Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 68

чем другие мазевые основы, отдают

активно действующие компоненты ма-

зи в рану (эффект высвобождения) и

способствуют их лучшему проникно-

вению в ткани (проводниковый, или

«пенетрирующий», эффект). Эти ка-

чества являются еще одним преиму-

ществом водорастворимой основы,

которая не служит пассивным «напол-

нителем», а становится активным фа-

ктором обеспечения лечебного дейст-

вия многокомпонентных мазей [Да-

ценко Б. М. и др., 1981; Christov К.

et al., 1970].

Антимикробный эффект многоком-

понентных мазей на водорастворимой

основе обеспечивается введением в их

состав левомицетина и сульфанила-

мидов, диоксидина (мазь «Диокси-

коль»), мафенидацетата («Сульфаме-

коль»). Кроме того, в состав мазей

входят метилурацил и тримекаин.

Целесообразность сочетания указан-

ных препаратов обусловливается не-

сколькими соображениями.

Левомицетин — антибиотик широ-

кого спектра действия. Эффективен в

отношении большинства грамположи-

тельных и многих грамотрицательных

бактерий (кишечная палочка, протей),

действует на штаммы бактерий, ус-

тойчивые к пенициллину, стрептоми-

цину, сульфаниламидам [Навашин

С. М., Фомина И. П., 1982]. Препарат

действует бактериостатически, актив

ность его сохраняется при изменениях

рН [Машковский М. Д., 1978]. Лево-

мицетин малотоксичен, особенно при

наружном применении [Кашкин П. Н.

и др., 1970].

Левомицетин хорошо всасывается

через кожу [Першин Г. Н. и др.,

1967] и уже через 30 мин определя-

ется в крови. Максимальная концен-

трация препарата в тканях при аппли-

кационном способе применения дости-

гается спустя 2—3 ч [Басе Т. М.,

1973; Батуашвили Т. А., 1980], анти-

микробное действие сохраняется в те-

чение 6—8 ч. Левомицетин широко

применяется для лечения гнойных ран

и воспалительных инфильтратов [Чер-

номордик А. Б., 1973; Стручков В. И.,

1975].

Сульфадиметоксин — сульфанила-

мидный препарат пролонгированного

действия, превосходящий по актив-

ности многие антибиотики. Его нроти-

вомикробное действие проявляется в

отношении гноеродных кокков, неко-

торых штаммов протея и кишечной

палочки [Падейская Е. Н., Полухина

Л. М., 1972; Kayser M. et al., 1974;

Попкиров С, 19771. Препарат мало-

токсичен [Машковский М. Д., 1978],

хорошо сочетается с левомицетином,

пенициллином и другими антибиоти-

ками.

Сульфадиметоксин довольно быстро

всасывается и обнаруживается в био-

логических жидкостях уже через 30

мин после приема, но его концентра-

ция возрастает сравнительно медлен-

но, достигая максимального уровня в

крови через 8—12 ч [Полухина Л. М.

и др., 1976; Матвеева С. А., 1981],

через 48 ч в крови содержится до

56% введенной дозы. Препарат хоро-

шо переносится и не вызывает по-

бочных реакций [Ашбель С. И. и др.,

1968; Жукова М. Н., 1969; Полухина

Л. М. и др., 1976].

Поскольку сульфадиметоксин мед-

ленно всасывается из мази, в состав

мази «Левонорсин» введен сульфани-

ламид короткого действия норсуль-

фазол, который обеспечивает анти-

микробный эффект сразу после ап-

пликации. Сочетание антибиотика с

сульфаниламидами значительно уси-

ливает антибактериальное действие

мази на гидрофильной основе: анти-

микробная активность мази «Левонор-

син», содержащей антибиотик (лево-

мицетин) и два сульфаниламида, в

2—10 раз выше, чем мази «Левоме-

коль», содержащей только левомице-

тин (табл. 8.4).

Сочетание левомицетина и сульфа-

ниламидов обосновано не только их

взаимонотенцирующим эффектом, но

и различным периодом терапевтиче-

ской активности в ране. При всасыва-

нии этих препаратов из ПЭО-основы

по мере снижения концентрации нор-

сульфазола (через 3 ч), а затем лево-

мицетина (спустя 6 ч) в ране возрас-

тает концентрация сульфадиметокси-

Таблица 8.4

Сравнительная антибактериальная активность

«Левонорсина», «Левомеколя» и аналогичной

мази на жировой основе

Мазь

«Левонорсин» (антиби-

отик + сульфанилами-
ды)

«Левомеколь» (только

антибиотик)
Мазь, аналогичная ле-
вонорсину, но на вазе-
лин-ланолиновой осно-
ве

Бактериостатический

титр, мкг/мл

золо-

тис-

тый

стафи-

лококк

2,5

6,2

200,0

кишеч-

ная па-

лочка

2,5

6,2

50,0

сине-

гнойная

палочка

2,5

25,0

50,0

на (рис. 8.38) и на протяжении суток,

т. е. до следующей перевязки, анти-

бактериальная активность поддержи-

вается на бактериостатическом уров-

не. Кинетика всасывания этих препа-

ратов свидетельствует также, что жи-

ровая основа значительно хуже обес-

печивает их высвобождение: период

антимикробной активности стандарт-

ной эмульсии левомицетина ограничи-

вается 6 ч и до следующей перевязки

рана находится в неблагоприятных

условиях, так как жировая основа

затрудняет условия оттока (рис. 8.39).

