Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 71

ГЛАВА У

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

9.1 ХИМИОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

В основе современной антимикроб-

ной химиотерапии лежит активное

вмешательство в течение инфекцион-

ного процесса путем воздействия на

жизнедеятельность болезнетворного

агента при помощи различных хи-

мических веществ. Эра антимикроб-

ной химиотерапии началась с введе-

ния в практику стрептоцида. Затем

появился сульфидин, в 1935—1946 гг.

создано большое количество высоко-

активных сульфаниламидных препа-

ратов. В 1929 г. А. Флемингом был

открыт пенициллин. Однако в то вре-

мя в медицине существовало мнение,

согласно которому препарат, токсич-

ный для микроорганизма, в равной

степени токсичен и для макроорганиз-

ма. Авторитет сторонников этого мне-

ния в то время был настолько велик,

что пенициллин был забыт более чем

на 10 лет. Только проведенные

С. N. Florey в 1940 г. исследования

свойств этого препарата, успешное

лечение 5 больных, а также заинте-

ресованность военно-полевых хирур-

гов послужили толчком к усовершен-

ствованию пенициллина и широкому

использованию его в медицине.

В дальнейшем было создано значи-

тельное число антибиотиков и химио-

препаратов (нитрофураны, диокси-

дин и др.).

Подавление одного вида организмов други

ми (явление антибиоза) широко распростра-

нено в природе. Антибиоз связан или с вы-

делением клеткой химического вещества —

антибиотика, угнетающего жизнедеятельность

другой, являющейся антагонистом данного

вида живой клетки, либо с действием лити-

ческих ферментов, разрушающих клеточные

стенки бактерий, грибов, высших растений.

Первым ферментом, обладающим литическим

действием на клеточные стенки микроорга-

низмов, был лизоцим, открытый А. Флемин-

гом в начале 30-х годов. В начале 50-х годов

появились первые сообщения о бактериальных

литических ферментах. В настоящее время

можно считать, что данные ферменты обна-

ружены у всех представителей микроорга-

низмов.

Разница в действии литических ферментов

на грамотрицательные и грамположительные

микроорганизмы связана с различиями в

строении их клеточной оболочки [Кулаев И. С.

и др., 1984]. На рис. 9.1, 9.2 представлены

схемы строения оболочек этих двух типов мик-

роорганизмов. В их состав входят цитоплаз-

матическая мембрана и пептидогликан. Между

этими структурами лежит периплазматиче-

ское пространство с большим набором фер-

ментов, в первую очередь гидролаз. Наряду

с общими чертами имеются существенные

различия в строении клеточной оболочки. Пеп-

тидогликан грамположительных микроорганиз-

мов является многослойной структурой толщи-

ной 70—80 мкм, и он составляет до 80% массы

клеточной оболочки. У грамотрицательных

микроорганизмов этот компонент расположен

в 1—2 слоя, толщина его не превышает 8 мкм.

Основное различие в строении оболочек

этих двух типов микроорганизмов заключа-

ется в наличии у грамотрицательных форм

внешней мембраны. Литические ферменты не

могут гидролизовать нептидогликаповый слой в

целых клетках бактерий без удаления внеш-

ней мембраны, которое достигается хелати-

рующими агентами, детергентами или физи

ческими методами.

Механизм действия антибиотиков различен.

Чтобы воздействовать на микробную клетку,

антибиотик должен: 1) проникнуть в нее;

2) связаться с той или иной внутриклеточной

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Рис. 9.1. Строение клеточной оболочки грамотрицательных микроорга
низмов (схема) [Кулаев И. С. и др., 1984].
а — внешняя мембрана; б — пептидогликан; в — периплазма, г — цитоплазма-

тическая мембрана.

Рис. 9.2. Строение клеточной оболочки  г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х микроорга-
низмов (схема) [Кулаев И. С. и др., 1984].
С — клеточная стенка; М — цитонлазматическая мембрана; 1 — пептидогли-
кан; 2 —липотейхоевые кислоты; 3 — тейхоевые кислоты.

