее наблюдение.

Больная С. лечилась в Институте хирургии

им. А. В. Вишневского с диагнозом: паикрео-
некроз, гнойные раны обеих поясничных об-
ластей после люмботомии по поводу забрю-

Сроки (сутки) достижения клинического и иммунологического эффекта
направленной иммунокоррекции у больных сепсисом (М + т)

Таблица 9.6

шинной флегмоны и сепсиса (септицемия).
Клинико-лабораторный эффект был достигнут
при направленном применении гипериммунной
антистафилококковой плазмы и АСГТ в соче-
тании со стероидной терапией (в связи с по-
вышением уровня Т

кр

-лимфоцитов (рис. 9.11).

Иная динамика клинико-иммуноло-

гических показателей отмечается при

эмпирическом введении сывороточных

препаратов без учета конкретных на-

рушений факторов защиты. Мы про-

анализировали 11 подобных наблюде-

ний (в период, когда еще не были

разработаны объективные показания

к иммунотерапии). В 10 случаях

ГАСП вводили в поздние сроки от на-

чала заболевания, после относитель-

ного стихания острого периода сепси-

са с характерной для него выражен-

ной интоксикацией. В это время не

было клинических показаний к пас-

сивной иммунотерапии. Она проводи-

лась лишь потому, что врачи стреми-

лись повысить «общую реактивность»

организма тяжелобольного. Оказалось,

что если сывороточные препараты

вводили при достаточно высоком

уровне В-лимфоцитов и РОК

стаф

, то

эффекта не наступало: содержание

субпопуляций Т- и В-лимфоцитов

длительно не повышалось, а макси-

мальных значений эти показатели

достигали гораздо позже, чем при на-

правленной иммунотерапии.

При иммунотерапии гипериммун-

ными сывороточными препаратами

осложнения выявлены у 4 из 31 боль-

ного: у 3 развилась кожная аллерги-

ческая реакция по типу крапивницы

(сыпь, кожный зуд, повышение темпе-

ратуры тела), у одного диагностиро-

ван отек Квинке после двукратного

введения ГАСП. В 3 случаях гипер-

иммунную плазму неоправданно вво-

дили в поздние сроки от начала забо-

левания при стихании острых явлений

сепсиса и относительно стабильном

состоянии больных. Лишь в одном на-

блюдении аллергическая реакция раз-

вилась после введения антистафило-

коккового гамма-глобулина в соответ-

ствии с разработанными клинико-ла-

бораторными показаниями.

На рис. 9.12 представлены показатели, вы-

явленные у 2 больных, у которых осложнения
возникли вследствие иммунотерапии. В первом
наблюдении после двукратного введения
гипериммунной антистафилококковой плазмы
у больного, страдавшего септикопиемией

(вследствие карбункула грудной стенки), раз-

вился отек Квинке. Иммунотерапия была на-
чата через 2 мес от начала заболевания при
очень высоком содержании В-клеток, В

м

-лим

фоцитов и РОК

(

.

Т

., что и было причиной воз-

никновения серьезного осложнения.

Лейкоциты

Т лимфоциты

Т.КТ

В-лимфоциты

В

м

Р О К

с т а ф

т

к р

/т

а к т

Срок нормализации состояния по
клиническим симптомам
Летальность, %

клеточные

препараты

(п—37)

11,9+5,2

П,3±1,7

9,9+1,3

12,9+4,6

13,6±1,6
io,i+i,;f
10,9+1,6

30,3+4,8

18,5

Иммунокоррекция

сывороточные

препараты

(л—31)

14,2+1,6
17,2+1,7
15,7 + 1,8

14+1,4
11 + 1,5

12,1 + 1,5
17,4+1,9

24+2,9

сочетанная

терапия

(п—34)

9,9+1,9

7,5+0,9

9,5 + 1,6

9,9+1

12,6+2,1

8,7 + 1,2

13,1 + 1,9

27,3+2,7

интерферон

(п=13)

4,25±0,85

3,6±0,7

—

—

6,7±2,9

6,7+2,9

—

19,8+3,2

Без иммуно-

коррекции

(п—26)

