Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 63

ном отсроченном шве (или об отсро-

ченном первичном шве по А. А. Виш-

невскому).

Ранее Н. Н. Бурденко (1938) разра-

ботал классификацию, аналогичную

описанной, в которой выделял позд-

ний  п е р в и ч н ы й шов — первич-

ный шов при поздней первичной обра-

ботке ран. Этот термин представля-

ется нам вполне правомочным для

использования в гнойной хирургии,

когда приходится впервые опериро-

вать больных в поздние сроки (от мо-

мента ранения) при наличии дли-

тельно существующих гнойных ран.

Вопрос о наложении швов на гной-

ную рану имеет длительную историю.

Однако во все времена неизменной

оставалась цель хирургов — ускорить

заживление раны. Многие годы гос-

подствующее положение занимал

метод, предложенный A. Carrel, кото-

рый ставит обязательными условиями

при наложении вторичных швов под-

готовку методом химической антисеп-

тики и отсутствие в ране микро-

флоры. Опыт советских хирургов в

Великой Отечественной войне дал

основание отвергнуть оба требования

A. Carrel, что позволило сделать метод

вторичного шва действительно массо-

вым. А. Н. Голиков (1951) на боль-

шом экспериментальном материале

убедительно доказал, что не наличие

микробов в ране, а биологическое

состояние ее тканей определяют исход

заживления гранулирующей раны,

закрытой вторичным швом. Наш кли-

нический опыт (2692 наблюдения) с

применением шва гнойной раны под-

тверждает это заключение.

Рассмотрим основные методики,

используемые с этой целью. Их можно

разделить на три типа: 1) наложение

глухих швов в условиях массивной

местной и общей антибиотикотерапии;

2) наложение пергичных отсроченных

и вторичных швов после энзимотера-

пии гнойной раны; 3) наложение швов

в условиях активного дренирования

раны (длительное промывание с ва-

куум-аспирацией или изолированный

аспирационный дренаж).

Все эти способы имеют одно общее:

наложение швов на гнойную рану

возможно только при полном ее очи-

щении от погибших и нежизнеспособ-

ных тканей. Метод энзимотерапии

подразумевает ферментативную

очистку раны — «химический кюре-

таж», другие методы — применение

шва только после полноценной хирур-

гической обработки раны. В послед-

нем случае антибиотикотерапия и

активный дренаж обеспечивают в

послеоперационном периоде подавле-

ние микрофлоры, оставшейся в ране

после хирургической обработки, и

создание условий, непригодных для ее

развития.

Метод наложения вторичных и

первичных отсроченных швов на гной-

ную рану в условиях ферментотера-

пии, разработан в клинике, руководи-

мой В. И. Стручковым [Струч-

ков В. И. и др., 1975; Гостищев В. К.,

Стручков Ю. В., 1977]. Он заключа-

ется в подготовке раны ежедневными

перевязками с использованием про-

теолитических ферментов (химопсин,

химотрипсин, трипсин, дикиназа).

В день операции (за 1—2 ч) повязку

меняют и в рану вновь засыпают по-

рошок фермента с добавлением

антибиотиков (в зависимости от чув-

ствительности микрофлоры). Швы на

рану накладывают при полном ее

очищении от некротических тканей и

появлении грануляций. При примене-

нии ранних вторичных швов иссекать

края раны и грануляции названные

авторы не рекомендуют; выполнять

эти манипуляции следует при наложе-

нии поздних вторичных швов. Авто-

рами получены очень хорошие резуль-

таты при использовании глухих

швов — в 98% случаев заживление

первичным натяжением. Такие ре-

зультаты и сравнительная простота

метода послужили основанием для

довольно широкого его применения

в практике гнойной хирургии.

Однако, на наш взгляд, этой мето-

дике присущи и некоторые недо-

статки, органичивающие такую воз-

можность. В настоящее время фер-

менты, применяемые в клинике, очень

дороги и не могут быть использованы

повсеместно. Кроме того, их действие

весьма кратковременно — около

30 мин после внесения в рану [Вере-

меенко К. Н., 1967; Салганик Р. И.

и др., 1977], что определяет необхо-

димость частых перевязок для дости-

жения видимого клинического эф-

фекта.

