Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 78

крови [Cline M. et al., 1978; Leonard E.,

Skell A., 1981].

Таким образом, несмотря на потен-

циальную эффективность при лече-

нии гнойной инфекции, показания к

применению клеточных препаратов

крови в достаточной мере не разрабо-

таны. Исходя из несомненного факта

нарушения клеточных факторов им-

мунитета при гнойной инфекции, их

рекомендуют использовать при сепси-

се для коррекции этих нарушений

[Лыткин М. И. и др., 1980; Лопу-

хин Ю. М. и др., 1981; Schumacher К.,

1979]. Основанием для этого служат:

эффект сочетанного применения лей-

ковзвеси и гипериммунной плазмы

при лечении гнойного медиастинита,

коррелирующий с повышением уровня

Т- и В-лимфоцитов, IgM и IgG [Аба-

кумов М. М. и др., 1984], нормали-

зация иммунорегуляторной функции

Т-лимфоцитов и хорошие результаты

лечения сепсиса у детей при соче-

танном применении лейковзвеси и

гемосорбции [Исаков Ю. Ф. и др.,

1984].

На основании изложенных данных

можно считать целесообразным введе-

ние нейтрофилов большинству боль-

ных с прогрессирующей генерализо-

ванной инфекцией и дефицитом Т-лим-

фоцитов. При этом надо учитывать,

что гиперстимуляция лимфоцитов, воз-

можная при введении лейковзвеси,

способна привести к резкому подав-

лению иммунитета за счет активации

супрессоров или к развитию аутоим-

мунитета [Cantor H. et al., 1980].

Другими словами, при данном виде

иммунотерапии необходим строгий

контроль состояния клеточных факто-

ров иммунного ответа, что является

еще одним важнейшим принципом

проведения иммунокоррекции сепсиса.

Переливание лейкоцитной массы

производят из расчета 3—5 мл/кг.

Достаточной является доза 350—400

мл лейковзвеси здорового донора [Бе-

лоцкий С. М., Карлов В. А., 1982; Иса-

ков Ю. Ф. и др., 1984]. Введение та-

ких доз препарата позволяет повысить

уровень нейтрофилов и лимфоцитов в

периферической крови до нормаль-

ного (10

3

 в 1 мкл). Однако нередко

сепсис протекает на фоне повышен-

ного содержания нейтрофилов. Смысл

иммунотерапии клеточными препара-

тами состоит в: 1) достижении опти-

мального соотношения микроб/фаго-

цит в ране или гнойных очагах, осо-

бенно при высокой степени их бакте-

риальной обсемененности; 2) стимуля-

ции системы фагоцитов лимфоцита-

ми; 3) коррекции соотношений субпо-

пуляций лимфоцитов.

Количество переливаний лейковзве-

си зависит от достижения оптималь-

ного уровня содержания субпопуля-

ций Т-лимфоцитов. В принципе курс

лечения обычно включает 3—4 дозы

по 350—400 мл, но нередко 1—2 вве-

дений препарата бывает достаточно

для достижения иммунологического

эффекта.

По нашим данным, при иммунотера-

пии клеточными препаратами по

строгим показаниям в большинстве

случаев (в 26 из 28) уровень субпо-

пуляций Т-лимфоцитов (Т

акт

 и Т

кр

) в

очень короткие сроки повышается

вдвое по сравнению с исходным уров-

нем. Нормализуется их соотношение,

процентное содержание В-клеток и

РОК

стаф

 повышается в меньшей сте-

пени (см. табл. 9. 6). Наиболее харак-

терна динамика соотношения Т

кр

/

Т

ак

т

:

 У больных с исходно низким

уровнем отмечается быстрое его по-

вышение и, напротив, при начальных

высоких значениях содержание нор-

мализуется. Введение взвеси лейкоци-

тов стимулирует систему фагоцитов,

повышая число активных нейтрофи-

лов с рецепторами для IgG и комп-

лемента. Одновременно значительно

улучшается (клинически) состояние

больных. Такой эффект характерен

для любой стадии течения сепсиса.

При эмпирическом применении кле-

точных препаратов клинико-лабора-

торного эффекта не отмечено.