25,8+3,2
30,7 + 2,9
22,9±2,6
29,5+4,1
26,9+5,5
33,6+2,3
26,0+3,5

47,7 + 5,5

36,2

П р и м е ч а н и е . Для всех показателей р <С 0,05 при сравнении с груп

пой без иммунокоррекции.  Т

а к т

 — активные Т-лимфоциты; Т

к р

 — Т лимфо-

циты с рецепторами для эритроцитов кролика (предположительно Т-супрессо

ры); В

м

 — лимфоциты с рецепторами для эритроцитов мыши (проли-

ферирующие); РОК

(

»

ГЯ

ф — лимфоциты с рецепторами для стафилококков.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Р и с . 9.11.  В л и я н и е  с ы в о р о т о ч н ы х  г и п е р и м м у н н ы х  п р е п а р а т о в на Т- и В-
л и м ф о ц и т ы у  б о л ь н ы х сепсисом (клиническое наблюдение, объяснение
в  т е к с т е ) .
По оси абсцисс: ХО — хирургическая обработка флегмоны; ГАСП — введе-
ние гипериммунной антистафилококковой плазмы; АГГ — введение антиста
филококкового гамма-глобулина (число стрелок соответствует числу доз
препарата).

Р и с . 9.12.  О с л о ж н е н и я после  и м м у н о т е р а п и и  Г А С П . Объяснение
в  т е к с т е .

1  — б о л ь н о й Д. Диагноз: карбункул грудной стенки, сепсис, септикопиемия,

развитие отека Квинке после введения ГАСП. 2 — больная О. Диагноз:

двусторонний гнойный панмастит, сепсис, септицемия, аллергическая реакция

на повторное введение ГАСП.

Во втором наблюдении при септицемии,

развившейся вследствие двустороннего панма-

стита, в течение 3 нед от начала заболевания

больной 7 раз переливали гипериммунную ан-

тистафилококковую плазму. На этом фоне со-

стояние больной, первоначально бывшее очень

тяжелым в связи с выраженной интоксика-

цией, значительно улучшилось, показатели им-

мунитета находились на достаточно высоком

уровне. Через 2 нед после окончания курса

пассивной иммунотерапии для подготовки к

наложению вторичных швов вновь была пере-

лита 1 доза ГАСП, после чего развилась вы-

раженная аллергическая реакция по типу

крапивницы.

Таким образом, неоправданное вве-

дение гипериммунных сывороточных

препаратов не только бесполезно, но

и может привести к угнетению факто-

ров защиты. Этот факт имеет и до-

статочное теоретическое обоснование.

После радикальной операции уровень

иммуноглобулинов, за продукцию ко-

торых ответственны В-лимфоциты,

повышается даже без иммунотера-

пии [Курбангалеев С. М. и др., 1977;

Robbins A. et al., 1980; Wheat L. et

al., 1981] и снижается только непо-

средственно перед летальным исходом

[Зарубина Е. К. и др., 1980]. Превы-

шение нормального уровня иммуно-

глобулинов, к чему приводит пассив-

ная иммунотерапия, может привести

к их конкуренции в процессе опсони-

зации или к антикомплементарному

действию [Стригин В. А., Терно-

вой А. П., 1979]. Как говорилось выше,

введение сывороточных препаратов

может быть противопоказано при дис-

функции фагоцитов и высоком уровне

циркулирующих иммунных комплек-

сов.

Ранее при ретроспективном анализе

итогов пассивной иммунотерапии у

32 больных сепсисом нами установле-

но, что до внедрения в практику объ-

ективных клинико-лабораторных кри-

териев летальность больных, получав-

ших сывороточные препараты, была

такой же, как и без иммунотерапии

11

12

(более 30%). По данным настоящего

исследования, при целенаправленной
иммунотерапии ГАСП И АСГГ умер-

ли 3 из 21 (9%) больного. Оценка

характера нарушений иммунитета и
итогов лечения позволяет сделать вы-
вод, что в принципе введение гипер-
иммунных сывороточных препаратов
показано не более чем 30—40% боль-
ных с острым хирургическим сепси-
сом, у которых они могут дать мак-
симальный эффект.

