Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 67

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.36. Сравнительная осмотри-
ческая (адсорбирующая) актив-
ность растворов.
I —  3 0 % раствор ПЭО-400; II — 20%

раствор сахара;  I I I — 10% раствор

сахара;  I V — 10% раствор поварен-

ной соли; V — физиологический раст-

вор; VI — 3% раствор борной кисло-

ты;  V I I — 3 0 % раствор мочевины;

VIII — винилин; IX — мазь Вишнев-

ского; X — 1% линимент синтоми-

цина.

выше, чем мази Вишневского и мазей

на вазелин-ланолиновой основе.

Действие водных гипертонических

растворов чрезвычайно кратковремен-

но (не более 3 ч), так как все они

быстро разбавляются раневым экссу-

датом и теряют осмотическую актив-

ность, а применение более концентри-

рованных растворов нерационально,

ибо они повреждают клетки [Курбан-

галеев С. М. и др., 1977]. Широкое

применение гипертонических раство-

ров объясняется не столько их эффек-

тивностью, сколько доступностью и

дешевизной.

В последнее время задачу обеспе-

чения абсорбции раневого отделяемого

пытаются решить иным путем. Швед-

ская фирма «Фармация» предложила

для местного лечения ран в фазе вос-

паления принципиально новый препа-

рат, дебризан, представляющий собой

мелкогранулированный (0,12—0,3 мм)

декстран. Обладая высокой гигроско-

пичностью, гранулы дебризана быстро

впитывают в себя гной и продукты

распада тканей (физический способ

очищения раны). Вследствие этого

гранулы значительно увеличиваются в

объеме и, тесно соприкасаясь между

собой, создают условия для оттока

гноя по закону капиллярности [Paavo-

lainen P., Sundell В., 1976; Jacobsson S.

et al., 1977].

Перевязки необходимо производить

сначала 3 раза, а затем один раз в

сутки. Для повышения осмотических

свойств дебризана его перед употреб-

лением смешивают с полиэтиленгли-

колем до получения кашицеобразной

массы. Аналогичный препарат выпус-

кается в Югославии под названием

«сорбилекс».

Препараты дебризан и сорбилекс

апробированы нами при лечении гной-

ных ран различной этиологии в первой

фазе раневого процесса у 56 больных.

Подтверждена высокая осмотическая

активность дебризана. В процессе

лечения число микробов быстро сни-

жается с 10

8

—10

6

 до 10

3

—10' на 1 г

ткани раны за счет поглощения препа-

ратом (1 г дебризана может погло-

щать до 8- 10

8

 микробов). Очищение

раны происходит в течение 5—7 дней

[Костюченок Б. М. и др., 1981]. К не-

достаткам препарата относится необ-

ходимость многократной (3 раза в

день) смены повязок.

В нашей стране для лечения гной-

ных ран используется аналогичный по

механизму действия препарат сорбент

СКН-1К (и другие угольные сорбен-

ты). Он представляет собой мелкие

шаровидные гранулы активированного

угля, обладающие гидрофильностью и

способностью создавать условия для

интенсивного дренажа но закону ка-

пиллярности. Процесс «высасывания»

экссудата с микробами, токсинами и

продуктами распада тканей продолжа-

ется до насыщения раневым отделяе-

мым слоя сорбента. Эффективность

его снижается при наличии в ране

некротических тканей [Тараненко

Л. Д. и др., 1984]. К недостаткам

следует отнести трудности фиксации

препарата в ране, необходимость пов-

торной замены сорбента по мере его

насыщения (2—3 перевязки в день).

Проводится клиническая апробация

нового отечественного сорбента «геле-

вина» по эффективности не уступаю-

щего дебризану [Андреев С. Д., Ада-

мян А. А. и др., 1986; Ермолов А. С,

Адамян А. А. и др., 1986].

8.2.1.4. Многокомпонентные мази

на водорастворимой основе

Многолетний коллективный опыт

применения в первой фазе заживле-

ния наиболее распространенных пре-

паратов для местного лечения ран

под повязкой (антисептики, химиопре-

параты, антибиотики, дегидратирую-

щие и некролитические средства) в

выпускаемых лекарственных формах

(порошки, водные растворы, мази на

жирной основе, аэрозоли) показал их

недостаточную эффективность. При-

чин этого несколько.

1. Все водные растворы разбавля-

ются раневым отделяемым и высыха-

ют в течение 3—6 ч. Действие

препарата оказывается кратковремен-

ным, а необходимая для подавления

микрофлоры концентрация в ране,

как правило, не создается.

2. Отсасывающее действие марлевой

повязки или тампона крайне ограниче-

но. Это убедительно показано

Н. Н. Петровым в эксперименте в

1912 г. и подтверждено другими иссле-

дователями [Стручков В. И. и др.,

1975; Поляков Н. Г., 1978]: уже через

6 ч марлевые тампоны пропитывают-

ся гноем, который препятствует от-

току раневого экссудата.

