Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 61

нажа, выбор оптимального для каж-

дого случая способа дренирования,

положение дренажа в ране, использо-

вание определенных медикаментозных

средств для промывания раны (соот-

ветственно чувствительности микро-

флоры), исправное содержание дре-

нажной системы с соблюдением пра-

вил асептики.

В настоящее время для дренирова-

ния гнойных ран применяют резино-

вые и полихлорвиниловые трубки раз-

личного размера и диаметра, а также

резиновые (перчаточные) выпускники

и марлевые тампоны.

Использование марлевых тампонов

для лечения гнойных ран было вве-

дено в практику еще в XIX в., в основ-

ном благодаря трудам М. Я. Преобра-

женского (1890, 1894)—первооткры-

вателя метода физической антисеп-

тики. На этом необходимо остановить-

ся особо. Главной задачей лечения

гнойной раны М. Я. Преображенский

справедливо считал обеспечение бес-

препятственного оттока отделяемого

из раны, т. е. ликвидацию питатель-

ной среды для бактерий. Работа была

основана на экспериментальном ис-

следовании физических свойств пере-

вязочных материалов и окружающей

среды. В итоге были сформулированы

выводы о благоприятных свойствах

физической антисептики и водных

(а не масляных) растворов антисеп-

тиков. Многие годы на заключениях

М. Я. Преображенского основывалось

применение тампонов.

Однако следует учесть, что работа

была экспериментальной и автор ис-

ходил из ошибочного умозаключения:

« ...кровь, гной... представляют в сущ-

ности водные растворы различных

веществ... Справедливо по результа-

там, полученным при исследовании

водоемких материалов, судить о фи-

зических свойствах... по отношению

к патологическим отделениям». Упо-

мянем, что в этой работе немало по-

добных, оторванных от клинических

реалий выводов, как, например, отри-

цательное отношение к асептике и хи-

мической антисептике. Очевидно, что

перенос указанных эксперименталь-

ных выводов в клиническую практи-

ку требовал больших оснований, как,

кстати, и приведенные выше поло-

жения П. Фридриха (1898).

В дальнейшем было доказано, что

гигроскопическое действие марлевого

тампона крайне непродолжительно.

Уже через 4—6 ч тампон превраща-

ется в пропитанную гноем пробку,

препятствующую оттоку гнойного

экссудата из раны [Петров Н. Н.,

1912; Стручков В. И. и др., 1975;

Поляков Н. Г., 1978]. Это обусловли-

вает необходимость смены тампонов

не реже чем через 6 ч. Очевидна невы-

полнимость такого мероприятия ни

в каких клинических условиях. Рези-

новые же выпускники вообще не обла-

дают отсасывающими свойствами.

Такие же недостатки присущи не-

редко применяемому в гнойной хи-

рургии одинарному резиновому дре-

нажу, вводимому в открытую гной-

ную рану. При этом способе можно

рассчитывать только на  п а с с и в -

н ы й отток гнойного отделяемого, что

возможно лишь при расположении

дренажа в самом низком (в положе-

нии лежа) участке гнойной полости.

В любом другом положении дренаж

не будет выполнять своей функции.

Расчет на капиллярные свойства дре-

нажа (принцип «фитиля»), как при

использовании резиновых выпускни-

ков и марлевых тампонов, не может

оправдаться вследствие высокой сте-

пени вязкости гнойного отделяемого

[Поляков Н. Г., 1978]. Резиновые

трубки часто забиваются гноем и дет-

ритом, покрываются слизью, вызыва-

ют воспалительные изменения в окру-

жающих тканях.

Следовательно, такие способы «дре-

нирования», как тампонирование, при-

менение резиновых выпускников и

одинарных резиновых трубок, должны

быть исключены из арсенала лечеб-

ной помощи при гнойных ранах. Эти

методы приводят к затруднению отто-

ка раневого экссудата, что создает

условия для прогрессирования ране-

вой инфекции. Опыт показывает, что

их применение по крайней мере бес-

цельно или наносит вред больному.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.19. Неправильный метод

дренирования гнойной раны оди-
нарной резиновой трубкой.

Наиболее адекватны при лечении

гнойной раны  т р у б ч а т ы е  д р е н а -

ж и (одинарные и множественные,

двойные, сложные; они могут быть с

одиночными или множественными

отверстиями). Всегда предпочтитель-

нее пользоваться полихлорвиниловыми

трубками, так как они не вызывают

развития местных воспалительных

изменений.

Дренирование раны требует тща-

тельного соблюдения правил асептики.

Необходимо помнить, что дренаж мо-

жет служить и входными воротами

для внутригоспитальной инфекции.