1

2

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 9.3. Механизм действия основных антибактериальных препаратов,
применяемых в клинической практике (по В. М. Мельниковой с изме-
нениями). Объяснение в тексте.

1 — рибосомы; 2 — цитоплазматическая мембрана; 3 — митохондрии; 4 — обо-

лочка; I — антибиотики, ингибирующие синтез клеточной оболочки; II — анти-

биотики, нарушающие функции мембран; III — антибиотики, ингибирующие

синтез белка и нарушающие обмен РНК.

структурой, участвующей в каком-либо про-
цессе, необходимом для поддержания жизне

деятельности или роста клетки; 3) полностью

подавить этот процесс [Lancini J., Parenti F.,

1982]. На рис. 9.3 схематически представлен

механизм действия на клетку некоторых анти-
бактериальных препаратов, применяемых в
клинической практике.

Как видно из этой схемы, все препараты

могут быть разделены на четыре группы:

1) подавляющие синтез клеточной оболочки,—

пенициллины, цефалоспорины, ристомицин,
циклосерин; 2) участвующие в нарушении
проницаемости клеточной мембраны,— поли-
миксины (В, Е, М), полнены (нистатин, амфо-
терицин В); 3) подавляющие синтез белка и

нарушающие функцию рибосом,— аминогли-

козиды (стрептомицин, мономицин, канамицин,
гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилми-
цин, амикацин), тетрациклины, хлорамфеникол

(левомицетин), эритромицин, линкомицин; 4)

ингибирующие синтез и метаболизм нуклеи
новых кислот,— противоопухолевые антибиоти-
ки, рифамницин.

Механизм действия сульфаниламидов бак-

териостатический. Нарушая синтез параамино-
бензойной кислоты, необходимый для суще-

ствования микробной клетки, они подавляют
рост ее и действуют только в стадии деления
клетки. В человеческом организме сульфани-

ламиды могут частично инактивироваться

путем ацетилирования, окисления. Ацетилиро-
ванная форма обладает плохой растворимостью,
в связи с чем может возникнуть кристаллурия.
Способностью к диффузии в тканевые жид-
кости и ткани обладают только свободные суль-
фаниламиды, не связанные с белками сыворот-

ки крови.

Разнообразие возбудителей неспеци-

фических и специфических воспали-

тельных процессов, различная чувст-

вительность их к антибиотикам опре-

делили появление очень большого чи-

сла антибактериальных препаратов,

предлагаемых для использования в

клинической практике. Растет также

количество химиопрепаратов. Отече-

ственная промышленность в настоя-

щее время выпускает более 50 анти-

биотиков и около 200 лекарственных

форм на их основе.

В клинической практике широко

применяются беталактамовые анти-

биотики, включающие пенициллины и

цефалоепорины и особенно полусинте-

тические пенициллины:

1) производные 6-аминоненицил-

лоновой кислоты (6-АПК) — окса-

циллин и диклоксациллин, высокоак-

тивные по отношению к пеницилли-

назообразующим стафилококкам;

2) производные а-аминобензилпе-

нициллина — ампициллин. Ампицил-

лин и комбинированный препарат

ампиокс — пенициллины с широким

спектром действия;

3) производные а-карбоксибензил-

пенициллина — карбенициллин, пре-

парат, активный к некоторым штам-
мам синегнойной палочки.

Для борьбы с пенициллиназоре-

зистентными штаммами стафилокок-
ка большое значение приобрели
(5-лактамные антибиотики из группы
цефалоспоринов, являющиеся произ-
водными 7-аминоцефалоспориновой
кислоты (7-АЦК),— препараты с ши-
роким спектром действия, устойчи-
вые к пенициллиназам. В связи с из-
менением этиологической структуры
хирургических инфекций и учащением
случаев грамотрицательных бакте-
риальных инфекций, особое значение
приобретают в последние годы ами-
ногликозидные антибиотики: гентами-
цин, тобрамицин, сизомицин, амика-
цин (производное канамицина А), ди-
бекацин (производное канамицина В)
и нетилмицин (производное неоми-
цина) [Лобусева А. Н. и др., 1985;
Sanderson P. J., 1984].