3. Жировая основа (вазелин, лано-

лин) высокогидрофобна и не позволя-

ет мазям смешиваться с раневым экс-

судатом, а тем более поглощать его.

Она задерживает отторжение некроза,

препятствует оттоку гнойного экссу-

дата и тем самым ухудшает условия

течения раневого процесса. Кроме то-

го, жировая основа не обеспечивает

достаточного высвобождения антибак-

териальных средств из композиции и

не способствует их проведению в

глубь тканей, где гнездятся микробы.

4. Низкая дегидратирующая способ-

ность и слабое некролитическое

действие общепринятых препаратов

для лечения ран не обеспечивают ее

достаточного очищения.

5. Большинство перечисленных пре-

паратов обладают узконаправленным

действием (только антимикробным,

дегидратирующим и т. д.), а для

эффективного лечения гнойной раны в

I фазе необходимо воздействие как

минимум в трех направлениях: усиле-

ние оттока из раны, некролитическое

действие, подавление микрофлоры.

С учетом этих положений в нашей

стране и за рубежом проводилась ра-

бота по созданию высокоэффективных

мазей (кремов) многопланового дей-

ствия, обладающих выраженными ан-

тимикробными и осмотическим (гид-

рофильным) свойствами, действую-

щими обезболивающе и в определен-

ной степени некролитически.

Украинским институтом усовершен-

ствования врачей Минздрава СССР

совместно с Харьковским фармацев-

тическим институтом и Институтом

хирургии им. А. В. Вишневского в

течение 1976—1983 гг. разработаны и

апробированы многокомпонентные ма-

зи на водорастворимой основе для

лечения гнойных ран [Даценко Б. М.

и др., 1984; Калиниченко В. Н., 1983;

Даценко Б. М., Костюченок Б. М.,

1984]. В настоящее время разрешено

применение в медицине трех видов

мазей на гидрофильной основе: «Лево-

сина», «Левомеколя» и 5% диоксиди-

новой мази. С успехом завершена

клиническая апробация мазей «Диок-

сиколь» и «Сульфамеколь».

В состав многокомпонентных мазей

входят антибактериальные препараты

(антибиотик, сульфаниламид, анти-

септик), регулятор тканевых обмен-

ных процессов метилурацил, местный

анестетик тримекаин и гидрофильная

(водорастворимая) основа.

Именно гидрофильной основой —

смесью полиэтиленоксидов (ПЭО) с

молекулярной массой 400 (ПЭО-400) действие ПЭО распространяется не

и 1500 (ПЭО-1500) в соотношении только на ткани раны, но и на содер-

4 : 1 — разработанные мази принци- жащиеся в ней микробные клетки,

пиально отличаются от существующих Обезвоживание микробной клетки вы-

в настоящее время. В чем состоит это зывает существенное снижение ее

различие? биологической активности и устойчи-

СОСТАВ МНОГОКОМПОНЕНТНЫХ МАЗЕЙ НА ГИДРОФИЛЬНОЙ ОСНОВЕ

I Левомицетинсодержащио мази

«Лсвомеколь»

Левомицетин

Метилурацил
ПЭО-400
ПЭО-1500

1,0

4,0

76,0
19,0

«Левосин»

Левомицетин

1,0

Сульфадиметоксин 4,0
Метилурацил
Тримекаин

ПЭО 400
ПЭО-1500

II. Мазь с диоксидином

«Диоксиколь»

Диоксидин
Метилурацил
Тримекаин

ПЭО-400

ПЭО 1500

1,0

4,0
4,0

72,8

18,2

4,0
4,0

16,8

70,2

III. Мазь с

«Левонорсин»

Левомицетин

Норсульфазол
Сульфадиметоксин
Метилурацил

Тримекаин
ПЭО-400

ПЭО-1500

мафенидом

« Сульфамеколь »

Мафенид ацетат 10,0
Метилурацил
Тримекаин

ПЭО-400

ПЭО 1500

4,0
5,0

64,8

16,2

1,0

4,0
4,0
4,0

3,0

67,2

16,8

Известно, что полиэтиленоксиды

(ПЭО) — водорастворимые продукты

полимеризации окиси этилена — явля

ются физиологически индифферент-

ными соединениями [Дашевская Б. И.

и др., 1975]. Они легко наносятся на

раневую поверхность и равномерно

распределяются по ней, хорошо сме-

шиваются с раневым экссудатом и

сохраняют при этом однородность.

ПЭО малотоксичны и не оказывают

раздражающего влияния на ткани, не

нарушают их физиологических функ-

ций.

Первое и главное свойство ПЭО

состоит в том, что четко выражено

их дегидратирующее действие на тка-

ни. Методом диализа через полупрони-

цаемую мембрану [Дашевская Б. И.

