содержание .. 71 72 73 74 ..

Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 73

Пенициллины *

Цефалоспорины

Эритромицин

Тетрациклины

Левомицетин

Стрептомицин

Мономицин

Канамицин

Гентамицин

Сизомицин

Тобрамицин

Линкомицин

Ристомицин

Сульфаниламиды

Сульфаметоксазол -|- триметоприм

Фурагин ,

Диоксидин

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

—

+ +

+ + +

+ +

Совместимость антибиотиков при применении нескольких препаратов Таблица 9.2

* Имеется в виду усиление действия при комбинации препаратов с разной степенью

антибактериальной активности (например, ампициллин --J- оксациллин, так называемый

ампиокс).
П р и м е ч а н и е . ( + + ) — суммарное действие препаратов; (-(-) — и н о г д а усиление дей-

ствия; ( ± ) — иногда ослабление действия; {—) — значительное усиление суммарной

токсичности; (О) — отсутствие действия.

Дифференцированное применение антибактериальных препаратов в за-

висимости от тяжести раневого процесса
Локальный гнойный процесс

преимуще-

ственно

внутрь

суточная

доза

Гнойно разорбтивная лихорадка

преимуществен-

но в виде инъек-

ций

суточная доза

Таблица 9.3

Сепсис

преимуществен-

но внутривенно

суточная доза

Ампициллин
Оксациллин

Ампиокс

Диклоксацил-
лин
Линкомицин

Метациклин
Эритромицин
Тетрациклин

2 г
2 г

2 г

Фузидин
Доксициклин

(вибрамицин)

Фурагин
Полимиксин
Полимиксин

100

600

400

мг

Ампициллин
Оксациллин

Ампиокс

Диклоксацил-
лин
Линкомицин

900 мг Карбенициллин

1 г Гентамицин

2 г Тобрамицин

1,5 г Сизомицин

Канамицин
Полимиксин Е До

(белкамицин)

До 8 г

• 8 г

» 4 г

• 4 г

» 2 г

8 — Ю г

240 мг

240 мг
225 мг

2 г

16 000 000 ЕД Амикацин

Ампиокс
Цефотаксин

(клафоран)

Цефазолин (це-
фамизин)
Диоксидин, 1 %
раствор
Фурагин (сола-
фур)
Карбенициллин
Гентамицин
Сизомицин

Тобрамицин

(бруламицин)

6—8 г
До 6 г

» 6 г

» 120 мл

• 1 г

20—30 г

240 мг
240 мг
240 мг

1 г

Рифамиицин

Хлорфилипт
Полимиксин Е
Азлоциллин
Таревид
Фортум

1200 мг

2 мл

До 16 000 000 ЕД

20 г

400 мг

6 г

П р и м е ч а н и я . 1. Для усиления эффективности антибактериальной терапии

можно дополнительно вводить препараты в область раны методом обкалывания

либо электрофореза. 2. Для лечения генерализованных форм раневой инфекции

целесообразно начинать лечение одновременно 2—3 препаратами (см. главу 13).

отражает состояние окислительно-

восстановительных процессов, в част-

ности окислительного дезаминирова-

ния; 3) пировиноградной кислоты —

ключевого субстрата энергетических

процессов на клеточном уровне; 4) ли-

зоцима и нейраминовой кислоты —

гуморальных факторов неспецифи-

ческой защиты организма; 5) цирку-

лирующих иммунных комплексов

(антиген — антитело). Повышение

этих показателей указывает на опас-

ность появления токсических реакций

или развития лекарственной непере-

носимости, на необходимость смены

антибиотиков либо полной их отмены

[Маршак А. М. и др., 1977; Кол-

кер И. И. и др., 1983; Елагина Л. В.

и др., 1986].