Для борьбы с гнойными процессами,

вызванными неспорообразующими
анаэробами (Bacteroides fragilis,
Fusobacterium, Peptococcus magnus,
Peptostreptococcus и др.), препара-
тами выбора остаются метронидизол

(флагил, метрагил), тинидазол (три-

каникс), клиндамицин (далацин С),
хлорамфеникол, цефокситин, диокси-
дин [Трескина О. С. и др., 1982; Ку-
зин М. И. и др., 1983; Пономаре-
ва Т. Р. и др., 1984; Колесов А. П.
и др., 1985; Anderson С. В. et al.,

1979; Kirby W. M., 1983; Jepahani P.,
1983].

При недостаточной эффективности

или непереносимости антибакте-
риальных препаратов широко исполь-
зуются внутривенно нитрофураны

(фурагин К) [Алксне-Крауле И. Я.

и др., 1968; Курбангалеев С. М. и др.,

1977; Венгер И. К., 1984] и диоксидин
(производное ди-1Ч-оксихиноксалина)
[Падейская Е. Н., 1984]. Не утратили

своего значения макролиды, рифам -
пицины, фузидин-натрий, полимик-

сины.

Антибиотики и химиопрепараты

играют большую роль в различных
областях медицины, особенно при ле-
чении раневых инфекций. Но одновре-

менно они обусловили и ряд отри-
цательных явлений.

При широком применении антибио-

тиков выяснилось, что в ряде случаев
они вызывают токсические и аллер-
гические реакции, иногда тяжелые —
до анафилактического шока включи-
тельно [Купчинскас Ю. К. и др., 1972;

Грачева Н. М., 1978; Королев Ю. Ф.,
Пильтиенко Л. Ф., 1978; Lancini J.,

Parenti F., 1982].

Бичом антибактериальной терапии

стала антибиотикоустойчивость боль-
шинства представителей раневой мик-
рофлоры к наиболее распространен-
ным антибиотикам первого поколения

(пенициллин, стрептомицин, тетрацик-

лин, хлорамфеникол [Змушко Л. С.

и др., 1980; Ревенко Т. А. и др., 1980;
Фурманенко Н. Ф. и др., 1984]. По
данным С. М. Навашина и И. П. Фо-
миной (1983), коэффициент активно-
сти перечисленных антибактериаль-

ных препаратов сейчас не превышает
40%. В то же время коэффициент
эффективности полусинтетических
пенициллинов, цефалоспоринов, ами-
ногликозидов, фузидина, линкомици-
на достигает 80—90%, что подтверж-

дается и нашими данными.

Увеличение числа устойчивых штам-

мов объясняют появлением внехро-
мосомных генетических частиц —
R-плазмидов, переходящих из одной
бактериальной клетки в другую (как
в различных типах бактерий, так и в

одном и том же типе). С переходом
в другую бактериальную клетку
R-плазмиды переносят генетическую
информацию механизма устойчивости.
Кроме того, с помощью плазмид бак-
терии выделяют энзимы, разлагаю-
щие антибиотики. Благодаря присут-
ствию плазмид увеличивается виру-
лентность бактерий. Такие бактерии
способны выделять эндотоксин и об-
разовывать большое количество му-
тантов, более устойчивых к антибак-
териальным препаратам [Генчи-

ков Л. А. и др., 1984; Петровская В. Г.,

1984; Lacy R. W., 1980; Rich-

mond М. Н., Petrocheilon V., 1981;
Brian L. E., 1982; Mitsuhashi S., Ka-
nabe H., 1982; Kirby W. M., 1983].