Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 72

Антибиотики сыграли также отри-

цательную роль в распространении

внутригоспитальной инфекции. Все

это значительно ухудшает результаты

лечения и является причиной охлаж-

дения отношения ряда клиницистов

к антибиотикотерапии или поводом

к применению низких дозировок, со-

кращению сроков лечения (из-за бояз-

ни осложнений) и отказу от назна-

чения антибактериального лечения

больных с так называемой малой

инфекцией.

Наш многолетний опыт применения

новых антибиотиков в гнойной хи-

рургии, в том числе при лечении ран

и раневой инфекции, и испытание

новых препаратов показывают, что

при правильном подборе антибиоти-

ка, адекватной дозировке и способе

его введения, а также при соответ-

ствующем контроле за эффектив-

ностью и безопасностью лечения к

такому охлаждению нет оснований.

9.1.1. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА
ПРЕПАРАТА

Как считает большинство специа-

листов, занимающихся химиотера-

пией раневой инфекции, выбор анти-

биотика должен осуществляться с

учетом чувствительности предпола-

гаемого возбудителя инфекции, его

распределения в органах и тканях,

токсичности антибиотика, совмести-

мости его как с другими антибакте-

риальными препаратами, так и с ле-

карственными веществами, используе-

мыми в схеме лечения [Черномор-

дик А. Б., 1973; Стручков В. И. и др.,

1975; Навашин С. М., Фомина И. П.,

1983; Мельникова В. М., 1975; Беля-

ков В. Д. и др., 1976; Маршак А. М.,

Костюченок Б. М., 1977].

Рациональный подход к антими-

кробной терапии инфекции основы-

вается на изоляции и идентификации

микроорганизма, определении его чув-

ствительности к антимикробным пре-

паратам. Существуют два основных

метода определения чувствительно-

сти — метод серийных разведений и

метод дисков. В последние годы в

практику внедряется метод диффу-

зии, основанный на принципе быстрой

элюции антибиотика с пропитанных

им бумажных дисков. Метод диффу-

зии применяется для диагностики

анаэробных бактерий и в автомати-

зированных диагностических системах

[Washington J. А., 1980].

Определение видового состава мик-

рофлоры и ее чувствительности к

антибиотикам является обязательным.

В экстренных ситуациях до уточне-

ния этих данных нужно ориентиро-

ваться на локализацию ранения или

гнойного процесса, на «тропизм»

определенных антибиотиков к тканям,

на распространенность и характер

поражения [Мельникова В. М., 1975;

Маршак А. М., Костюченок Б. М., 1977],

на вид и характер гноя, которые в

определенной мере говорят о виде

микроба [Черномордик А. Б., 1980].

Как показывают наши исследова-

ния, в группе больных с острыми

гнойными хирургическими заболе-

ваниями основным возбудителем

раневой инфекции были стафилококки

(79,7%), причем при посттравмати-

ческих гнойных ранах патогенный

стафилококк в монокультуре выявлен

только у 57,8%, у остальных больных

этой группы высевалась грамотри-

цательная микрофлора как в моно-

культуре, так и в ассоциациях с

грамположительной флорой.

У больных сепсисом раневая мик-

рофлора носит полиморфный харак-

тер и у большинства из них (72,1%)

представлена грамотрицательной мик-

робной флорой с преобладанием

синегнойной палочки (43,7%).

Чувствительность возбудителя ин-

фекции к данному антибиотику явля-

ется одним из основных показаний к

его применению. Чем выше чувст-

вительность, тем эффективнее ле-

чение.

На рис. 9.4 показано соотношение

эффективности лечения в зависи-

мости от препарата, к которому

микроб был высоко- или малочув-

ствителен. Степенью чувствительности

принято считать величину минималь-

Рис. 9.4. Эффективность лечения в
зависимости от минимальной по-

давляющей концентрации препа-
рата (МПК) (В числителе дробей
указано число больных, леченных
успешно, в знаменателе — общее

число больных).

ной подавляющей концентрации анти-

биотика (МПК). При МПК до 3 мкг/мл,

создаваемой при обычных терапевти-

ческих дозах препарата, можно до-

биться успеха у 60% больных. При

МПК 30 мкг/мл и выше лечение

данным препаратом безрезультатно.

Однако это не означает, что таких

больных не следует лечить антибио-

тиками. Наоборот, следует использо-

вать максимально допустимые дозы

препаратов и проводить комбиниро-

ванное лечение несколькими антибио-

тиками.

При тяжелом течении инфекцион-

ного процесса используют метод раз-

ведения для выявления минимальной

концентрации антибиотика, подавляю-

щей рост выделенного возбудителя,

что позволяет правильно выбрать не

только антибактериальный препарат,

но и его дозу.

