Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 66

(нитрофураны, диоксидин, йодопирон

и др.), обладающих выраженными ан-

тимикробными свойствами, малой

токсичностью и широким спектром

действия.

Одним из первых представителей

производных нитрофуранового ряда

является  ф у р а ц и л и н . Он обладает

бактерицидным действием в отноше-

нии стрептококка, стафилококков и

кишечной палочки и поэтому реко-

мендуется для местного лечения ран

[Ферфер Б. М., Магильницкий С. Г.,

1953; Крузметра Л. В., 1964; Черно-

мордик А. Б., 1970]. Однако повязки

с фурацилином быстро высыхают.

Кроме того, по нашим данным, его

антибактериальная активность в от-

ношении грамотрицательной микро-

флоры весьма ограничена. Более целе-

сообразно применять для длительного

промывания ран раствор фурацилина.

Препарат доступен, дешев, практи-

чески не оказывает побочного дейст-

вия.

Ф у р а г и н  ( с о л а ф у р ) . Мини-

мальная бактериостатическая концен-

трация его в 10—20 раз выше, чем

фурацилина. Фурагин является наи-

более активным препаратом из класса

нитрофуранов в отношении стафило-

кокков, но его действие на грамотри-

цательную флору, особенно на протея

и синегнойную палочку, выражено

недостаточно. Для лечения и промы-

вания гнойных ран рекомендуется

0,1% раствор препарата. Однако его

применение на повязках, как нам ка-

жется, мало оправдано: фурагин быст-

ро высыхает и не создает достаточ-

ной антимикробной концентрации.

Учитывая активность фурагина в от-

ношении стафилококков, медленное

развитие резистентности к нему мик-

роорганизмов, отсутствие раздражаю-

щего действия на ткани, этот препа-

рат целесообразно включать в качест-

ве антибактериального средства в раз-

личные мази и коллагеновые пленки,

а также использовать для длительного

промывания ран.

Д и о к с и д и н - производное Ди-N-

оксихиноксалина — антисептик широ-

кого спектра действия, синтезирован-

ный в ВНИХФИ им. С. Орджоникидзе

А. Е. Елиной и соавт. (1971), выпус-

кается в ампулах (10 мл 0,1% раст-

вора) . Препарат дает прямой бактери-

цидный эффект в отношении грамно-

ложительной и грамотрицательной

микрофлоры, в том числе кишечной

палочки, протея и синегнойной палоч-

ки [Падейская Е. Н., 1974; Бла-

тун Л. А., 1979; Даценко Б. М.,

Тамм Т. И., 1981 и др.]. Апробация

диоксидина в Институте хирургии

им. А. В. Вишневского АМН СССР

и других лечебных учреждениях по-

казала его высокую эффективность

при лечении генерализованной ране-

вой инфекции [Падейская Е. Н. и др.,

1977].

По нашим наблюдениям, примене-

ние диоксидина для местного лечения

гнойных ран малоэффективно из-за

быстрого высыхания повязок и огра-

ниченности антимикробного действия

в пределах поверхности раны, в то

время как патогенная микрофлора

развивается в глубине тканей. Мы ис-

пользуем 1 % раствор диоксидина

главным образом для длительного про-

мывания гнойных ран и полостей, ин-

фицированных грамотрицательной

флорой.

В настоящее время разработана 5%

диоксидиновая мазь на водораствори-

мой основе. Проходит клиническую

апробацию новый препарат — диокси-

золь, содержащий диоксидин.

Х л о р г е к с и д и н (20% раствор

гибитана и 5% водный раствор биг-

люконата хлоргексидина) характери-

зуется широким спектром действия,

наиболее активен по отношению к ста-

филококку, кишечной и синегнойной

палочкам; менее чувствителен к нему

протей. Препарат малотоксичен, обла-

дает значительной поверхностной ак-

тивностью и хорошими моющими и

дезинфицирующими свойствами. Хлор-

гексидин применяют для дезинфекции

рук (1% водный раствор), стерилиза-

ции и дезинфекции (0,5—1% раствор),

промывания ран и полостей (0,02%

раствор).