Нередко гнойная инфекция вызы-

вается не монокультурой, а микроб-

ной ассоциацией. Особенно часто

ассоциации выделяются при гнойных

осложнениях посттравматических ран

и у больных, длительное время нахо-

дившихся в стационаре. В этих слу-

чаях применение одного антибакте-

риального препарата обычно неэф-

фективно. Проведение комбинирован-

ной терапии основано на том, что

антибактериальные препараты могут

дополнять друг друга по спектру

действия или взаимно усиливать дей-

ствие, влияя на определенную сторону

обмена бактериальной клетки. При

комбинации может наступить и ослаб-

ление действия, если препараты

обладают разным механизмом подав-

ления бактериального роста.

Для ориентировки в выборе сочета-

ний предложен ряд схем, основанных

на совместимости препарата с однород-

ным механизмом действия (бактери-

цидных с бактерицидными и бактерио-

статических с бактериостатическими)

[Moellering R. С, 1981]. В табл. 9.2

учтен не только механизм действия

препаратов, но и возможное усиление

их токсичности. Разовую и суточную

дозы препарата, а также путь введе-

ния подбирают в зависимости от

тяжести гнойного процесса (табл. 9.3).

При местной гнойной инфекции в

большинстве случаев можно обойтись

без назначения антибиотиков или ко-

ротким курсом антибиотикотерапии

(в среднем 3,6 дня). Антибиотики

больным этой группы назначают в

средних суточных дозах до купирова-

ния воспалительных явлений. В боль-

шинстве случаев при лечении больных

с ограниченными нагноительными

процессами целесообразнее использо-

вать таблетированные или капсули-

рованные формы препаратов (тетра-

циклины, полусинтетические пеницил-

лины, эритромицин, фузидин натрия)

или вводить их местно путем элек-

трофореза или новокаиновой бло-

кады.

Необходимо отметить, что далеко не

всегда можно использовать перораль-

ные формы антибактериальных пре-

паратов, так как прием препарата

внутрь рассчитан на резорбтивное

действие антибиотика и создание

соответствующей концентрации не

только в очаге поражения, но и во

всем организме. При приеме препара-

та внутрь концентрация его в крови

будет зависеть не только от величины

разовой или суточной дозы, но и от

того, принят ли препарат натощак или

после еды, какие лекарственные пре-

параты, кроме антибиотиков, даны

одновременно. Прием препарата до

еды обеспечивает наибольшую полно-

ту всасывания, однако при этом на-

иболее выражено его раздражающее

действие на слизистую оболочку же-

лудка, в результате чего снижается

аппетит, появляется тошнота, боли в

подложечной области. Как показали

наши наблюдения, достаточную кон-

центрацию обеспечивает прием анти-

бактериального препарата через час

после еды. При этом нежелательные

симптомы не выявляются.

При хронических нагноительных

процессах с целью повышения концен-

трации антибиотика в гнойном очаге

в 6,7% случаев наряду с коротким

курсом общей антибактериальной

терапии назначали электрофорез с

антибиотиком, подобранным по чувст-

вительности микрофлоры. Длитель-

ность антибактериального лечения

больных этой группы не превышала

5—7 дней. Такого срока санации раны

было достаточно для снижения степе-

ни обсемененности раны до 10' —10

микробных тел на 1 г ткани, что поз-

воляло выполнить необходимое опера-

тивное вмешательство — аутодермо-

иластику свободным перфорирован-

ным кожным лоскутом или наложение

первичных отсроченных швов. Для

лечения хронического остеомиелита

электрофорез с антибиотиками

назначали практически в половине

случаев. Учитывая органотронность, а

также чувствительность выделенной

микрофлоры, для электрофореза ис-

пользовали линкомицин в дозе 1 г на

процедуру.

При гнойно-резорбтивной лихорадке

показано применение полусинтетиче-

ских пенициллинов парентерально в

обычных терапевтических суточных

дозах: оксациллин до 8 г, ампицил-

лин — до 8 г, карбенициллин — до 8—

10 г. При стафилококковой инфекции

с поражением костей показан линко-

мицин (1,5—2 г/сут), при грамотрица-

телыюй флоре — гентамицин (до

240 мг/сут) и другие аминогликозиды.

