Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 64

МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН

Рис. 8.33. Затягивание

швов на полиэтилено-

вых трубках-амортиза-

торах (схема).

Рис. 8.34. Наложение

чрескожного шва на

марлевом тампоне-пе-

лоте (схема).

1 — продольное сечение;

2, 3 — поперечное сече-
ние; а, б — уровни сече-
ния.

зывания и расхождения швов накла-

дывать их на трубках-амортизаторах

(рис. 8.33).

В некоторых случаях во избежание

«отставания» стенок раны и образо-

вания полостей дополнительно проши-

ваем (на отдельных участках) по-

лость раны чрескожно, затягиваем

швы на марлевой салфетке-пелоте

(рис. 8.34): При ровных краях раны,

в отсутствие полостей и карманов

можно осуществлять постепенное

сближение ее краев с помощью лип-

кого пластыря.

В тех случаях, когда предполагает-

ся длительное удерживание краев

раны и имеется опасность прорезыва-

ния швов, целесообразно наложение

вторично-провизорных швов по мето-

дике, предложенной В. И. Стручковым

и соавт. (1975). Швы накладывают

с промежутками между нитями в

2 раза меньше обычных (рис. 8.35, а).

Швы завязывают через один, оставляя

33

34

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.35. Наложение
вторично-провизорных
швов (а-в) [Струч-
ков В. И., 1975|.

незавязанные нити как провизорные

швы (рис. 8.35, б). После того как нач-

нется прорезывание затянутых швов,

их снимают, а провизорные затяги-

ваются (рис. 8.35, в).

Таким образом, оптимальным явля-

ется наложение на рану узловых

(многостежковых) швов, дополняемых

кожными. Однако при определении

способа наложения шва в каждом слу-

чае следует учитывать характер гной-

ной раны. В соответствии с последним

и нужно выбирать наиболее целесооб-

разный для данного больного способ

закрытия раны.

Наложение швов на гнойную рану

диктует соблюдение двух важных по-

ложений. Во-первых, требуется значи-

тельный опыт работы, в гнойной хи-

рургии без чего невозможно достовер-

ное определение показаний к наложе-

нию швов на гнойную рану. Во-вто-

рых, после наложения швов обязате-

лен ежедневный контроль всеми до-

ступными методами за состоянием

раны.

Нам кажется, что невозможность

(или нежелание) соблюдения этих по-

ложений во многом является причиной

пока еще редкого применения швов

в гнойной хирургии.

При наложении вторичных швов

дискутабельным остается вопрос об

отношении к грануляционной ткани:

когда показано или противопоказано

ее иссечение и в каком объеме оно

должно выполняться? В данном слу-

чае речь идет о ранних вторичных

швах, так как наложение поздних вто-

ричных швов производится уже при

развитии рубцовой ткани, что делает

необходимым полное иссечение стенок

раны.

Мы рекомендуем придерживаться

установок, разработанных советскими

хирургами в годы Великой Отечест-

венной войны, когда был накоплен

необычайно большой опыт. Н. Н. Бур-

денко (1946) проанализировал более

9000, а Н. Н. Еланский около 20 000

случаев наложения вторичных швов.

Н. Н. Бурденко и Т. Я. Арьев (1951)

рекомендовали дифференцированный

подход, основанный на оценке клини-

ческого состояния раны, грануляцион-

ной ткани, перифокальных тканей, и

удаление патологических грануляций

и рубцов.

В настоящее время такой диффе-

ренцированный подход определяется

следующими критериями. Наложение

ранних вторичных швов  б е з иссе-

ч е н и я грануляционной ткани пока-

зано, если грануляции здоровые, пол-

нокровные, розовые или красные, зер-

нистые, с характерным блеском, в

отсутствие инфильтрации и отечности

тканей в окружности раны, при обсе-

мененности раны ниже критического

уровня (10

5

 микробов на 1 г ткани).

Соблюдение каждого из этих условий

мы считаем обязательным.