Указанные причины ограничи-

вают возможности широкого примене-

ния ферментов при обширных гной-

ных процессах, когда требуется очень

высокая доза препарата. По данным

авторов, предложивших этот метод,

наложение глухих швов при такой

тактике удается выполнить не более

чем у 15—20% больных, леченных

ферментами. По-видимому, это про-

исходит потому, что, как свидетель-

ствует история развития учения о

ране, никакой химиопрепарат не

может заменить хирургической обра-

ботки раны. Вероятно, именно поэтому

в последнее время сами авторы пере-

шли к более активной тактике: широ-

кому вскрытию гнойного очага и иссе-

чению некротических тканей, проточ-

ному дренированию («проточной

ферментативный некролиз») и приме-

нению первичных или первичных

отсроченных швов [Гостищев В. К.

и др., 1985; Стручков Ю. В., 1982].

В настоящее время наиболее эф-

фективны методы наложения швов, в

основе которых лежит хирургическое

пособие.

Еще в начале XX в. R. Morison

(1916) предложил метод наложения

первичного шва гнойной раны, заклю-

чавшийся в зашивании ее тотчас

после хирургической обработки и про-

мывания полости специальной анти-

септической жидкостью — Bipp-метод.

Впоследствии он был усовершенство-

ван советскими хирургами [Таль Е. Л.,

1925; Бойков В. К., 1946]. Успехи

антибактериальной терапии позволили

модифицировать эту методику на

более современной основе. Многими

исследованиями доказана возможность

успешного применения глухого шва

гнойной раны, в том числе первичного,

при массивном применении антибио-

тиков [Синяков Г. Ф., 1954; Моро-

зов П. А., 1962; Федоровский А. А.,

1962; Фурманчук В. М., 1970; El-

lis М., 1953; Benson E., Goodman M.,

1970; Page R., 1974, и др.].

Суть данного метода заключается

прежде всего в радикальной хирурги-

ческой обработке гнойной раны. После

иссечения всех некротических и не-

жизнеспособных тканей рану обраба-

тывают антисептиками и обкалывают

антибиотиками. Их дозу определяют

индивидуально. Обычно она состав-

ляет половину суточной среднетера-

певтической дозы данного препарата.

После этого рану зашивают наглухо.

После операции антибиотики вводят

парентерально и местно — путем

обкалывания раны или электрофореза.

Согласно данным литературы, успех

достигнут в значительном проценте

случаев, что во многом зависит от

рационального выбора антибактери-

ального препарата. Однако последнее

возможно далеко не всегда, а лишь

при экспресс-анализе состава раневой

микрофлоры. Другим недостатком

метода является невозможность уда-

ления из раны вновь развивающихся

некротических тканей. Известно, что

даже самая полноценная хирургиче-

ская обработка раны не может

обеспечить абсолютное удаление

потенциально нежизнеспособных тка-

ней. Подавление антибиотиками жиз-

недеятельности микрофлоры полно-

стью не исключает опасности нагное-

ния. Тем не менее описанный метод

заслуживает более широкого приме-

нения. Целесообразнее использовать

методы наложения шва гнойной раны

в сочетании с ее активным дрени-

рованием.

Отдельные авторы считают возмож-

ным наложение швов при активном

дренировании и без хирургической

обработки гнойного очага — после

вскрытия последнего («малым разре-

зом ») и удаления гноя и некротиче-

ских масс [Каншин Н. Н., 1986).

Опыт показывает, что подобное мне-

ние лишено веских оснований. Успех

достигается только в случае ограни-

ченных гнойных процессов, например

абсцессов с четко сформированной

капсулой. Отказ от хирургической

обработки раны исключает возмож-

ность полноценной ревизии обширного

гнойного очага и достаточной некрэк-

томии. Дренирование же не может

обеспечить удаление плотных некро-

тических масс или большого количе-

ства гноя и детрита, поэтому попытки

заменить им хирургическую обра-

ботку раны не имеют достаточных

оснований.

Отметим, что закрытый аспира-

ционно-промывной метод Каншина

хорошо зарекомендовал себя при ле-

чении гнойного медиастинита, перито-

нита, послеоперационных нагноений,

абсцессов. Однако расширять показа-

ния к его использованию, по нашему

мнению, нельзя. Применение метода

при обширных гнойных ранах ограни-

чено и совершенно исключено при

неклостридиальных анаэробных флег-

монах, поскольку он не предусматри-

вает обязательной хирургической

обработки гнойной раны.