Назначение малых доз, что, к сожа-

лению, нередко наблюдается, опасно,

так как способствует выработке ус-

тойчивых штаммов. Антибиотики сле-

дует применять в лечебной дозе либо

не назначать.

При сепсисе следует назначать мак-

симальные дозы, комбинируя несколь-

ко антибиотиков, и вводить их различ-

ными путями (внутримышечно и

внутривенно). Для проведения дли-

тельной инфузионной терапии мы

считаем методом выбора катетериза-

цию подключичной вены. Длитель-

ность стояния катетера в централь-

ной вене в наших наблюдениях сос-

тавляла в среднем 28 дней (макси-

мально до 65 дней). Каких-либо ос-

ложнений не отмечалось.

Длительность антибактериальной

терапии определяется в каждом кон-

кретном случае и зависит от тяжести

состояния больного, выраженности

признаков интоксикации, характера

хирургической инфекции, а также

характера микробной флоры ран и

степени обсемененности на 1 г ткани.

Больные с генерализованными форма-

ми раневой инфекции получали внут-

ривенно по 2—3 антибиотика одновре-

менно на протяжении в среднем 36

дней. Препаратами выбора были полу-

синтетические пенициллины, совре-

менные аминогликозиды и цефалоспо-

рины.

С целью повышения антибакте-

риальной эффективности этих препа-

ратов, а также снижения суточной

дозы аминогликозидов дополнительно

вводили внутривенно 1 % раствор ди-

оксидина или 0,1% раствор фурагина

(схема 9.1).

По выходе больного из тяжелого

состояния при небольших раневых по-

верхностях в 17% случаев лечение

заканчивалось назначением электро-

фореза с антибиотиками, в 27,4% —

наряду с электрофорезом на протяже-

нии 10—14 дней продолжали общую

антибактериальную терапию одним

препаратом в средних терапевтичес-

ких дозах. Такая тактика позволяла

избежать токсических последствий

длительной антибактериальной тера-

пии. При парентеральном введении

необходимо обращать внимание на

выбор растворителя. В табл. 9.4 по-

казано отрицательное влияние неко-

торых лекарственных веществ, добав-

ляемых к раствору одновременно с

антибактериальными препаратами.

Во избежание инактивации антибакте-

риального препарата или образования

токсического комплекса мы не сме-

шиваем их ни с какими другими ле-

карственными веществами, кроме

растворителя. По данным J. Kuhlmann

(1971), в растворе глюкозы или саха-

розы при добавлении гидрокарбоната

натрия пенициллин очень быстро пол-

ностью инактивируется. Полусинтети-

ческие пенициллины в щелочных раст-

ворах за 6 ч теряют 90% активности.

Активность пенициллина изменяется

при добавлении к раствору эфедрина,

аскорбиновой кислоты. Гентамицин

инактивируется при наличии в раст-

воре пенициллина или цефалоспорина.

Несовместимость антибиотиков и некоторых растворителей и лекарствен-
ных веществ

Таблица 9.4

Антибиотик

Цефалоснорины
Тетрациклины
Левомицетин
Эритромицин
Гонгамицин
Канамицин
Пенициллин
Метициллин

Нитрофураны
Сульфадизин

Растворитель

Рингер-лактат

То же

» »
» »
» »

Растворы декстрозы (рН 3,5—6,5)
Растворы декстрозы (рН выше 8,0)
0,9% раствор хлорида натрия; растворы
декстрозы (рН выше 7,0)

Рингер-лактат
Полиионизирующие растворы (ионизол

и др.)

Несовместимые вещества,

добавляемые в раствор

Глюконат кальция, хлорид кальция

Хлорид кальция, бикарбонат натрия
Витамин С, комплекс витаминов В

То же

Пенициллин, цефалоснорин
Витамин С, комплекс витаминов В

То же

—

Витамин С, комплекс витаминов В

—

содержание .. 71 72 73 74 ..