Тримекаин — местный анестетик,

имеющий выраженные обезболиваю-

щие свойства. Его анестезирующее

действие проявляется быстрее чем

новокаина и в 4—5 раз продолжитель-

нее. Препарат включен в состав мно

гокомпонентных мазей для подавления

болевых реакций, что положительно

влияет на течение гнойного воспале-

ния. В отличие от новокаина триме-

каин не оказывает противосульфани-

ламидного действия, так как его моле-

кула не содержит остатка нараамино-

бензойной кислоты. Тримекаин усили-

вает активность антибиотиков и суль-

фаниламидов [Слюсарь Н. Г., Кудрин

А. Н., 1977].

М с т и л у р а ц и л — пиримидиновое

производное, широко используемое для

профилактики и лечения нарушений

Репаративных процессов в организме

и нормализации его защитно-приспо-

собительных реакций [Стручков В. И.

и др., 1975]. Препарат дает местный

противовоспалительный эффект, нор-

мализует обменные процессы в тка-

нях, способен активировать местный

фагоцитоз и поэтому стимулирует

процессы заживления ран [Лазарев

Н. В., 1970; Русаков В. И., 19741.

Важным свойством метилурацила яв

ляется способность уменьшать нега-

тивное влияние на организм антиби-

отиков, сульфаниламидов и гормонов

[Брауде А. И. и др., 1970; Билич

Г. Л., 1971] и повышать резистент-

ность клеток к различным вредным

воздействиям. Сочетанное применение

метилурацила и антибиотиков улуч-

шает результаты лечения гнойно-вос-

палительных процессов [Мельников

Н. И., Мельникова 3. Н., 1966; Давы-

дова В. А., 1973; Буянов В. М. и др.,

1981], что обосновывает целесообраз-

ность его использования в составе

многокомпонентных мазей.

Изучение в клинической практике

действия многокомпонентных мазей

на водорастворимой основе проведено

в 1980—1984 гг. в Институте хирур-

гии им. А. В. Вишневского, Всесоюз-

ном научном центре хирургии

(ВНЦХ) АМН СССР, Центральном ин-

ституте травматологии и ортопедии

(ЦИТО), Харьковском НИИОиНХ,

Украинском ИУВ и других клиниках.

Лечебную эффективность многоком-

понентных мазей изучали в сравнении

с действием традиционных препаратов

для местного лечения ран (гиперто-

нический раствор, мази на жировой

основе) у 581 больного со «свежими»

и гнойными ранами различной этиоло-

гии и локализации. Лечебное действие

мазей на водорастворимой основе оце-

нивали по клиническим тестам и ди-

намике объективных критериев оцен-

ки течения раневого процесса (дан-

ные бактериологического, цитологиче-

ского и морфологического исследо-

ваний).

Мазь «Левонорсин» содержит лево-

мицетин и два сульфаниламида —

короткого (норсульфазол) и длитель-

ного (сульфадиметоксин) действия.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

3 9

а
б

38

39в

Рис. 8.88. Кинетика всасывания левомицетина и сульфадиметоксина из
полиэтиленоксидного геля.
I — левомицетин; II — сульфадиметоксин.

Р и с . 8.39.  К и н е т и к а  в с а с ы в а н и я  л е к а р с т в е н н ы х средств из  м а з е й , при-
готовленных на  р а з л и ч н ы х  о с н о в а х .  О б ъ я с н е н и я в тексте,
а — всасывание левомицетина в плазме (основы: I — вазелин, II — вазелин-ла-
нолин 9:1); б— всасывание левомицетина в плазме (основы: I —абсорбцион-
ная, II — бенатонитовый гель: III — полиэтиленоксидный гель. IV — МЦ-гель|;
в — всасывание сульфадиметоксина в крови (основы: I — вазелин-ланолин.
II — бентонитовый гель. III — полиэтиленоксидный гель: IV' — МЦ-гель|.

Эффективность ее изучена при лече-

нии ран у 122 больных.

«Левонорсин» обладает высокой де-

гидратирующей активностью и оказы-

вает антимикробное действие на ос-

новных возбудителей гнойной инфек-

ции. Бактериологическое исследование

показало, что обычно к 3—6-му дню ле-

чения число микробов в ране снижа-

ется с 10

8

—10

6

 до 10

2

—10' на 1 г

ткани. Параллельно меняется ка-

чественный состав микрофлоры: пер-

вым (в течение 2—3 дней) исчезает

патогенный стафилококк, к 5—6-му

дню — протей и кишечная палочка, к

5—7-му — синегнойная палочка. Бла-

годаря введению в состав мази три-

мекаина, она дает обезболивающий

эффект, проявляющийся уже через

10—16 мин после аппликации.