Новый антимикробный препарат

й о д о п и р о н является йодофором,

представляет собой смесь (комплекс)

поливинилпирролидона-йода с йодидом

калия, содержащую от 6 до 8% ак-

тивного йода. Препарат активен в

отношении стафилококка и грамотри-

цательной микрофлоры, в том числе

кишечной и синегнойной палочек.

Присутствие полимера в составе пре-

парата ограничивает раздражающее

и повреждающее действие йода на

ткани; при этом антисептические

свойства его сохраняются. Клиничес-

кий опыт применения 0,5—1% раст-

вора йодопирона (в повязках или там-

понах) свидетельствует о его выра-

женных свойствах и сравнительно

низкой токсичности [Державец Л. X.

и др., 1981]. Однако перевязки необ-

ходимо производить не реже 2—3 раз

в сутки, что трудно обеспечить прак-

тически.

Перспективно использование йодо-

пирона в сочетании с поверхностно-

активными веществами (ПАВ) для об-

работки ожоговых и гнойных ран:

противомикробное действие совре-

менных детергентов (ОС-20, этоний,

роккал и др.) связано с их способ-

ностью изменять поверхностное на-

тяжение и проницаемость бактериаль-

ной клетки. Тем самым ПАВ адапти-

руют микрофлору к действию анти-

септиков, активность которых соот-

ветственно возрастает [Даценко Б. М.

и др., 1984].

Очищенный препарат  д и м е т и л -

с у л ь ф о к с и д (ДМСО, ДМ-90, ДМС

70, хиадур, дромисол, инфильтрин, де-

масорт), получивший название д и-

м е к с и д , создан Н. М. Туркевичем

(1965). Димексид обладает определен-

ной антимикробной и противовоспали-

тельной активностью, потенцирует

действие антибиотиков и восстанав-

ливает чувствительность микрофлоры

к ним, способен проникать через кле-

точные мембраны без их повреждения

при активном транспорте лекарствен-

ных средств [Даниленко М. В., Тур-

кевич Н. М., 1976; Филь Ю. Я. и др.,

1984; Даниленко М. В. и др., 1984].

Поскольку антибактериальная ак

тивность димексида сравнительно не-

велика [Бойко Н. И., 1979], рекомен-

дуют использовать его для лечения

гнойных ран в виде 30% раствора в

сочетании с фибринолизином и анти-

биотиками. В более высоких концен-

трациях (50% раствор) димексид уси-

ливает отек тканей, повреждает кле-

точные мембраны и может вызвать

лизис клеток [Туркевич Н. М., 1976].

У ряда больных отмечены аллерги-

ческие реакции и местное раздражаю-

щее действие препарата. Повязки с

димексидом сравнительно быстро вы-

сыхают, в связи с чем их следует

менять несколько раз в сутки. Спо-

собность димексида проводить в глубь

лекарственные препараты использу-

ется в практической хирургии для ле-

чения ушибов, растяжений и, главное,

гнойно-воспалительных процессов в

стадии инфильтрата.

Антибиотики. С момента своего по-

явления антибиотики широко приме-

няются для местного лечения ран в

виде присыпок, растворов, мазей и

аэрозолей. Использование их в качес-

тве присыпок оказалось неэффектив-

ным, так как они разбавляются ра-

невым экссудатом, связываются с бел-

ками и теряют активность. Их дейст-

вие ограничивается поверхностью

раны, в то время как инфекция гнез-

дится в глубине. Неэффективны так-

же повязки с растворами антибиоти-

ков, поскольку через 3—4 ч они вы-

сыхают, а препараты не создают ми-

нимально подавляющей концентрации

в тканях.

В настоящее время выпускаются

тетрациклиновая, синтомициновая,

эритромициновая, левомицетиновая,

гентамициновая и другие мази с анти-

биотиками. Все они приготовляются

на жировой (вазелин-ланолиновой) ос-

нове и содержат от 1 до 10% того

или иного препарата. Антимикроб-

ная активность и эффект каждого из

них определяются в первую очередь

чувствительностью раневой микро-

флоры к тому или иному антибиотику.

