Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 70

шением состояния больного, свиде-

тельствуют о переходе I фазы ране-

вого процесса в фазу регенерации.

Этому соответствуют снижение коли-

чества микробов в ране ниже критиче-

ского уровня, положительная динами-

ка цитограмм и других лабораторных

показателей. Такая симптоматика по-

зволяет обоснованно ставить вопрос

0 раннем закрытии раны с помощью

швов или аутодермопластики.

Только невозможность или нецелесо-

образность по тем или иным причинам

оперативного закрытия раны опреде-

ляют необходимость продолжения ее

местного лечения. При этом полностью

сохраняется основной принцип мест-

ного медикаментозного лечения гной-

ной раны: одновременное воздействие

на каждый из основных факторов па-

тогенеза раневого процесса.

В соответствии с этим лекарствен-

ные средства для лечения ран во II фа-

зе раневого процесса должны обладать

иными свойствами, чем препараты для

1 фазы. В первую очередь они должны

стимулировать регенеративные про-

цессы в ране, способствуя росту грану-

ляций и ускоряя эпителизацию. Необ-

ходимо также, чтобы эти препараты

надежно защищали грануляционную

ткань от вторичной инфекции и подав-

ляли вегетирующую в ране микрофло-

ру, обладали определенным противо-

воспалительным эффектом, улучшали

условия регионарной микроциркуля-

ции и обменных процессов в тка-

нях. Этим требованиям большинство

средств, применяемых для лечения гра-

нулирующих ран, соответствует не в

полной мере. Чаще используют различ-

ные мази с антибиотиками на жировой

основе: тетрациклиновую, эритромици-

новую, полимиксиновую, гентамицино-

вую, синтомициновую эмульсию. Ин-

дифферентная основа этих мазей не

препятствует Репаративным процессам

в ране, а наличие в их составе анти-

биотика обеспечивает некоторую про-

тивомикробную активность, завися-

щую от чувствительности микрофлоры

к данному антибиотику.

При лечении гнойных ран использу-

ется древесный деготь, который вхо-

дит в состав мази Вишневского (бере-

зового дегтя 3 части, ксероформа 3 ча-

сти, касторового масла 94 части). Мно-

голетний опыт свидетельствует о це-

лесообразности применения мази Виш-

невского для лечения ран в фазе гра-

нулирования. Антисептическая актив-

ность дегтя в мази Вишневского усиле-

на ксероформом. Кроме того, препарат

дает некоторый противовоспалитель-

ный эффект, а его слабо раздражаю-

щее действие на ткани стимулирует

Репаративные процессы. Реже приме-

няется мазь Конькова, имеющая в сво-

ем составе, кроме дегтя, антисептик

этакридин, пчелиный мед, касторовое

масло и воду.

Для усиления эффекта препаратов,

предназначенных для лечения ран во

II фазе, в их состав вводят ингреди-

енты, способные расширить «спектр»

действия мазей, дополняя их антимик-

робную активность противовоспали-

тельным или стимулирующим дейст-

вием на раны. В нашей стране выпус-

кается мазь «Оксизон», содержащая

окситетрациклин-дегидрат и гидрокор-

тизон на вазелин-ланолиновой основе.

В этом препарате антимикробная

активность антибиотика сочетается

с противовоспалительным действием

гидрокортизона. Сходны с ней по со-

ставу и характеру действия мази «Ок-

сикорт» (ПНР), «Гиоксизон», «Геокор-

тон» (ФРГ) и «Локакортен-Н» (ФРГ),

содержащая 0,02% флюметазона ци-

валата и 0,5% неомицина сульфата.

Патогенетически обосновано приме-

нение препаратов, способных стиму-

лировать рост грануляций. К ним от-

носятся винилин (бальзам Шостаков-

ского), полимерол, вульнозан, мазь ка-

ланхоэ, облепиховое масло, сок и масло

шиповника, метилурациловая мазь.

Аналогичны цели, механизм действия

и способ применения «Эктерицида», по-

лучаемого из рыбьего жира (разрабо-

тан Харьковским научно-исследова-

тельским институтом микробиологии,

вакцин и сывороток им. И. И. Мечни-

кова), который зарекомендовал себя

при лечении «чистых» гранулирую-

щих ран. Противовоспалительное дей-

ствие препарата выражено слабо.

