Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 76

Обратная картина наблюдается в

том случае, если не удается одномо-

ментно удалить из раны все погибшие

ткани. В ближайшие дни после опера-

ции происходит угнетение большинст-

ва показателей, характеризующих ак-

тивность системы фагоцитов, снижа-

ется содержание субпопуляций Т-лим-

фоцитов (Т

акт

 и Т

кр

) и резко наруша-

ется их соотношение (см. рис. 9.6).

При нагноении раны (после наложе-

ния швов) к этим нарушениям присо-

единяются угнетение В-системы им-

мунитета и постепенное снижение со-

отношения Т

к р

/Т

а к т

 лимфоцитов до

14% (см. рис. 9.7), что свидетельству-

ет о дефиците Т-системы и выражен-

ной недостаточности факторов иммун-

ной защиты. Эти изменения коррели-

руют и с данными количественной

бактериологии: снижение числа микро-

бов в ране менее критического уровня

сочетается с выраженной стимуляцией

субпопуляций Т-лимфоцитов.

При оценке итогов лечения боль-

ных сепсисом мы установили, что

иммунотерапия была успешной только

после радикальной хирургической об-

работки (первичной или вторичной)

гнойных очагов. Если оперативное ле-

чение было нерадикальным, то, не-

смотря на иммунотерапию, сохранял-

ся стойкий дефицит факторов иммун-

ной защиты [Карлов В. А., Белоц-

кий С. М., 1986].

Иными словами, активное хирурги-

ческое лечение, приводящее к сниже-

нию микробной обсемененности ран,

создает условия для стимуляции фак-

торов иммунной защиты организма.

Отсюда следует один из основных

принципов: без адекватного хирурги-

ческого лечения, направленного на

возможно более радикальную ликвида-

цию гнойного очага, никакая иммуно-

терапия не может быть успешной.

В главе 6 (см. табл. 6.3) показано,

что у больных, выздоровевших от сеп-

сиса, содержание клеточных факторов

иммунитета достигает максимального

уровня, который значительно превы-

шает таковой у больных с локальной

гнойной инфекцией или с тяжелым те-

чением заболевания и летальным ис-

ходом (рис. 9.8). Он был признан

«оптимальным» или необходимым для

выздоровления от сепсиса. Следова-

тельно, иммунотерапия генерализо-

ванной инфекции должна быть на-

правлена на достижение оптимального

содержания факторов иммунного от-

вета, необходимого для адекватной за-

щиты организма при развитии сепси-

са. Этот показатель может служить и

критерием эффективности лечения.

Как уже говорилось, при гнойной

хирургической инфекции не отмечает-

ся тотального угнетения всех факто-

ров защиты, а диагностируется дефи-

цит конкретных звеньев иммунного

ответа, выраженный в различной сте-

пени. Иммунотерапия должна прово-

диться на основании определенных

клинико-лабораторных тестов и быть

направлена на  к о р р е к ц и ю или

в о с п о л н е н и е дефицита конкрет-

ного звена иммунной защиты организ-

ма. Следовательно, от вида нарушений

зависит тактика иммунотерапии, на

что указывают и данные литературы

[Лопухин Ю. М. и др., 1981; Муразь-

ян Р. И. и др., 1982; Панченков Н. Р.,

Муразьян Р. И., 1982; Петров Р. В.,

1982; Векслер X. М. и др., 1984; Schu-

macher К., 1979]. Это является важ-

нейшим принципом иммунокоррекции

гнойной хирургической инфекции.

Исходя из этого принципа, можно

считать целесообразным применение

препаратов, обладающих преимущест-

венным влиянием на определенные

звенья иммунного ответа, например

клеточных препаратов крови или им-

муномодуляторов при дефиците Т-си-

стемы иммунитета либо сывороточных

препаратов при недостатке В-системы

или гуморальных факторов защиты.

Для проверки этого положения мы

изучали влияние различных препара-

тов на показатели Т- и В-систем им-

мунитета у больных с локальными

гнойными процессами. При этом исхо-

дили из обязательного условия выпол-

нения радикальной хирургической об-

работки гнойного очага и дальнейшего

лечения по принятой в Институте ме-

тодике активного хирургического ле-

чения.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Рис. 9.8. Максимальные уровни содержания субпопуляций Т- и В-лимфо-

цитов в процессе лечения у больных гнойной хирургической инфекцией

(М + ш). Светлые столбики — локальные гнойные процессы, заштрихо-

ванные — благоприятное течение сепсиса, темные — крайне тяжелое
течение сепсиса.

Рис. 9.9 Влияние пассивной иммунизации антистафилококковым гамма-
глобулином на показатели Т- и В-систем иммунитета у больных с местной
гнойной инфекцией. Светлые столбики — до лечения, заштрихованные —
максимальный подъем показателей в процессе лечения, темные — после

лечения.

