Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 74

СХЕМА 9.1

Комбинации антибак-
териальных препаратов,
рекомендуемые для ле-
чения больных сепси-
сом

1 —  1 0 - й д е н ь  л е ч е н и я

Внутривенно диоксидин до 120 мл Внутривенно 0,1% фурагин до

или 0,1% раствор фурагина до 400 мл или 1% диоксидин до
400 мл 120 мл

Внутривенно цефалоспорины до

6—8 г

 -f

Внутривенно один препарат из
группы пенициллинов:

оксацилин до 12 г
ампициллин > 12 г
карбенициллин » 20 г

Внутривенно один препарат из
группы аминогликозидов:

гентамицин до 240 мг
тобрамицин » 240 мг
сизомицин » 250 мг

амикацин » 1,5 г
нитромицин » 200 мг
ниноцин » 240 мг

Внутривенно азлоциллин (секу-
рапен) до 20 г

Внутривенно один препарат из
группы ненициллинов:

оксациллин до 12 г
ампициллин » 12 г
карбенициллин » 20 г

Местное лечение гнойных ран в I фазе раневого процесса. Мази на
полиэтиленгликолевой основе:

5% диоксидиновая

10% мазь мафенида ацетата
«Диоксин оль»
«Левое ин»
«Левомеколь», йодопироновая мазь

11—2 0-й д е н ь  л е ч е н и я

Продление внутривенного введения диоксидина либо замена его на
фурагин или наоборот.
Смена цефалоспоринов на аминогликозиды и наоборот. Переход на
местное применение полусинтетических пенициллинов в виде блокад
однократно в сутки разовой дозой.
Промывание ран по дренажам 0,02% раствором хлоргексидина, 0,1%
раствором йодопирона.

2 1—3 0-й  д е н ь  л е ч е н и я

Использование только полусинтетических пенициллинов методом элек-
трофореза или новокаиновой блокады.

Изменение действия антибактери-

альных препаратов может наблюдать-

ся в результате их взаимодействия

с другими лекарственными вещества-

ми при выделении почками. При по-

мощи диеты с преобладанием кислых

или щелочных валентностей можно

влиять на активность антибактериаль-

ной терапии. Достаточно подчеркнуть,

что при подщелачивании растворителя

антибактериальная активность эри-

тромицина возрастает восьмикратно.

9.1.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В качестве критериев эффектив-

ности антибактериального лечения

используют в основном клинические

данные: снижение температуры тела,

положительные сдвиги в гемограмме,

ослабление выраженности или полное

исчезновение симптомов воспаления.

Большое значение в этом плане

имеет систематический микробиологи-

ческий контроль за изменением ка-

чественного состава микрофлоры и

количеством микробных тел в 1 г тка-

ни раны. Положительным фактором

является исчезновение микробных

ассоциаций при сохранении одного

возбудителя, обладающего высокой

чувствительностью к разным антибак-

териальным препаратам. Уменьшение

количества микробов в 1 г ткани раны

также является благоприятным пока-

зателем эффективности комплексной

терапии раневого процесса [Ку-

зин М. И. и др., 1982].

В процессе лечения антибиотиками

желательно в динамике контролиро-

вать уровень достигаемой концентра-

ции препарата в крови и тканях раны.

В отсутствие лечебного эффекта от

назначения антибиотиков в течение

2—4 дней (при адекватном хирурги-

ческом лечении гнойного очага) необ-

ходимо проверить правильность опре-

деления вида возбудителя и его чув-

ствительности, установить концентра-

цию препарата в крови и тканях раны

и внести коррективы в лечение путем

назначения нового препарата или уве-

личения дозы применявшегося ранее.

Необходимо убедиться, что функцио-

нальное состояние почек и печени

позволяет назначать новый антибакте-

риальный препарат или использовать

высокие дозы прежде назначенных.

9.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

В настоящее время среди клини-

цистов распространено мнение, что

антибиотики вызывают большое коли-

чество побочных реакций и осложне-

ний. Обычно имеются в виду аллерги-

ческие реакции, развитие дисбакте-

риоза, кандидамикоза и аллергичес-

кого шока.

По мнению С. М. Навашина и

И. П. Фоминой (1974), одни врачи ги-

перболизируют осложнения антибио-

тикотерапии, а другие, исходя из не-

большого процента тяжелых ослож-

нений, склонны игнорировать их опас-

ность. Обе тенденции ошибочны.