Непосредственных осложнений при

лечении клеточными препаратами мы

не наблюдали. Однако у 2 больных

курс лечения взвесью лейкоцитов про-

водился на фоне высокого содержания

субпопуляций Т-лимфоцитов, особен-

но Т

кр

, и очень высоком соотношении

Т

кр

/Т

аК1

. В итоге была диагностиро-

вана выраженная депрессия всех фак-

торов защиты, на фоне которой на-
ступил летальный исход. Можно пред-

положить, что чрезмерная стимуля-
ция Т-лимфоцитов была «предвестни-

ком» или по крайней мере «свидете-
лем» клинических осложнений.

После иммунокоррекции взвесью

лейкоцитов клинико-лабораторный
эффект констатирован у 27 из 37
больных, в том числе у 4 с множест-
венными (до 26) метастатическими
гнойниками. Умерло 10 (27%) боль-

ных, у которых сепсис протекал край-
не тяжело. У 7 из них срок пребыва-
ния в клинике был очень коротким

(менее 2 нед), что затрудняет объек-

тивную оценку итогов лечения.

Следовательно, введение клеточных

препаратов крови показано при дефи-
ците субпопуляций Т-лимфоцитов или
нарушении их соотношения на любой
стадии развития генерализованной
инфекции. Применение их нецелесооб-
разно, если содержание субпопуля-
ций Т-лимфоцитов превышает уро-
вень, оптимальный для больных сеп-
сисом.

Как видно из представленных дан-

ных,  с о ч е т а н н а я  и м м у н о т е -
р а п и я клеточными и сывороточны-
ми препаратами целесообразна при
комбинированном дефиците субпопу-
ляций Т- и В-лимфоцитов. Столь вы-
раженная комбинированная недоста-
точность факторов защиты наиболее
часто отмечается при прогрессирова-
нии сепсиса, угрозе или свершившем-
ся факте септического шока.

Сочетанная иммунотерапия очень

быстро приводит к максимальному
подъему уровня факторов иммуните-
та, нормализации соотношения субпо-
пуляций Т

к р

/Т

а к т

 (до 30%) при его

высоком (61,8±5,7%) или низком

(11,7  ± 3 , 3 % ) значении, повышению

числа активных нейтрофилов с рецеп-
торами для IgM и IgG. Несмотря на
крайнюю тяжесть состояния больных,

летальность при сочетанной иммуно-

терапии составила 16,6% (4 из 24
больных).

Больная Б. поступила в Институт хирургии

им. А. В. Вишневского с диагнозом: гангре-

нозный панмастит справа. Сепсис (септикопие-

мия), септическая пневмония и плеврит. Сеп-

тический шок.

Больна в течение 40 дней. До поступления

дважды оперирована по месту жительства.

Нами произведена радикальная хирургиче-

ская обработка панмастита (по тину подкож-

ной мастэктомии). После операции состояние

больной несколько улучшилось, однако через

3 сут развился септический шок, септическая

пневмония с характерными нарушениями гемо-

динамики и выраженной сердечно-легочной не-

достаточностью. На этом фоне возникла рез-

кая депрессия Т-системы иммунитета и лимфо-

цитов, образующих розетки с синегнойной па-

лочкой (выделялась из раны в количестве

10

6

 на 1 г ткани).

Сочетанное введение взвеси лейкоцитов здо-

рового донора с гипериммунной антистафило-

кокковой и антисинегнойной плазмой привело

к быстрой и стойкой стимуляции факторов

иммунитета (рис. 9.13) и последующему вы-

здоровлению.

В табл. 9.6 суммированы показате-

ли, характеризующие клинический и

иммунологический эффект иммуноте-
рапии и методы, наиболее часто при-
меняемые нами при лечении больных
сепсисом. Из таблицы видно, что про-
веденная по конкретным клинико-им-
мунологическим показаниям иммуно-
терапия дает выраженный эффект,
приводит в короткие сроки к улучше-
нию состояния больных и повыше-
нию до оптимального уровня процент-
ного содержания активных субпопу-
ляций Т- и В-лимфоцитов. Целена-

правленная иммунокоррекция позво-

лила снизить летальность вдвое — с
36,2% (больные без иммунотерапии)
до 18,5%.