Следует обращать внимание на со-

стояние окружающих тканей. Изве-

стно, что грануляции совершенно

«здорового» вида нередко выполняют

ране микрофлоры не является проти-

вопоказанием к наложению швов, в

том числе первичных и первичных от-

сроченных. Наши исследования пока-

зали, что проведение хирургической

обработки гнойной раны в полном

объеме практически всегда обеспечи-

вает снижение бактериальной обсеме-

ненности тканей ниже критического

уровня. В данном случае речь не идет

о полной «стерилизации ножом», чего

добиться невозможно. Снижение об-

семененности раны ниже критического

уровня резко уменьшает опасность

развития раневой инфекции, тем более

что удаляется субстрат для жизне-

деятельности микрофлоры. В то же

время при наложении первичных или

первичных отсроченных швов вероят-

ность нагноения выше вследствие

опасности развития вторичного некро-

за. В таком случае особую важность

приобретает создание условий для

беспрепятственного оттока раневого

отделяемого при помощи активного

антибактериального дренажа. Рацио-

нальная антибиотикотерапия позволя-

ет успешно бороться с оставшейся в

ране микрофлорой.

Не является противопоказанием к

наложению швов и наличие у боль-

ных тяжелых сопутствующих заболе-

ваний. Более того, раннее закрытие

раневой поверхности, как мы убеди-

лись на множестве наблюдений, спо-

собствует нормализации общего со-

стояния, исключает частые травматич-

ные перевязки.

Таким образом, основные условия

для постановки показаний к наложе-

нию швов на гнойную рану опреде-

ляются возможностью быстрого очи-

щения раны и состоянием ее тканей.

П о к а з а н и я м и к наложению

швов на гнойную рану или на рану

после вскрытия гнойного очага явля-

ются: 1) полное очищение гнойной

раны от некротических и нежизнеспо-

собных тканей, достигаемое хирурги-

ческой обработкой гнойного очага или

применением химиотерапевтических

средств; 2) отсутствие выраженных

воспалительных изменений кожи и

мягких тканей в окружности раны;

3) возможность адекватного сопостав-

ления краев раны без чрезмерного

их натяжения.

Непременными условиями наложе-

ния швов на гнойную рану (за исклю-

чением отдельных случаев наложения

вторичных швов) должны быть обес-

печение достаточного оттока раневого

отделяемого, что достигается актив-

ным дренированием, и рациональная

антибактериальная терапия, направ-

ленная на уничтожение оставшейся в

ране микрофлоры.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к на-

ложению швов на гнойную рану сле-

дует считать: 1) невозможность про-

ведения полноценной хирургической

обработки гнойной раны и наличие в

ней очагов некроза и погибших тка-

ней; 2) резкие воспалительные изме-

нения кожи и окружающих мягких

тканей; 3) невозможность адаптации

краев и стенок раны без чрезмерного

натяжения.

Перечисленые показания и противо-

показания идентичны для всех видов

швов — первичных, первичных от-

сроченных и вторичных.

Раннее закрытие гнойной раны шва-

ми является оптимальным методом ле-

чения, позволяющим резко сократить

сроки лечения, добиться хороших

функциональных и косметических ре-

зультатов. Такой эффект дает наибо-

ле экономичное с биологических пози-

ций заживление первичным натяже-

нием [Давыдовский И. В., 1969].

8.1.4.2. Кожная пластика

гнойной раны

Следующим по значимости и эф-

фекту методом закрытия гнойной

раны является кожная пластика. Раз-

личают кожную пластику местными

тканями, пластику кожным лоскутом

на ножке и свободную кожную плас-

тику аутокожей.