Прежде всего необходимо иметь в

виду, что осложнения, вызываемые

антибиотиками, в равной степени

встречаются и при назначении мно-

гих других лекарственных препара-

тов; это не является «привилегией»

именно антибактериальной терапии.

Среди разных категорий больных

частота нежелательных реакций на

лекарственные препараты может до-

стигать 35%, причем именно эти реак-

ции служат непосредственной причи-

ной госпитализации больных [Botti-

ger L. E. et al., 1974]. В стационаре

один больной в среднем получает 9

различных лекарственных веществ.

При этом наиболее часто встречаю-

щиеся аллергические реакции кожи

в виде крапивницы, эритематозной

или булезной сыпи присущи не толь-

ко природным или полусинтетическим

пенициллинам, но и большой группе

витаминных и белковых препаратов,

а также пищевым продуктам.

Мы наблюдали только 62 случая

различных осложнений более чем на

5000 больных при целенаправленной

антибактериальной терапии (табл. 9.5),

причем тяжелые, угрожающие жизни

осложнения типа анафилактического

шока наблюдались у 2 больных, полу-

Осложнения антибактериальной

терапии

Осложнение

Аллергический
дерматит

Дисбактериоз,
кандидамикоз

Почечная недо-

статочность

Анафилакти-

ческий шок

Синдром Лай-
елла

Препарат, вызвав-

ший осложнение

Ампициллин
Оксациллин

Диклокс ациллин

Карбенициллин

Длительная комби-
нированная анти-

бактериальная те

рания осложненных

форм раневой ин-

фекции

Гентамицин

Цефалотин

Цепорин

Оксациллин

Предшествующая

интенсивная меди-

каментозная тера

пия с использовани

ем антибактериаль
ных препаратов

аблица 9.5

Число

случаев

5
6
8

12

2.3

1
1
1

2

3

В с е г о 62

чавших оксациллин в средней тера-

певтической дозе на протяжении 3—

4 дней. Наши наблюдения и литера-

турные данные [Грачева Н. М., 1978]

указывают, что анафилактический

шок встречается редко, главным об-

разом при использовании препаратов

пенициллинового ряда и почти никогда

не возникает при лечении другими

препаратами. Шок развивается быст-

ро. Доза препарата не имеет значения:

описаны случаи возникновения шока

при введении ничтожного количест-

ва пенициллина. Иногда шоку пред-

шествуют зуд, высыпания на коже,

отек губ, лица. Наблюдаются отек

лица, крапивница, снижение арте-

риального давления, тахикардия, в

наиболее тяжелых случаях — кол-

лапс, отек гортани, нарушение дыха-

ния, отек мозга, рвота, понос.

Для предупреждения аллергической

реакции до назначения антибиотиков

необходимо выяснить, не страдает ли

больной лекарственной аллергией, в

том числе непереносимостью каких-

либо антибактериальных препаратов.

В случае указаний в анамнезе на не-

переносимость к антибиотикам опре-

деляют переносимость к конкретному

препарату при помощи реакции агло-

мерации лейкоцитов, изменений (в ди-

намике) содержания пировиноградной

и нейраминовой кислот, лизоцима,

церулоплазмина, моноаминоксидазы в

крови.

Наш опыт лечения большой группы

больных с отягощенным аллергией

анамнезом, в том числе и аллергией

на антибактериальные препараты,

показывает, что с учетом результатов

названных выше исследований можно

в полном объеме успешно провести

необходимую антибактериальную те-

рапию.

Данные Е. М. Сергеюк (1978), С. М.

Навашина и И. П. Фоминой (1974)

подтверждают важность постановки

реакции агломерации лейкоцитов и

реакции дегрануляции базофилов, хо-

тя данная методика довольно трудо-

емка, что не позволяет использовать

ее у всех больных.

Сублингвальная, накожная или вну-

трикожная пробы дополняют эти дан-

ные. Однако кожные пробы неспеци-

фичны и нередко сами вызывают ал-

лергические реакции [Бородин Ю. П.,

1971; Грачева Н. М., 1978].

Наряду с перечисленными реакция-

ми и пробами, с целью отграничения

лекарственной аллергии от аллерги-

ческой реакции к продуктам бакте-

риальной клетки, мы широко исполь-

зуем специальные иммунологические

тесты [Пашутин С. Б. и др., 1985].