Мы связываем такой эффект со

строгим анализом показаний к введе-
нию определенных иммунных препа-
ратов и динамическим контролем дей-
ственности лечения.

9.2.4. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

Активная иммунизация давно во-

шла в практику хирургов; наиболее
широко применяют стафилококковый

анатоксин (нативный и сорбирован-
ный) и ассоциированные препараты

(поливакцины). Стафилококковый

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 9.13. Влияние сочетанной
иммунокоррекции клеточными и
сывороточными препаратами на
Т- и В-лимфоциты. Объяснение
в тексте.
Больная Б. Диагноз: сепсис, септико-

пиемия, септический шок. ГАСинП —

гипериммунная антисинегнойная пла-

зма; РОК

С И Н 11ал

 — лимфоциты, обра-

зующие розетки с синегнойной па-

лочкой; ЛВЗД — лейковзвесь здо-

рового донора.

анатоксин используют в различных

схемах и дозах, сроки которых варьи-

руют в зависимости от необходимо-

сти достижения клинического эффек-

та [Проскуров В. А., 1974; Струч-

ков В. И. и др., 1978, и др.].

Истинная оценка эффективности

активной иммунизации в лечении

гнойной инфекции затруднена, ибо в

большинстве работ проводится исклю-.

чительно на основании клинических

данных, не подкрепленных объектив-

ными тестами. Если суммировать ре-

зультаты многочисленных публика-

ций, то можно сделать следующие вы-

воды. Вероятнее всего, активная им-

мунизация дает профилактический

эффект: установлено достоверное сни-

жение числа послеоперационных

гнойных осложнений при иммуниза-

ции стафилококковым анатоксином

перед «чистыми» и «условно-чисты-

ми» операциями [Акатов А. К., 1977;

Ташпулатов Р. Ю., 1977; Голосо-

ва Т. В. и др., 1980]. Это можно свя-

зать с тем, что препарат стимулирует

выработку IgM, достигающую макси-

мума на 3-й неделе [Голосова Т. В.

и др., 1980], повышает титры а-анти-

токсина, стафилолизинов и агглюти-

нинов [Беляков В. Д. и др., 1976;

Кротова Т. А. и др., 1979], при соче-

танном введении с поливалентной

корпускулярной убитой синегнойной

вакциной (больным раком пищевода)

стимулирует бактерицидность сыво-

ротки и активность фагоцитов, повы-

шает уровень иммуноглобулинов

[Кочеткова В. А. и др., 1982].

Однако массовая иммунизация бе-

ременных стафилококковым анатокси-

ном была безуспешной. Ю. Б. Мар-

тов (1978) и Н. П. Батян и соавт.

(1980) не обнаружили разницы в за-

болеваемости иммунизированных и

неиммунизированных женщин. Особо

спорным является вопрос об эффек-

тивности стафилококкового анатокси-

на при гнойных хирургических забо-

леваниях. Как мы сообщали в пер-

вом издании настоящей монографии,

при ретроспективном анализе итогов

иммунизации сопоставимых групп

больных с местной гнойной инфек-

цией (по 185 человек) не выявлено

действенности стафилококкового ана-

токсина ни в лечебном, ни в профи-

лактическом отношении.

Выраженный лабораторный эффект

получен при иммунизации стафило-

кокковым анатоксином ожоговых

больных. Например, титр а-антиток-

сина сохраняется на высоком уровне

в течение 6 мес, что сопровождается

клиническим эффектом [Колкер И. И.,

1975; Муразян Р. И. и др., 1982].

Многими авторами получены хоро-

шие результаты при использовании

поливалентной синегнойной вакцины

(ПСВ) [Герасимова Л. И. и др., 1980;

Alexander J., Fisher M., 1974; Jones R.

et al., 1979]. Высокая протективная

активность корпускулярной ПСВ или

плазмы, полученной после иммуниза-

ции ею, доказана в эксперименте

[Веткова Л. Г. и др., 1986; Хороб-

рых В. В. и др., 1986] и клинике
при лечении синегнойного сепсиса,
гнойного медиастинита, острой де-
структивной пневмонии [Титова Т. И.
и др., 1985]. Сходный эффект отме-
чен при экспериментальном изучении
действия пиоиммуногена II [Гриши-
на И. А. и др., 1986], эксперименталь-
ном и клиническом применении про-
тейной вакцины [Крейнин А. С, 1985;
Чиссов В. И., Кочеткова В. А., 1985].