Обычные методы определения чув-

ствительности возбудителя к антибио-

тику в хирургической практике не-

достаточно информативны, так как

ответ клиницисты получают на 3—7-и

сутки, когда в препарате уже нет на-

добности или когда уже произошла

смена возбудителя раневого процесса

более патогенным госпитальным

штаммом микроба. Экспресс-методы

определения чувствительности позво-

ляют уже на следующие сутки полу-

чить ответ и целенаправленно про-

водить антибактериальную терапию.

Эти ускоренные методы основаны на:

1) способности антибиотиков по-

давлять ферментативную активность

чувствительных к ним микробов, что

сопровождается изменением цвета

соответствующего индикатора;

2) изменении окислительно-восста-

новительного потенциала питательной

среды в процессе роста микроорганиз-

мов, о чем судят по изменению цвета

добавляемых к среде индикаторов;

3) обнаружении образования инво-

люционных форм бактерий под воз-

действием антибиотика при фазово-

контрастной микроскопии [Нава-

шин С. М., Фомина И. П., 1982];

4) применении методов целлюлозно-

флюоресцирующих антител и уско-

ренной биохимической диагностики

возбудителя по 12 рациональным при-

знакам, учитываемым на 4 комплек-

сных средах [Бондаренко В. М. и

ДР-, 1983];

5) способности дезаминировать фе-

нилаланин и триптофандезаминазу

протеев [Куланча А. П. и др., 1983];

6) более высокой протеолитической

активности синегнойной палочки [Ва-

лигура Я. С. и др., 1983];

7) выявлении меченных радионук-

лидами

  | 2 5

1 антител [Молокост А. А.

и др., 1983].

Для экспресс-диагностики анаэроб-

ной инфекции используются люминес-

центная и фазово-контрастная микро-

скопия [Тышко А. Г., 1983; Махму-

дов Ю. И. и др., 1983].

С целью одноступенчатого выделе-

ния бактерий рода Proteus и экспресс-

определения их антибиотикограмм

применяется сухая селективная среда

(ССС) [Газиумарова Л. Д. и др., 1983].

В качестве экспресс-методов диаг-

ностики неклостридиальной анаэроб-

ной инфекции используется бактери-

оскопия гнойного экссудата, окрашен-

ного но Граму, и газохроматогра-

фический парафазныи анализ летучих

жирных кислот (ЛЖК) того же ма-

териала, сущностью которого является

обнаружение специфических продук-

тов метаболизма анаэробных бакте-

рий, а именно ЛЖК (от пропионовой

до капроновой, включая изомерные)

[Витенберг А. Г. и др., 1982; Коле-

сов А. П. и др., 1985; Столбовой А. В.,

1981].

Чувствительность выделенного воз-

будителя может меняться в процессе

лечения даже в сравнительно корот-

кие сроки. Особенно это относится к

больным сепсисом, лечение которых с

применением антибактериальных пре-

паратов иногда затягивается на

3^4 мес [Кузин М. И. и др., 1982].

В лечебном учреждении возникают

так называемые госпитальные штам-

мы стафилококка и кишечной палочки

с низкой чувствительностью к анти-

бактериальным препаратам. Наши

исследования показали, что для боль-

шинства госпитальных штаммов ста-

филококка и грамотрицательной

флоры (протей, кишечная палочка,

палочка сине-зеленого гноя) чувст-

вительность резко снижена, главным

образом к «старым» антибиотикам.

В то же время из ран больных сеп-

сисом выделяется более 50% чувстви-

тельных к полусинтетическим пеницил-

лин ам, цефалоспоринам, аминоглико-

зидам, диоксидину штаммов [Кол-

кер И. И. и др., 1979; Маршак А. М.

и др., 1979; Кузин М. И. и др., 1982].

По данным 3. В. Ермольевой (1971),

определение чувствительности микро-

организмов к антибиотикам корре-

лирует с результатами их клиниче-

ского использования в 70—80% слу-

чаев.

Если невозможно выяснить микро-

флору и ее чувствительность лабо-

раторно, то условно можно считать,

что при гнойной инфекции мягких

тканей преобладает стафилококк, при

ранениях верхней половины тулови-

ща — кокковая флора, промежности

и нижних конечностей — грамотрица-

тельная, живота, спины — смешанная.

Вид гноя также в определенной мере

может свидетельствовать о характере

микрофлоры раны. Стафилококки

чаще всего образуют густой гной жел-

товатого оттенка, стрептококки —

жидкий гной желто-зеленого цвета или

типа сукровицы, кишечная палочка —

гной коричневого цвета с характер-

ным запахом. Палочка сине-зелено-

го гноя дает соответствующее окра-

шивание повязок и сладковатый

запах. Сходными признаками обладает

гной, образованный протеем, но он

обычно не имеет зеленого цвета.