Рис. 9.10. Влияние переливаний лейкоцитной массы на субпопуляции Т-
и В-лимфоцитов у больных сепсисом (светлые столбики — до лечения,
заштрихованные — максимальный подъем показателей после лечения)

(М +  т ) .

Установлено, что сывороточные пре-

параты — антистафилококковый гам-

ма-глобулин и гипериммунная анти-

стафилококковая плазма на протяже-

нии длительного периода (до 2 нед)

воздействуют преимущественно на В-

и В

м

-лимфоциты и лимфоциты с ре-

цепторами для стафилококка (рис.

9.9). Переливание лейкоцитной массы

здоровых доноров или сочетание ее с

гипериммунной плазмой в наибольшей

степени стимулируют Т

акт

-лимфоциты

(рис. 9,10), ведут к нормализации соот-

ношения Т

к р

/Т

а к т

 лимфоцитов. Избира-

тельность действия сывороточных и

клеточных препаратов выявлена в эк-

сперименте [Снастина Т. И., Белоц-

кий С. М., 1985]. Переливание больным

свежецитратной крови или иммуниза-

ция стафилококковым анатоксином

8

9

10

какого-либо выраженного действия
на иммунный ответ не оказывает.

Несмотря на отчетливый лаборатор-

ный эффект отдельных иммунных
препаратов, на клиническое течение
раневого процесса они существенно не
влияют и не приводят к сокращению
сроков лечения больных. По экспери-
ментальным данным большинство им-
мунотерапевтических процедур не от-
ражается на интенсивности размноже-
ния микробов в первичном очаге [Ака-
тов А. К., Прохоров В. Я., 1968; Ri-
gdon R. Н., 1937; Adlam С. et al., 1976;
Ausobsky J. R. et al., 1982]. Таким об-
разом, роль иммунотерапии заключа-
ется в ограничении распространения

инфекции (т. е. прежде всего в дейст-
вии на бактериемию).

Это позволило нам сделать вывод о

том, что больным с местной гнойной

инфекцией иммунотерапия не показа-
на, ибо активное хирургическое лече-
ние с ранним закрытием раны приво-

дит к излечению и коррекции иммуно-
логических показателей в течение

2—3 нед. Точно также этой категории

больных не показано требующее зна-
чительной затраты сил и средств им-
мунологическое обследование, если
нет клинических признаков перехода
местного процесса в генерализован-

ную форму инфекции.

Рассмотрим итоги использования

различных препаратов направленного
действия в лечении гнойной инфекции.

9.2.2. ПАССИВНАЯ
ИММУНОТЕРАПИЯ
СЫВОРОТОЧНЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ

Пассивная иммунотерапия сыворо-

точными препаратами наиболее рас-
пространена при лечении гнойных хи-

рургических заболеваний. В клинике
применяют препараты нормальных
иммуноглобулинов, антистафилокок-

ковый гамма-глобулин и гипериммун-
ную противомик^обную плазму.

Препараты нормальных иммуногло-

булинов используют как для лечения
инфекции, так и при первичной имму-

нологической недостаточности, вводя

их внутримышечно (1—3 мл/кг) или
внутривенно с интервалом в 2—3 дня

[Tympner К., Neuhaus F., 1979; Mie

tens С, 1981]. Гамма-венин, приготов-

ленный из пула сывороток 350 ин-

тактных доноров, вводят внутривенно
в дозе 5—15 г в течение 2—6 дней.

При местной или генерализованной

инфекции антистафилококковый гам-
ма-глобулин вводят внутримышечно
по 3—5 мл (70—500 АЕ на дозу ежед-
невно или через день; на курс лечения

до 10 переливаний) [Проскуров В. А.,

1974; Беляков В. Д. и др., 1976].

Гипериммунную антистафилокок-

ковую плазму, впервые разработан-
ную и внедренную в практику сотруд-
никами ЦОЛИПК, вводят внутривен-
но в дозе 4—8 мл/кг (30—60 АЕ/кг,

до 1600 АЕ на дозу) ежедневно или

через день до 10 раз [Малиновс-

кий Н. Н. и др.', 1969; Папко Г. Ф„

1976, и др.]. Разработаны и с эффек-

том используются в клинике также

антиэшерихиозная и антисинегнойная
плазмы [Беляк И. Ф. и др., 1977; Неж-

лукто А. Я., Крохина М. А., 1982].
Е. Lachman и соавт. (1984) добились

значительного снижения летальности

(с 47,4 до 7,1%) от септического шока

при использовании антилииополиса-
харидной плазмы (к грамотрицатель-
ным микробам — кишечной и сине-
гнойной палочкам, протею). Чаще сы-
вороточные препараты применяют с
лечебной целью, но они могут быть
эффективны и при профилактическом
введении.