Разноречивость 'данных связана, ве-

роятно, с тем, что в клинической
практике не учитывают возможные
негативные последствия этого метода
иммунотерапии. Например, установ-
лено, что активная иммунизация мо-
жет оказывать угнетающее влияние
на систему лимфоцитов, подавляя

В-лимфоциты и стимулируя Т-супрес-
соры [Белоцкий С. М., Савченко Т. В.,

1981; Plassara M. et al., 1978]. Вак-

цинация антигенами синегнойной па-
лочки имеет лишь профилактическое
значение [Pennington J. et al., 1981]
и не влияет на местный иммунитет

[Larsson P. et al., 1978]. Иммуниза-

ция отдельными антигенами убикви-
тарных микробов может привести к
выработке клеток-супрессоров [Mat-
tingly J. et al., 1982] и оказывать ин-
гибирующее действие на иммунный
ответ [Streck H. et al., 1982; Riet-
schel E. et al., 1982].

Изложенное позволяет прийти к за-

ключению, что активная иммунизация
стафилококковым анатоксином может
быть эффективна в плане профилак-
тики послеоперационных осложне-
ний, а применение поливалентной
синегнойной вакцины — при лечении
обожженных или больных с тяжелой
гнойной инфекцией, вызванной сине-
гнойной палочкой. Однако четких кли-
нико-лабораторных показаний к их
использованию не разработано.

Целесообразность применения ста-

филококкового анатоксина при гной-
ных ранах и гнойных хирургических
заболеваниях вызывает серьезные со-

мнения. Б. Д. Комаров и соавт. (1983)
указывают, что необходимость быст-

рого и массированного воздействия
на тяжелую гнойную инфекцию за-
ставила отказаться от активной имму-
низации.

9.2.5. ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ

В последние годы в клиническую

практику вошли новые препараты —
иммуномодуляторы: левамизол (де-
карис), препараты тимуса и интерфе-
рон, регулирующие клеточные фак-
торы иммунного ответа. Отличитель-
ной их особенностью являются чет-
кие клинико-лабораторные показа-
ния к применению в отличие от боль-
шинства других иммунных препа-
ратов.

Л е в а м и з о л обычно назначают в

дозе 2,5 мк/кг в сутки, 3 раза в неде-
лю с перерывом в 3—4 дня; на курс
до 7,5 г. При первичном иммуноде-
фиците требуется более длительное
лечение [de Сгее J. et al., 1978; Рара-

georgiou P. et. al., 1982; Seki H. et. al.,

1982]. Показаниями к назначению

левамизола являются рецидивирую-
щие простудные и гнойные заболе-
вания [Белоцкий С. М. и др., 1979;
Черинина Л. М. и др., 1982], гнойные

хирургические заболевания и по-

дострое течение сепсиса [Мура-

зян Р. И. и др., 1982; Юхтин В. И. и

др., 1983], сопровождающиеся дефи-

цитом Т-лимфоцитов и[или] нейтро-
филов [Зайцева С. Ю. и др., 1981;

Luzi A., 1981].

По данным А. П. Жегулевцевой и

соавт. (1985), левамизол наиболее
эффективен при средней тяжести те-
чения гнойной хирургической инфек-
ции (перитонита). При тяжелом те-
чении применение его нецелесообраз-
но. Сходный эффект дает новый
иммуномодулятор диуцифон.

Левамизол обладает регулирующим

действием на Т-лимфоциты: при

низком уровне он стимулирует их
активацию, при высоком — угнетает,
корригируя соотношение хелперов и
супрессоров, стимулирует метаболизм
и бактерицидность фагоцитов [Несте-
рова И. В., Тараканова В. А., 1982;