Кожная пластика  м е с т н ы м и

т к а н я м и (z-образная, встречными

лоскутами и др.) в лечении гнойной

раны применяется сравнительно ред-

ко, в основном в поздние сроки. Плас-

тика  к о ж н ы м  л о с к у т о м на

н о ж к е (итальянским, индийским ме-

тодом, круглым стеблем по Филатову)

также редко используется в клинике

гнойной хирургии, поскольку вызы-

вает значительное количество ослож-

нений. Для таких операций необходим

большой опыт, поэтому они произво-

дятся в клиниках, специализирующих-

ся на пластической и восстановитель-

ной хирургии. Исходя из сказанного,

на этих методах пластики мы останав-

ливаться не будем. Они детально осве-

щены в монографиях Я. Золтана

«Cicatrix optima» (1976) и «Кожная

пластика» (1984), доставляющих при

чтении немалое удовольствие превос-

ходным изложением материала и ил-

люстрациями.

С в о б о д н а я кожная пластика для

закрытия обширных раневых поверх-

ностей в настоящее время выполняет-

ся главным образом в виде дерматом-

ной аутопластики перфорированным

(сетчатым) лоскутом. Разработка

[Padgett E., 1939] и усовершенствова-

ние дерматома, в том числе отечест-

венного, сделали этот метод простым

и общедоступным, а большой опыт

комбустиологов убедил в его эффек-

тивности [Петров Б. А., 1950; Колес-

ников И. С, Вихрев Б. С, 1962; Арь-

ев Т. Я., 1971; Атясов Н. И., 1972;

Повстяной Н. Е., 1973, и др.].

Кожная пластика мелкими кусоч-

ками кожи (по Ревердену, Янович-

Чайнскому — Девису и др.) применя-

ется редко, так как при этих методах

трансплантаты нередко лизируются,

на месте пересадки часто развиваются

гипертрофические рубцы и, наконец,

мелкими кусочками кожи трудно за-

крыть большие раневые поверхности.

Для кожной пластики используют

дерматомы с циркулярными ножами с

ручным (ДРП-80) или электрическим

приводом (ДПЭ-100) типа аппарата

Брауна. А. В. Григорян и соавт. (1972)

справедливо указывают, что трудно

отдать предпочтение какому-либо ап-

парату. Наиболее приемлем тот, ко-

торый лучше освоен хирургом. Мы

предпочитаем электродерм атом типа

аппарата Брауна. Он позволяет с

большой точностью производить забор

кожного трансплантата определенной

толщины и ширины, который хорошо

адаптируется к раневой поверхности.

Считаем правилом перфорацию пе-

ресаженного лоскута. Во-первых, это

позволяет закрывать обширные ране-

вые поверхности гораздо меньшими по

площади лоскутами. Во-вторых, сет-

чатый (перфорированный) лоскут го-

раздо лучше приживает к раневой по-

верхности за счет свободного оттока

экссудата через перфоративные от-

верстия и организации в них фибрин-

ных свертков, аналогичных «первич-

ной склейке» при заживлении первич-

ным натяжением.

Технически дерматомная кожная

пластика не представляет трудностей,

хотя требует чрезвычайно скрупулез-

ного выполнения. Правила пользова-

ния дерматомами различных конст-

рукций детально изложены в прилага-

емых к ним инструкциях.

После обработки кожи донорского

участка этиловым спиртом и вазели-

новым маслом дерматомом срезают

кожный лоскут необходимой вели-

чины. Оптимальная толщина кожного

трансплантата 0,2—0,3 мм. Затем лос-

кут перфорируют в аппарате «Mesh-

graft» (фирма «Zimmer», США) и

после полного растяжения фиксируют

кетгутом к раневой поверхности. Мы

предпочитаем фиксацию кожного лос-

кута кетгутом обычной давящей по-

вязке, так как это исключает излиш-

нюю его травматизацию или случай-

ное смещение. Затем на рану и донор-

ский участок накладывают повязки с

фурацилином или помещают их в

У АС. Последняя создает наилучшие

условия для приживления трансплан-

тата. Повязку, накладываемую на до-

норский участок в 2—3 слоя марли,

через 6—8 ч обрабатывают концент-

рированным (5%) раствором перман-

ганата калия. По мере эпителизации

донорской поверхности повязка оттор-

гается. Случаи нагноения донорского

участка при таком способе обработки

очень редки.

Дерматомная пластика перфори-

рованным кожным трансплантатом

является наиболее эффективным ме-