9.1.2. ВЫБОР АНТИБИОТИКА

При выборе антибиотика следует

учитывать органотропность препара-

та, избирательную возможность со-

здания высокой его концентрации

в различных органах и тканях чело-

века. Для легких характерна изби-

рательность действия пенициллина,

цефалоспоринов, тетрациклинов, суль-

фаниламидов, для печени и желче-

выводящих путей — ампициллина,

тетрациклина, линкомицина, для

почек — пенициллина, цефалоспори-

нов, аминогликозидов. В крови в высо-

ких концентрациях накапливаются

цефалоспорины, ристомицин, полусин-

тетические пенициллины, диоксидин,

а в костях и суставах — преиму-

щественно линкомицин, фузидин, тет-

рациклин.

Высокие концентрации в мягких

тканях обеспечиваются современными

аминогликозидами, в частности ген-

тамицином, сизомицином, тобрами-

цином, нитромицином, нипоцином, а

также эритромицином, фузидином

натрия, полусинтетическими тетра-

циклинами — метациклином и докси-

циклином, полусинтетическими пе-

нициллинами — ампициллином и кар-

бенициллином.

При различной локализации гной-

ного процесса знание органотропно-

сти антибиотиков помогает выбрать

наиболее эффективный препарат. По

данным В. М. Мельниковой (1975),

концентрация линкомицина в бедрен-

ной и подвздошной костях после

внутримышечного введения в дозе

600 мг через час достигает 1—4 мкг/г

и является достаточной для подав-

ления роста большинства штаммов

стафилококка (МПК линкомицина для

стафилококка 0,4—12,5 мкг/мл).

Повышения концентрации можно

достигнуть и изменением пути вве-

дения препарата. Этой цели служат

«короткий блок» воспалительного оча-

га с выбранным антибиотиком, внут-

рисосудистый путь введения, введение

антибиотика методом электрофореза

(Келембетов Ж. К., Макаренко-

ва Р. В., 1978].

Если после внутримышечного вве-

дения 1 г линкомицина концентрация

его в тканях раны через 3 ч состав-

ляет 2 мкг/г, а через 24 ч — 0,8 мкг/г,

то при использовании метода электро-

фореза — соответственно 20,5 и

5 мкг/г. Такое повышение концентра-

ции обусловлено своеобразным тро-

пизмом линкомицина к костной тка-

ни, что очень важно при лечении

остеомиелита.

Токсичность антибиотиков, приме-

няемых в терапевтических дозах, как

правило, невысокая. В табл. 9.1 при-

ведены основные токсические и аллер-

гические реакции на антибактериаль-

ные препараты.

Токсичность резко увеличивается

при нарушении функции печени и

почек и при длительном применении

антибиотиков. Повышению чувстви-

тельности макроорганизма, развитию

токсических реакций способствует

комбинация двух препаратов, обла-

дающих однотипным токсическим дей-

ствием, а также назначение других

лекарственных веществ, меняющих

выведение препарата или обладающих

сходной токсичностью.

С целью выявления возможного

сенсибилизирующего действия анти-

бактериальной терапии в процессе ле-

чения определяют содержание в крови:

1) моноаминоксидазы; 2) церулоплаз-

мина, уровень которых, как известно,

Основные токсические и аллергические реакции на антибактериальные
препараты

Таблица 9.1

Препарат

Токсическое действие на

централь-

ную

нервную

систему

Иенициллинм (биосинтетический + + + +

и полусинтетические)

Цефалоснорины —

Эритромицин —
Линкомицин —

Ристомицин —

Тетрациклины
Левомицетин —

Полимиксины + + +

Сульфаниламиды
Стрептомицин + + +

Неомицин + + + +

Чономицин . + + +
Клиам пи пи + + +
Гентамицин + + +

иЮОМИЦИВ —

Гобрамицин —

Диоксидин +

Фурагин калия —

П р и м е ч а и и (

часто; -+-+ наблюд

желудочно-

кишечный

тракт

+ +

+ +

+

+ +

+

+ + +

+ +

+ + +

+ +
+ +
+ +
+ +

+

—

—

+ + +

+ +

+ + + +

ается редко;

печень

—

+ +

+
+

+ +

. +

—
— .
—

—

—
—
—
—

—
—
+

почки

_

+ +

—
—

—

—
—

+ + +

+ +

+

+ + + +

+ + +
+ + +

+ +

—

—
—
—

[аблюдвется очень ча

кроветво-

рение и

свертываю-

щую

систему

_

—

—
—

+ +

+ +
+ +

—

+ +

—

+ +

—
—
—

—
—

+ +

сто; + + +

-\- наблюдается очень редко; —

Аллергиче-

ские

реакции

+ + +

+ +

+

+
+

+ + +

+ +

+ +

+ + +
+ + +

+

+ +
+ +

—
—

—

+ +
+ +

наблюдаете»

не отмечено