В принципе после  р а д и к а л ь н о й

х и р у р г и ч е с к о й  о б р а б о т к и

при условии использования активного

антибактериального дренажа целесооб-

разно и показано наложение не только

вторичных, но и первичных и первич-

ных отсроченных швов. Главной зада-

чей при данном методе шва гнойной

раны является обеспечение достаточно-

го оттока отделяемого из нее. Эффек-

тивность промывания ран зависит

главным образом от его длительности и

регулярности. Выбор раствора не име-

ет принципиального значения, однако

лучшие результаты достигаются при

использовании препаратов, избранных

по чувствительности микрофлоры, и

современных мощных антисептиков

(диоксидин, фурагин калия, хлоргекси-

дин).

Таким образом, каждый из трех ме-

тодов наложения швов на гнойную

рану может быть с успехом применен

в гнойной хирургии. В то же время

нам представляется неверным отда-

вать предпочтение какой-то одной,

наиболее импонирующей хирургу ме-

тодике. Каждая из них имеет преиму-

щества и недостатки и требует тща-

тельной оценки показаний к выполне-

нию. Наш опыт показал, что наиболь-

шего успеха можно добиться при уче-

те особенностей каждого из представ-

ленных методов, например активного

дренирования, наложения швов и

местной антибиотикотерапии. Исходя

из этого мы разработали метод актив-

ного хирургического лечения гнойной

раны, который включает в себя и на-

ложение швов (см. главу 15).

При наличии разнообразных спосо-

бов принципы наложения шва гнойной

раны являются практически едиными.

При наложении швов в ране нельзя

оставлять замкнутых полостей и кар-

манов (недренируемых). Адаптация ее

краев и стенок должна быть макси-

мальной. В гнойной ране нежелатель-

но оставлять лигатуры из нерассасы-

вающегося материала — шелка, лав-

сана и др.

Послойное ушивание гнойной раны

в большинстве случаев противопоказа-

но, так как при этом образуется не-

сколько полостей, что при заведомом

инфицировании резко повышает опас-

ность нагноения. Однако в отдельных

случаях наличие обширных глубоких

ран исключает возможность иного

способа их закрытия. В таком случае

необходимо выполнять дренирование

раны также послойно, проводя дре-

нажные трубки через каждую обра-

зующуюся полость — между мышца-

ми, под апоневрозом, подкожно (см.

рис. 8.21).

Наш опыт показал, что основным

требованиям, предъявляемым к техни-

ке наложения шва на гнойную рану,

отвечает обычный узловой шов, про-

веденный через все слои раны (рис.

8.29). Этот шов обеспечивает хорошую

адаптацию стенок и краев раны. На-

ложение дополнительных узловых

швов на кожу позволяет добиться и

хорошего косметического эффекта.

При глубоких ранах возможно послой-

ное наложение швов с соответствую-

щим дренированием. При поверхност-

ных ранах обычно достаточно наложе-

ния швов на кожу.

Во многих случаях целесообразно

использовать многостежковый обви-

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

29

3 0

32

31

Рис. 8.29. Наложение
простого узлового шва
через все слои раны
и под ее дном (а, б)

(схема).

Рис. 8.30. Узловой мно-
гостежковый шов (схе-

ма).

Рис. 8.31. Шов под До-

нати (схема).

Рис. 8.32. П-образный

шов (схема).

вной шов, как это предлагают де-
лать В. И. Стручков и соавт. (1975)
при зашивании глубоких ран. Техника
такого шва заключается в поэтапном
проведении шва через стенки и дно
раны (рис. 8.30).

Хорошее соприкосновение стенок и

краев раны обеспечивает шов по До-
нати (рис. 8.31). Его следует наклады-
вать в тех случаях, когда необходимо
добиться хорошего косметического ре-
зультата (например, при гнойном ма-

стите). При наличии обширной по-

лости нередко показаны П-образные
швы, позволяющие хорошо адаптиро-
вать стенки раны (рис. 8.32).

Необходимо помнить, что практи-

чески во всех случаях наложение
швов на гнойную рану производится
в условиях воспалительных изменений
ее тканей, выраженных в различной
степени в зависимости от сроков су-
ществования раны. Мы считаем целе-
сообразным для профилактики проре-