Таким образом, пассивная иммуно-

терапия показана в начальной ста-
дии развития острого сепсиса, когда
наиболее выражена интоксикация, при
дефиците В-лимфоцитов, лимфоцитов,
образующих розетки с микробами, и,
вероятно, иммуноглобулинов М и G.

Введение сывороточных препаратов
противопоказано при высоком уровне

этих субпопуляций лимфоцитов, дли-
тельном течении сепсиса и в тех слу-
чаях, когда течение инфекционного
процесса становится подострым.

9.2.3. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
КЛЕТОЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ

Сообщений об этом виде иммуноте-

рапии немного. Чаще она применяет-
ся при заболеваниях крови с дефици-
том гранулоцитов. Введение взвеси
лейкоцитов распространено при забо-
леваниях крови у взрослых или гра-
нулематозной болезни у детей, если
развивается инфекция или сепсис.

При сепсисе доза вводимых нейтро-

филов составляет около 10

1 0

 на 1 м

2

поверхности тела, курс лечения вклю-
чает до 12 доз препарата [Brzica S.
et al., 1977; Pedersen F. et al., 1979;
Snell D. et al., 1979; Mannoni P. et
al., 1979].

Переливание лейковзвеси в корот-

кие сроки снижает температуру тела
у больных сепсисом, развившимся на
фоне заболеваний крови [Lowen-
thal R. et al., 1975; Yomtovian R. et al.,

1981]. Чем выше доза перелитых лей-

коцитов, тем быстрее наступает эф-
фект. Переливание взвеси лейкоцитов
больным с лейкозом снижает леталь-

ность от септицемии [Graw R. et al.,

1972], что подтверждено эксперимен-

тами [Markley R., Smallman E., 1969].
В опытах показано также, что раннее
введение гранулоцитов (внутривенно
или местно) при синегнойной инфек-
ции не только снижает летальность,
но и предупреждает бактериемию

[Harvath L. et al., 1975], предохраня-

ет животных от развития абсцессов,
вызванных неклостридиальными ана-
эробами [Onderdonk A. et al., 1982],
золотистым стафилококком в сочета-
нии с инородным телом [Zimmerli W.
et al., 1984].

Стимулирующее влияние на иммун-

ную систему оказывают медиаторы
клеточного иммунитета. По данным
экспериментов, лимфоциты усиливают
хемотаксис и фагоцитарную актив-
ность фагоцитов [Gross A. et al., 1985].

Монокин (фактор  P I F — proteolysis in-

ducing factor), продуцируемый интер-
лейкином 1, стимулирует синтез бел-
ков, необходимых для выздоровления
от сепсиса [Clowes G. и др., 1985].
Подкожное введение «фактора пере-
носа» (гомогенат лейкоцитов, эквива-
лентный 2 • 10

8

 клеток) резко снижает

остроту и частоту рецидивов отита
у детей на фоне выраженного подъема
уровня Т- и Т

акт

-лимфоцитов [Kamin-

kova J., Lange С, 1984].

Данные о лабораторной оценке им-

мунотерапии клеточными препарата-
ми весьма немногочисленны. После
прямого переливания крови иммун-
ных доноров (или лимфоцитов) нара-

стают титры а-антитоксина, лизоци-
ма, комплемента, индекс опсониза-
ции, интенсивность фагоцитоза, уро-
вень иммуноглобулинов, стимулиру-
ется пролиферация лимфоцитов [Го-

лосова Т. В. и др., 1972; Долецкий С. Я.
и др., 1976]. Под влиянием избыточ-
ного количества антигена может нару-
шаться процесс представления антиге-
на и активация лимфоцитов, поэтому
введение интактных макрофагов (мо-
ноцитов) может устранить этот де-
фект и усилить интенсивность фаго-
цитарной реакции, что оправдывает
введение нейтрофилов даже при их

сохранном уровне в периферической