Патогенетически обосновано приме-

нение во II фазе разработанного в Ин-

ституте хирургии им. А. В. Вишнев-

ского АМН СССР препарата комбуте-

ка — губчатого покрытия из раствори-

мого коллагена животного происхож-

дения. Препарат нетоксичен, не обла-

дает антигенными свойствами, не ока-

зывает на ткани раздражающего дей-

ствия. Комбутек стимулирует Репара-

тивные процессы в ране, где коллаген

химически перестраивается и путем

изменения коллоидального состояния

переходит в гель. В нем накапливают-

ся молодые клетки (гистиоциты, поли-

бласты, фибробласты), которые затем

превращаются в соединительную ткань

[Селезнева Л. Г., 1975; Даурова Т. Т.

и др., 1976; Лукомский Г. И. и др.,

1976]. Комбутек обладает определен-

ной антимикробной активностью бла-

годаря присадке антисептиков (диок-

сидин, фурагин). Адсорбирующая спо-

собность препарата, обусловленная

его пористостью, невелика, в связи

с чем комбутек целесообразно приме-

нять только после завершения I фазы

раневого процесса.

Пластинки комбутека накладывают

на рану и укрепляют асептической по-

вязкой. Верхние слои повязки меняют

по мере их пропитывания раневым от-

деляемым. Полную повязку производят

по общим показаниям. Препарат ис-

пользуют для временного закрытия

обширных ран.

Положительно зарекомендовал себя

препарат альгипор, разработанный

во Всесоюзном научно-исследователь-

ском институте «Медполимер» на ос-

нове альгиновой кислоты. Препарат

стимулирует Репаративные процессы

в ране, главным образом вследствие

усиления развития соединительной

ткани. За счет присадок фурацилина

и фурагина альгипор обладает опреде-

ленной антимикробной активностью,

которая, однако, не всегда достаточна

для защиты раны от вторичной инфек-

ции, особенно грамотрицательной. Дре-

нирующее и адсорбционное свойства

альгипора выражены слабо, в связи

с чем его следует накладывать на раны,

которые полностью очистились от нек-

ротических тканей. Перевязки произ-

водят один раз в 1—4 дня в зависимо-

сти от количества отделяемого. Препа-

рат усиливает и процесс эпителизации,

поэтому его применение показано во

II и III фазах раневого процесса.

Среди препаратов, стимулирующих

обменные процессы в тканях, практи-

ческое значение имеют солкосерил и

метилурациловая мазь. Солкосерил

(СФРЮ) — экстракт крови крупного

рогатого скота, освобожденный от про-

теинов и не обладающий антигенной

активностью. Препарат ускоряет рост

грануляций и эпителизацию раны,

улучшая обменные процессы в тканях.

На раны солкосерил наносят в виде

желе или мази. Местное лечение реко-

мендуют дополнять инъекциями этого

препарата.

Метилурацил — пиримидиновое про-

изводное — стимулирует рост и раз-

множение клеток за счет активизации

в них обменных процессов, в частно-

сти нуклеинового обмена. Препарат

ускоряет заживление ран, обладает

также определенным противовоспали-

тельным действием. Применяется в

виде 5% и 10% мази на жировой (ва-

зелин-ланолиновой) основе. Мазь не

обладает прямой антимикробной ак-

тивностью, в связи с чем подавление

вегетирующей в ране вторичной ин-

фекции обеспечивается косвенно — за

счет местных реакций иммунитета.

Общим недостатком перечисленных

препаратов является узкая направлен-

ность действия на стимуляцию процес-

сов пролиферации в гранулирующей

ране. Более целесообразно применять

такие препараты, которые бы одновре-

менно оказывали на рану антимикроб-

ное влияние, не препятствовали ее дре-

нированию и т. д. Применение во II фа-

зе мазей на гидрофильной основе неце-

лесообразно, так как вследствие высо-

кой осмотической активности они ока-

зывают «высушивающее» действие

на грануляции, а мазь «Ируксол» мо-

жет вызвать их частичный лизис и т. д.

В связи с этим перспективны попытки

создания препаратов комплексного дей-

ствия, которые дают суммарный лечеб-

ный эффект, позволяющий надежно

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.40. Кинетика высвобожде-

ния левомицетина (сплошные ли-

нии) и диоксидина (пунктирные

линии) из мазей, приготовленных

на различных мазевых основах.

I — мазевая основа по прописи Ку-

тумовой; II — вазелин-ланолиновая

основа (6:4); III — эмульсионная

основа; IV — полиэтиленоксидный

гель.

Рис. 8.41. Кинетика высвобожде-
ния метилурацила из мазей, приго-
товленных на различных мазевых
основах. Объяснение в тексте.
I — вазелин-ланолин (6:4); II — но

прописи Кутумовой; III — эмульсион-

ная; IV — полиэтиленоксидный гель.