Для диагностики аллергии, вызывае-

мой пенициллином, проводят стандар-

тные кожные пробы с раствором пе-

нициллоил-полилизина [Maichel A.,

1971]. Правильный ответ, соответст-

вующий аллергическому статусу, по-

лучают у 86%, в то время как исполь-

зование с этой целью растворов пе-

нициллина дает правильный результат

лишь у 64% обследованных. При по-

вышенной чувствительности к пени-

циллину уртикарные высыпания появ-

ляются через 20 мин после проведе-

ния реакции. У 38% больных, у кото-

рых выявлена реакция на пенициллин,

отмечена реакция и на ампициллин.

Кожные реакции во время приема

ампициллина наблюдаются чаще, чем

при лечении пенициллином (5 и 0,6%

соответственно).

При подозрении на аллергию по

отношению к сульфаниламидам не-

которые авторы предлагают использо-

вать реакцию преципитации антител

сыворотки больных сульфатиазолом

(1% и 5% растворами), пользуясь

методом диффузии в 1% агаре [Chris-

tiansen А., 1972].

Для предупреждения лекарственной

непереносимости в процессе лечения

целесообразно менять препараты каж-

дые 10—12 дней.

В 3 случаях мы наблюдали разви-

тие синдрома Лайелла. Это были боль-

ные с осложненным течением ране-

вого процесса, которым была показана

многокомпонентная интенсивная тера-

пия, в том числе комбинированная

антибактериальная терапия 2—3 пре-

паратами одновременно. Уточнить ис-

тинную причину столь тяжелого ос-

ложнения не представлялось возмож-

Рис. У.ft. Синдром Лайелла у боль-

ного, получавшего в течение 5 сут

многокомпонентную медикаментоз-
ную терапию.

ным. Характерным было общее тяже-

лое состояние. На 2—3-й сутки воз-

никли нарушения функций почек, пе-

чени, органов дыхания и сердечно-со-

судистой системы, что потребовало во

всех случаях экстренной интенсивной

терапии с назначением в первую оче-

редь массивных доз гормональных

препаратов.

В 1-е же сутки этого опасного ос-

ложнения у всех больных на коже,

слизистых оболочках ротовой полости

появились множественные пузыри не-

больших размеров, наполненные се-

розным содержимым, отмечался выра-

женный отек кожи и слизистых обо-

лочек. Больные с трудом могли от-

крыть рот, глаза, дышать ртом. На

рис. 9.5 представлена фотография

больного, у которого на 5-й день ле-

чения развился эпидермальный некро-

лиз (синдром Лайелла).

Несмотря на интенсивную терапию

удалось спасти только 2 больных.

Это подтверждает многочисленные

данные литературы о высокой леталь-

ности при данном осложнении лекар-

ственной терапии [Влодавский Е. А.,

Данильченко С. А., 1983; Северова

Е. А., Миносян А. Т., 1983; Кущ Н. Л.

и др., 1984].

Л е ч е н и е аллергических реакций

зависит от их тяжести. При легкой

форме достаточно отменить препарат,

вызвавший осложнение. В более тяже-

лых случаях, кроме отмены препара-

та, необходимо назначить антигиста-

минные средства в обычной дозе, вве-

сти хлорид кальция (10 мл 10% раст-

вора). Если это не помогает, то целе-

сообразно применить преднизолон в

дозе 30—40 мг/сут и более.

При аллергических реакциях на

пенициллин рекомендуется однократно

внутримышечно ввести пенициллина-

зу — фермент, инактивирующий пени-

циллин, в дозе 800 000 ЕД.

Для быстрейшего выведения анти-

биотиков почками показан форсиро-

ванный диурез с использованием ман-

нитола или реополиглюкина. В после-

дующие дни сугубое внимание должно

быть обращено на функцию почек, так

как имеется опасность возникновения

некроза коркового слоя.

Особенно энергичных мероприятий

требует лечение анафилактического

шока. По данным G. Brucner (1961),

В. И. Стручкова и соавт. (1973), С. М.

Навашина и И. П. Фоминой (1974),

при шоке необходимо энергично про-

водить следующие мероприятия:

1) наложение жгута на конечность

выше места инъекции для прекраще-

ния всасывания антибиотика из мес-

та инъекции;

2) капельное введение норадренали-

на (5 мг на 500 мл изотонического

раствора хлорида натрия) и 1 мл 1%

раствора мезатона;

3) внутривенное введение вместе с

сосудосуживающими препаратами

преднизолона в дозе 50—100 мг (пов-

торно по мере надобности в течение

суток);

4) в случае шока, вызванного пени-