Ряд авторов указывают на перспек-

тивность препаратов нормальных им-
муноглобулинов. Отмечен их профи-
лактический эффект при тяжелой
травме (препарат «Sandoglobulin»)

[Glinz W. et al., 1985] и лечебный

при введении новорожденным с тяже-
лой бактериальной инфекцией [ de

Muralt G., Sidiropoulos D., 1983]. Осо-

бенно эффективны препараты, обога-

щенные IgM, что доказано в экспери-

менте и клинике [Киселева И. А. и др.,

1986, и др.].

В клинике большинство авторов

оценивают эффективность сывороточ-
ных препаратов по снижению леталь-

ности [Папко Г. Ф., 1976; Feller I. et

al., 1973; Braude A. et al., 1978], со-

кращению сроков лечения [Удод В. М.,
Сторожук В. Т., 1982], снижению тем-
пературы тела и улучшению общего
состояния [Abrard E. et al., 1980].

Из лабораторных показателей чаще

всего отмечают нарастание титра
а-антитоксина [Малиновский Н. Н. и

др., 1969; Котова О. И. и др., 1977;

Перфильев Д. Ф., 1985] и содержания
иммуноглобулинов [Никифоров В. Н.
и др., 1977; Абакумов М. М. и др.,

1984]. Этот эффект сохраняется 1—
1 * /г нед и проявляется после нараста-

ния уровня общих популяций Т- и В-
лимфоцитов [Новокрещенов Л. Б. и
др., 1981]. В процессе серотерапии в
2—3 раза повышаются уровни ком-
племента, лизоцима, показатели ак-
тивности фагоцитов [Левина М. Н. и
др., 1976; Панова Ю. М. и др., 1976],
значительно возрастает активность
нейтрофилов [Jones С. et al., 1973].

Однако результаты клинико-лабора-

торных исследований не всегда иден-
тичны. Нормальные иммуноглобулины
могут не изменять содержание
IgG [Glinz W. et al., 1985] или повы-
шать его [de Muralt G. et al., 1983].
Г. Ф. Папко и соавт. (1983), используя
при лечении сепсиса гипериммунную
антистафилококковую плазму, не выя-
вили повышения титра а-антитоксина
и уровня иммуноглобулинов. При бла-
гоприятном исходе заболевания фаго-
цитоз усиливался, но не изменялся
при крайне тяжелом течении. Клини-

ческий эффект проявлялся в ранних
стадиях септицемии и был менее вы-
ражен при септикопиемии.

Экспериментально-лабораторная оцен-

ка эффективности сывороточных пре-
паратов также позволяет сделать
неоднозначные выводы. Считают, на-
пример, что нормальные сыворотки
малоэффективны [Ах W. et al., 1981],
но способны стимулировать фагоцитоз
за счет роста уровня комплемента

[Repine J. et al., 1977; Leigh P. et al.,
1981], усиливать выработку фагоци-

тами бактерицидных веществ [Tenov-
uo J. et. al., 1982] и действие антибиоти-
ков [Tomioka H. et al., 1980]. Неэффек-

тивность сывороточных препаратов, в
частности гамма-венина, может быть
обусловлена увеличением в них доли

IgG и снижением содержания IgM и
IgA [Стригин В. А., Терновой А. П.,

1979], так как IgG могут прекратить

синтез естественных IgM, антиген-свя-
зывающая, агглютинирующая и акти-
вирующая комплемент способность ко-
торых во много раз выше, чем у IgG

[ Taussig M., 1976; Diecher H., 1979].

Отсутствие эффекта может быть

связано с неадекватным хирургичес-
ким вмешательством, так как некроти-
ческие ткани в очаге инфекции связы-
вают сывороточные факторы [ Когп-
huber В., 1979]. Некоторые авторы
считают, что эти факторы могут
влиять на тяжелую инфекцию лишь
при гипо-гаммаглобулинемии [Lui-
ken G., 1979; Ochs H., 1979]. В экспе-
рименте эффект анатоксина наблюда-
ется только при немедленном введении

после токсина (86% протективности);
через 12 ч он отсутствует [ Obrog Т.,
et al., 1984].

Необходимо добавить, что пассив-

ная иммунотерапия безуспешна при
дефиците системы фагоцитов, когда
невозможна деградация комплекса ан-
тиген — антитело [ Alexander J., 1979].

Помимо этого, внутривенное введение
больших доз иммуноглобулинов у ряда
больных вызывает снижение активно-
сти фагоцитоза [ Kimberly R. et al.,

1984]. При иммунотерапии возможно

также развитие осложнений. В. Г. Бо-
чоришвили и соавт. (1981) наблюдали
кожно-аллергические реакции при по-
вторном введении гипериммунной
плазмы.

Мы детально остановились на ана-

лизе эффективности серотерапии, так
как ей присущи основные недостатки

иммунотерапии раневой инфекции

любыми препаратами: эмпирический

подход к введению препаратов и от-
сутствие должного контроля ее эф-
фективности или безуспешности. Эти
недостатки в равной мере относятся
как к клиническому применению пре-
паратов, так и к лабораторным иссле-

дованиям.

Клиническая эффективность пас-