Сроки дренирования зависят от харак-

тера конкретного клинического наблю-

дения. При лечении гнойной раны

дренирование показано в течение всей

фазы воспаления; очищение раны

и переход в фазу регенерации исчер-

пывают его необходимость. Удаление

или смена дренажа показана и при

появлении вокруг него воспалитель-

ных изменений. Замечено, что гораздо

реже такие изменения развиваются

в тех случаях, когда дренаж выво-

дится из раны через здоровые ткани.

Особо важным моментом является

техника дренирования. При любом

его способе трубку следует распола-

гать точно на дне гнойной полости,

отводя ее через самый низкий (в поло-

жении лежа) участок гнойного очага,

что обеспечивает отток гноя из раны

по принципу силы тяжести. При лю-

бом другом варианте гной по дренажу

отходить не будет. К сожалению, об

этом несложном механизме нередко

забывают, и приходится наблюдать

больных с обширными гнойными

ранами, буквально залитыми гноем,

из которых в совершенно произволь-

ных направлениях торчат резиновые

трубки без капли отделяемого (рис.

8.19).

Калибр дренажа избирают в зави-

симости от размеров- полости раны.

При небольших ранах, например на

кисти, удобны трубки небольшого диа-

метра (2—5 мм). При глубоких

обширных ранениях показано исполь-

зование дренажей большого калибра

(10—20 мм). Наиболее часто мы при-

меняем полихлорвиниловые трубки от

одноразовых систем для переливания

крови. Отверстия на боковых поверх-

ностях дренажа наносят во время

операции в соответствии с размером

и конфигурацией полости раны.

При гнойных ранах небольших раз-

меров без затеков и карманов реко-

мендуем использовать один сплошной

перфорированный полихлорвиниловый

дренаж (рис. 8.20) или две трубки.

При глубоких ранениях следует от-

дельно дренировать все слои раны и

устанавливать трубки в подкожной

клетчатке, межмышечных и параос-

сальных пространствах (рис. 8.21).

При сложной конфигурации раны,

наличии гнойных затеков и карманов

необходимо отдельно дренировать

каждую гнойную полость (рис. 8.22).

Длительный антибактериальный

дренаж может использоваться как

о т к р ы т а я или  з а к р ы т а я дре-

нажная система. Закрытые системы

МЕСТНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН

Рис. 8.20. Активный открытый антибактериальный дренаж одной (а)
и двумя (б) трубками.

Рис. 8.21. Послойное дренирование раны несколькими трубками (схема).

Рис. 8.22. Дренирование раны двумя трубками — донолнительно по
ходу затека (схема).

21

20

22

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.23. Вакуумный дренаж по
Редону. Объяснение в тексте.

применяют для дренирования и про-

мывания герметически закрытых

гнойных полостей; они могут быть

связаны с различными отсасываю-

щими системами. При лечении гной-

ной раны нередко применяют вакуум-

ный дренаж по Редону (рис. 8.23) или

дозированный аспирационный дренаж.

Методика  д р е н и р о в а н и я ра-

ны по  Р е д о н у заключается в сле-

дующем. Нагретую до 100° С в воде

бутыль герметично закрывают резино-

вой пробкой. По мере охлаждения

в сосуде постепенно создается разре-

жение до 75—100 мм рт. ст. Подклю-

чение такой системы к дренажу обес-

печивает удаление из раны до 180 мл

экссудата. Смена системы очень про-

ста, поэтому дренаж может функцио-

нировать все необходимое время без

перерыва. Метод предложен для дре-

нирования раны после удаления щито-

видной железы, однако он эффективен

и при дренировании любых послеопе-

рационных и гнойных ран небольших

размеров. А настоящее время ряд

фирм выпускает пластмассовые «гар-

мошки» в стерильной упаковке, рабо-

тающие по принципу разряжения, соз-

даваемого при сжатии гармошки

(рис. 8.24, а). Аналогичное устройство

выпускает ленинградский завод «Мед-

полимер» (рис. 8.24,6).

Д о з и р о в а н н о е  а с п и р а ц и -

о н н о е  д р е н и р о в а н и е осущест-

вляется при помощи каких-либо отса-

сывающих устройств, позволяющих

создать достаточное отрицательное

давление в дренажной системе. Мы

рекомендуем использовать для дозиро-

ванной вакуум-аспирации аппарат

ОП-1 (рис. 8.25). Аппарат позволяет

поддерживать заданное разряжение от

10 до 120 мм вод. ст. практически

неограниченное время. Прибор ком-

пактен, собран на специальной стойке,

может быть помещен на стене палаты

или фиксирован к койке больного, что

предусмотрено его вариантом для

использования в полевых условиях.

Конструкция его проста, эксплуатация

очень надежна и не представляет

трудности для среднего медицинского

персонала. Предусмотрена также воз-

можность сочетания постоянной аспи-

рации с длительным орошением раны.

Аппарат применяют для дренирования

как открытой, так и зашитой гнойной

раны. Его использование особенно

показано при обширных и глубоких