Несмотря на то что мази с анти-

биотиками широко используют для ле-

чения гнойных ран, их применение в

I фазе раневого процесса вызывает

возражения. Дело в том, что вазелин-

ланолиновая основа обладает повы-

шенной гидрофобностью, что не по-

зволяет мазям смешиваться с раневым

экссудатом и поглощать его. В ре-

зультате ухудшается отток из раны и

ее очищение от гноя и некротических

масс, т. е. задерживается нормальное

течение фазы воспаления. Жировая

основа не обеспечивает достаточного

высвобождения антибиотика из мази

и не способствует его проведению в

ткани. Сказанное в полной мере от-

носится и к мази Вишневского.

В настоящее время, когда освоено

производство мазей на гидрофильной

основе, необходимо полностью отка-

заться от использования препаратов

на жировой основе при лечении ран в

фазе гнойного воспаления.

В последние годы предложен ряд

лекарственных форм, содержащих

антибиотики, в аэрозольной упаковке

(оксициклозоль, тетралезоль, левови-

низоль, легразоль). На наш взгляд,

аэрозоли-распылители должны иметь

ограниченный диапазон применения,

так как они могут служить еще одним

важным источником распространения

среди персонала непереносимости к

антибиотикам и носительства анти-

биотикоустойчивой микрофлоры.

Более перспективны, по-видимому,

п е н о о б р а з у ю щ и е  а э р о з о л и с

антимикробными препаратами (фура-

гин, диоксидин). Они не опасны при

распылении, долго не высыхают и мо-

гут создать в ране нужную концентра-

цию препарата. Кроме того, привыка-

ние к диоксидину и фурагину развива-

ется редко. Разрешено применение

ц и м е з о л я , который наряду с анти-

микробным (использован антисептик

цименаль) оказывает определенное

гидрофильное действие, что показыва-

ет целесообразность использования

его для профилактики и лечения

местной раневой инфекции.

8.2.1.2. Некролитические препараты

Скорейшее очищение раны от деви-

тализированных тканей является од-

ной из основных задач лечения в

I фазе заживления. Поиски лекарст-

венных средств для бескровной «хими-

ческой некрэктомии» ведутся с давних

нор. В настоящее время применяют

два препарата — салициловую мазь и

нротеолитические ферменты.

Салициловая мазь (40%) использу-

ется для ранней химической некрэкто-

мии при обширных ожогах [Ку-

зин М. И. и др., 1982]. При лечении

этим препаратом неожоговых гнойных

ран с большими участками нежизне-

способных тканей мы не получили

того выраженного неполитического

эффекта, который наблюдается у обо-

женных. По-видимому, причина за-

ключается в том, что при ожогах

салициловую мазь накладывают на

сухой или предварительно подсушен-

ный в УАС влажный струп. При

обширных гнойных ранах неожоговой

этиологии создать сухой плотный

струп обычно не удается; мазь лизи-

рует не только некротические, но и

жизнеспособные ткани. Применение

40% салициловой мази при лечении

гнойных ран себя не оправдывает.

Многие исследователи возлагали

большие надежды на протеолитиче-

ские ферменты, оказывающие некро-

литическое и противовоспалительное

действие, что способствует быстро-

му, бескровному и безболезненному

очищению гнойных ран («биологиче-

ский скальпель»). Наибольший вклад

в изучение этой проблемы внесла

школа академика АМН СССР

В. И. Стручкова [Стручков В. И. и др.,

1984].

Для лечения гнойных ран предлага-

ют использовать трипсин, химоисин,

химотрипсин, террилитин (50—100 мг

препарата на перевязку). Ферменты

наносят непосредственно на рану или

растворяют в гипертоническом раст-

воре хлорида натрия. Однако в гной-

ной ране эффективность протеаз

быстро и резко надает: через 15—

20 мин они теряют активность вслед-

ствие расщепления тканевыми и сыво-

роточными ингибиторами крови [Ве-

ремеенко К. Н., 1967; Камаев М. Ф.,

1970; Салганик Р. И. и др., 1977;

Гостищев В. К. и др., 1980].