Через 2—3 дня лечения мазью «Ле-

вонорсин», а при обширных гнойных

ранах к 5—7-му дню у большинства

больных в значительной степени ку-

пируются признаки перифокального

воспаления, и раны очищаются от

гнойного отделяемого. Одновременно

нормализуется температура тела, ста-

новятся менее выраженными изме-

нения формулы крови. На 2—3-й день

лечения в раневых отпечатках на фо-

не снижения количества лейкоцитов

значительно увеличивается число туч-

ных клеток, фибробластов и макро-

фагов. На 4—6-й день в области дна

и краев раны появляется грануляци-

онная ткань с большим количеством

коллагеновых волокон. На 5—7-й день

формируется молодая рубцевая ткань

и краевая эпителизация.

Эффективность мазей на водораст-

воримой основе подтверждена на мо-

дели экспериментальной гнойной раны

у кроликов (табл. 8.5) [Калиниченко

Таблица 8.5

Сравнительная эффективность многокомпо-

нентных мазей и раствора хлорида натрия при

лечении экспериментальных гнойных ран

В. Н., 1983]. Представленные данные

говорят о выраженном лечебном дей-

ствии мази «Левонорсин» на гнойную

рану в первой фазе раневого про-

цесса.

«Левосин» — мазь на водораствори-

мой основе, содержащая левомицетин

и сульфаниламид длительного дейст-

вия — сульфадиметоксин. Действие

изучено при лечении 131 больного с

гнойными ранами.

Осмотическая активность мази

«Левосин» аналогична таковой других

мазей на водорастворимой основе и

во много раз превосходит дегидрати-

рующее действие 10% раствора хло-

рида натрия. Достаточно выражен и

анестезирующий эффект препарата.

Исследования, проведенные в ряде

ведущих лечебных учреждений, свиде-

тельствуют, что антимикробная ак-

тивность мази «Левосин» в гнойной

ране весьма велика и высоко выраже-

на в отношении как грамположитель-

ной, так и грамотрицательной микро-

флоры (табл. 8.6). Уже на 2—3-й день

лечения мазью «Левосин» из ран не

высевались патогенные стафилококки,

позже — протей и кишечная палочка.

Исчезновение из ран синегнойной па-

лочки, несмотря на отсутствие в ком-

позиции антибактериального препара-

та, активного в ее отношении, по-види-

мому, можно объяснить многоплано-

вым действием входящих в состав ма-

зи полимеров. При лечении левосином

число микробов на 3—6-й день сни-

жается с 10

8

—10

6

 до 10

2

—10

1

 на 1 г

ткани, что позволяет ставить вопрос о

раннем оперативном закрытии раны

или применении индифферентных

мазей. Антимикробный эффект мази

«Левосин» сохраняется в течение

24 ч.

Анализ наших клинико-лаборатор-

ных исследований свидетельствует о

выраженном улучшении течения I фа-

зы раневого процесса (табл. 8.7) под

влиянием мази «Левосин». Оно вы-

ражается в ликвидации гиперемии,

перифокального отека и инфильтра-

ции тканей в течение 2—3 дней от

начала лечения, очищении ран от

гнойного отделяемого и некротических

тканей к 3—4-му дню, появлении гра-

нуляций на 3—5-й день. При цитоло-

гическом исследовании уже на 2—3-й

день лечения отмечается появление

элементов вновь образованной грану-

ляционной ткани: аргирофильных кол-

лагеновых волокон и большого коли-

чества клеточных элементов (тучные

клетки, фибробласты, макрофаги).

Как показали расчеты, сделанные

Украинским ИУВ, местное применение

мази «Левосин» позволило сократить

сроки стационарного лечения больных

с гнойными ранами в 2—2'/г раза, что

имеет важное экономическое значение

в масштабах страны. Такой же эф-

фект отмечен и другими лечебными

учреждениями.

«Левомеколь» — мазь, содержащая

левомицетин (0,75%) и метилурацил

(4%) на полиэтиленоксидном геле;

в ее составе отсутствуют сульфанила-

миды и обезболивающие препараты.

Ее эффект изучен нами при лечении

гнойных ран у 328 больных.

«Левомеколь» дает выраженный де-

гидратирующий эффект, во много раз

по силе и продолжительности дейст-

вия превышающий действие гиперто-

нических растворов и мазей на вазе-

лин-ланолиновой основе (см. рис. 8.36).

Обезболивающее действие отсутствует,

так как в составе мази нет тримекаина.

Несмотря на упрощенный состав «Ле-

Критерий

оценки

Некролизис
Появление

грануляций
Начало эпите-

лизации

Средний с

10% раст-

вор хлори-

да натрия

8,1  ± 1 , 6

9,2 + 0,9

11,6 + 2.7

эок наступления, сут

мазь «Ле-

вонорсин»

2,9 + 0,2

3,3 + 0,7

6,1 + 1,2

мазь «Ле-

вомеколь»

3,4 + 0,3

4,3 + 1,2

6 , 9 + 1 , 3