и др., 1975; Перцев И. М., 1979J по-

казано, что ПЭО по силе дегидрати-

рующего действия в 20 раз превосхо-

дит 10% раствор хлорида натрия, а по

времени действия в 10 раз (см. рис.

8.36). Осмотический эффект ПЭО-400

в отличие от иных гипертонических

растворов проявляется в течение 18—

20 ч.

В гнойной ране дегидратирующее

вости к действию тех или иных лекар-

ственных средств. В присутствии ПЭО

резко (в десятки раз) повышается

антимикробная активность антибиоти-

ков [Башура Г. С, Богданова В. И.,

1967], антисептиков и сульфанилами-

дов [Даценко Б. М. и др., 1981]. Ис-

следования показали, что мази на во-

дорастворимой основе в 20—80 раз

. активнее в отношении стафилококков,

кишечной и синегнойной палочек, чем

аналогичные им по составу мази на

вазелин-ланолиновой основе.

Наряду с  у с и л е н и е м анти-

м и к р о б н о г о  э ф ф е к т а ПЭО

р а с ш и р я ю т  с п е к т р  д е й с т в и я

п р е п а р а т о в против основных

возбудителей раневой инфекции. Т. И.

Тамм проведено сравнительное изуче-

ние активности 1 % диоксидиновой

мази на ПЭО-основе и на вазелин-

ланолиновой основе но отношению к

стафилококку, кишечной и синегной-

ной палочкам, протею. Показано, что

1 % диоксидиновая мазь на жировой

основе практически не подавляет рост

грамотрицательной микрофлоры, в то

время как та же мазь на ПЭО-основе

оказывает на этих возбудителей выра-

Рис. 8.37. Эффект усиления про-
водниковой способности ПЭО в
условиях воспаления.
а — количество левомицетина (I) и

сульфадиметоксина (И) в крови жи-

вотных при аппликации препаратов

на здоровую (сплошная линия) и вос-

паленную (пунктирная) кожу; б —

количество препаратов в подлежащих

мышцах при аппликации мази «Лево-

син» на здоровую (сплошная линия)

и воспаленную (пунктирная) кожу.

женное антимикробное действие (см.

табл. 8.10).

Третьим принципиально новым

свойством является способность ПЭО

образовывать с антибиотиками и

антисептиками комплексные соедине-

ния и транспортировать их в глубину

тканей, где гнездятся микробы.

Б. И. Дашевская и соавт. (1975),

И. М. Перцев (1979) установили, что

ПЭО являются активными «проводни-

ками» лекарственных веществ через

кожный барьер, причем эта пенетри-

рующая (без повреждений клеток)

способность полимера усиливается в

условиях воспаления. Исследования,

проведенные С. И. Ибраевым (1982),

свидетельствуют о том, что содержа-

ние левомицетина и сульфадиметок-

сина после накожной аппликации

мази «Левосин» в мягких тканях обла-

сти воспалительного инфильтрата су-

щественно выше, чем в тканях под

невоспаленной кожей (рис. 8.37).

Механизмы этого эффекта детально

изучены нами методом ядерно-магнит-

ного резонанса на модели экспери-

ментальной гнойной раны под повяз-

кой с мазью «Левосин». В динамике

(каждые 2 ч) определяли содержание

экссудата и компонентов мази (лево-

мицетина, ПЭО-основа) в повязке, по-

лости раны и подлежащих тканях.

Одновременно изучали целесообраз-

ность использования в составе гидро-

фильной основы ПЭО с молекулярной

массой 400 и 1500 в соотношении

4 : 1 . При анализе результатов учиты-

вали известные данные [Пушкарь

Н. С. и др., 1981], о том, что дегидра-

тирующий эффект ПЭО связан с его

способностью образовывать комплек-

сные нестабильные соединения с во-

дой за счет водородных связей. Моле-

кула ПЭО-1500 по сравнению с моле-

кулой ПЭО-400 имеет крупные разме-

ры и существенно большее число водо-

родных связей: для связывания 50 г

воды необходимо 20 г ПЭО-1500, а

ПЭО-400 — 80 г.

Исследования показали, что в гной-

ной ране молекулы ПЭО-1500 ста-

бильно сохраняют «первичную» ло-

кализацию: остаются в полости раны

и активно связывают воспалительный

экссудат, отдавая его в повязку, с ко-

торой жидкость испаряется. «Освобо-

дившиеся» молекулы ПЭО-1500 вновь

присоединяют воду и процесс повторя-

ется.

Более мелкие молекулы ПЭО-400

проникают в глубь тканей и уже через

2 ч определяются на дне и стенках

раны. Образуя временные комплексы

с антибиотиком, ПЭО-400 доставляет

его в ткани раны, где гнездятся ми-

кробы. Таким образом, полиэтилен-

оксиды сравнительно лучше и полнее,