Слабое действие ферментов объяс-

няется, по-видимому, и тем, что они

наиболее «работоспособны» в нейт-

ральной среде, а в гнойной ране,

как правило, развивается стойкий

ацидоз (рН ниже 7,0). Кроме того,

протеазы не лизируют коллаген [Шар-

ма X., 1978; Хальбгевакс Я., 1978],

поэтому добиться с их помощью пол-

ного очищения раны практически

невозможно. С этой точки зрения бо-

лее перспективно применение препа-

натов, содержащих коллагеназу, в

частности ируксола (Югославия). В

гнойной ране ируксол более активен,

так как оптимальное значение рН для

него составляет меньше 7,0. Однако,

лизируя некротические ткани, он

одновременно повреждает раневой

коагулят [Шарма X., 1978].

Следует помнить, что в I фазе ра-

невого процесса выраженная воспали-

тельная реакция в значительной мере

обусловлена активностью фермента-

тивных процессов. Чрезмерная их сти-

муляция может оказывать повреж-

дающее действие на ткани и способ-

ствовать развитию инфекции. С этих

позиций целесообразность ферменто-

терапии при острых гнойных заболе-

ваниях вызывает сомнение, ибо в

гнойной ране активность протеоли-

тических ферментов может быть

очень высокой. Необходимо предвари-

тельно определять активность протеаз

в ране и в зависимости от полученных

данных назначать либо протеазы,

либо их ингибиторы [Камаев М. Ф.,

1975; Ивашкевич Г. А. и др., 1979;

Кузин М. И., 1981].

Этими обстоятельствами, видимо, и

объясняются сообщения о том, что

применение протеолитических фер-

ментов не привело к существеннному

сокращению сроков лечения больных

с местной гнойной инфекцией, а

надежда на энзимотерапию как сред-

ство раннего удаления мертвых

тканей не оправдалась [Ивашке-

вич Г. А и др., 1980; Камаев М. Ф.,

1975: Кузин М. И., Костюченок Б. М.,

1982]. Определенное отрицательное

значение имеет и высокая стоимость

протеолитических ферментов.

В настоящее время убежденные

сторонники протеолитических фер-

ментов считают их применение для

очищения гнойной раны неэффектив-

ным [Гостищев В. К. и др., 1985;

Стручков Ю. В., 1982]. Более перспек-

тивно использование протеиназ для

проточного ферментативного некроли-

за [Гостищев В. К. и др., 1980], а

также в виде ферментов, иммобилизо-

ванных на различных носителях [Тол-

стых II. И. и др., 1985; Гостищев

В. К., 1986].

8.2.1.3. Препараты

дегидратирующего действия

Положительное влияние на рану

разного рода «отсасывающих» лекар-

ственных средств, обладающих осмо-

тической активностью, известно с глу-

бокой древности. Впервые их приме-

нение научно обосновал А. А. Троянов,

который в 1893 г., исходя из работ

М. Я. Преображенского (1890), посвя-

щенных физической антисептике, ис-

пользовал для лечения гнойных ран

повязки с гипертоническим раствором

хлорида натрия. В дальнейшем

лечение этим препаратом было изуче-

но в эксперименте и клинике А. Е.

Wright (1915) и под названием метода

Райта получило всеобщее признание.

«В настоящее время,— указывают

В. И. Стручков и соавт. (1975),— ни

один хирургический кабинет поликли-

ники и ни одно хирургическое отделе-

ние, где лечат больных с гнойными

ранами, не обходится без применения

гипертонического раствора». Реже ис-

пользуют другие гипертонические сре-

ды: растворы свекловичного сахара

(20—25%), мочевины (30%), мине-

ральных солей, пчелиный мед и др.

Механизм действия гипертониче-

ских растворов обусловлен разницей

осмотического давления в тканях и

повязке, вследствие чего создается ток

жидкости из раны в повязку. Однако

вопреки распространенному мнению

осмотическая активность 10% раство

ра хлорида натрия незначительна

(рис. 8.36). Она существенно меньше

дегидратирующей способности раство

ров свекловичного сахара и несколько