контролировать инфекцию в ране, в

том числе при внутригоснитальном ин-

фицировании, защищать от вредных

влияний грануляционную ткань (высу-

шивание, механическая травма), обес-

печивать адекватное дренирование,

стимулировать процессы пролифера-

ции, подавлять нежелательные нейро-

трофические реакции, обусловленные

болевым синдромом и т. д.

В Харьковском фармацевтическом

институте совместно с Украинским

ИУВ (И. М. Перцев, Б. М. Даценко,

В. Г. Гунько) в 1982 г. разработан

препарат, отвечающий основным тре-

бованиям лечения ран во II фазе. В со-

став этого комбинированного препа-

рата (мазь «Левометоксид») входит:

левомицетина 1 г, метилурацила 10 г,

винилина 15 г, ПЭО-400 31 г, эмульга-

тора № 1 8 г, воды дистиллированной

35 ir. При наличии в ране грамотри-

цательной микрофлоры или неперено-

симости антибиотиков применяют мазь

аналогичного состава с заменой лево-

мицетина диоксидином в той же кон-

центрации (1 г).

Мазь обладает достаточной антимик-

робной и противовоспалительной ак-

тивностью, оказывает длительное и

«мягкое» осмотическое действие на

рану, обеспечивает защиту грануля-

ционной ткани и стимулирует процессы

репарации.

В результате биофармацевтических

исследований подобрано оптимальное

соотношение вспомогательных веществ

в составе эмульсионной мазевой осно-

вы. Осмотическую активность препа-

рата обеспечивает ПЭО-400, содержа-

ние которого по сравнению с мазью

«Левосин» значительно уменьшено для

ограничения дегидратирующего дей-

ствия. Гидрофобным компонентом слу-

жит винилин, который обладает высо-

кой стабильностью, оказывает проти-

вовоспалительное действие и потенци-

рует эффект метилурацила. Введение

в состав мази в качестве ПАВ эмуль-

гатора № 1 повышает ее биологиче-

скую активность в ране и улучшает

структурно-механические свойства.

Исследование кинетики основных

«действующих» компонентов мази по-

казало, что левомицетин, диоксидин,

метилурацил более активно высво-

бождаются из полиэтиленоксидной и

разработанной эмульсионной основы

(рис. 8.40, 8.41). Использование только

полиэтиленоксидной основы во II фазе

заживления нерационально в связи с

ее высокой осмотической активностью,

которая ведет к «высушиванию» гра-

нуляций.

Ограниченные клинические испыта-

ния мази «Левометоксид», проведен-

ные в Институте хирургии им. А. В. Ви-

шневского и хирургической клинике

Украинского ИУВ, показали, что она

положительно влияет на течение II фа-

зы раневого процесса. Мазь не оказы-

вает местного раздражающего или

аллергизирующего действия на орга-

низм, ее местное применение позволяет

в 2—3 раза сократить сроки заживле-

ния раны.

Лечение ран в III фазе раневого

процесса (реорганизации рубца и эпи-

телизации) имеет задачи, сходные с

задачами во II фазе: предохранение

раны от травмирования и стимуляцию

процесса эпителизации. Показано при-

менение индифферентных мазей и

физиотерапевтических процедур.

Заканчивая раздел о современном

состоянии и перспективах лекарствен-

ной терапии ран, необходимо еще раз

подчеркнуть, что:

1) основным методом лечения гной-

ных ран остается хирургическая обра-

ботка и раннее закрытие раны;

2) местное применение различных

лекарственных средств является хотя

и важным, но вспомогательным мето-

дом лечения;

3) в настоящее время клиника рас-

полагает значительным арсеналом со-

временных многокомпонентных лекар-

ственных средств на водорастворимой

основе («Сульфамилон», «Сульфаме-

коль», «Дермазин», «Фламазин», «Ле-

восин», «Левомеколь», 5% диоксидино-

вая мазь, «Диоксиколь», «Дебризан»

и др.), принципиально отличающихся

от традиционных препаратов для мест-

ного лечения ран (гипертонические

растворы и мази на вазелин-ланолино-

вой основе) и позволяющих в короткие

сроки стабилизировать раневой про-

цесс;

4) местное медикаментозное лечение

ран должно проводиться в соответст-

вии с фазами течения раневого про-

цесса, поскольку задачи, стоящие в

I и II фазах заживления, весьма раз-

личны.