Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 59

Рис. 8.15. Динамика количествен-
ного содержания микрофлоры в

1 г ткани после хирургической

обработки и иссечения гнойного
очага «световым скальпелем».
По оси абсцисс — этапы исследова-
ния: 1 — до операции; 2 — после хи-
рургической обработки скальпелем;
3 — на поверхности раны и 4 — под
струпом; 3 и 4 — после воздействия
лазером; 5 — 1 — 2-е сутки после опе-

рации; 6 — 3—4-е сутки после опера-
ции; 7 — после повторной операции.

критический уровень. По дренажам в

эти сроки отделялось большое количе-

ство гнойно-некротических масс (у 12

из 17 больных с первичными и первич-

ными отсроченными швами). Такая

обсемененность раны клинически

соответствовала проявлениям нагно-

ения раны у 16 из 30 (53 %) больных.

После операции по типу иссечения

гнойного очага  с ф о к у с и р о в а н -

ным лучом лазера гистологические

изменения в ране оказались сходными

у всех больных, отличаясь лишь в

деталях. В 1—2-е сутки после операции

в краях раны сохранялись аморфные

обугленные массы диаметром от 20 до

40 мкм и тонкий пласт коагулирован-

ной крови, плотно спаянный с зоной

коагуляционного некроза (рис. 8. 16, а).

Толщина последнего в одном и том же

препарате колеблется от 50 до 500 мкм,

что, по-видимому, обусловлено различ-

ной теплопроводностью тканей. Харак-

терно отсутствие четкой границы

между зоной некроза и подлежащим

слоем жизнеспособных тканей, в

котором отмечаются выраженные

нарушения кровообращения при на-

личии так называемых лазерных

тромбов. Лейкоцитарная реакция по

границе с некрозом снижена до

минимума: полиморфно-ядерные лей-

коциты (ПМЯЛ) немногочисленны.

Жировая и мышечная ткани отечны,

с признаками деструкции отдельных

клеток вблизи зоны некроза.

На 3—5-е сутки после операции зона

коагуляционного некроза не изменяет-

ся, местами появляются скопления

свежих эритроцитов (рис. 8.16,6). Сох-

раняется выраженный отек межкле-

точных прослоек в подкожной жиро-

вой клетчатке и межмышечной соеди-

нительной ткани с накоплением

ПМЯЛ. Выраженные нарушения кро-

вообращения в зоне жизнеспособных

тканей приводят к развитию мелких

фокусов вторичного некроза и нагное-

ния (рис. 8.16,в). Местами отмечается

деструкция отдельных мышечных во-

локон, коллагеновых волокон и других

соединительнотканных структур. В

отдельных участках под струпом на-

чинается формирование островков

грануляций с небольшим количеством

активных фибробластов, лимфоцитов

и единичных ПМЯЛ.

На 7—9-е сутки толщина слоя нек-

роза начинает уменьшаться (рис.

8.16, г). В ее глубоких слоях наблюда-

ются немногочисленные лейкоциты и

единичные макрофаги, а также фиб-

робласты. Демаркационный вал по-

прежнему отсутствует. Подкожная

жировая клетчатка покрыта слоем

фибрина и детрита, обильно инфиль-

трированных ПМЯЛ. В отечной жи-

ровой и межмышечной соединитель-

ной ткани наблюдается разрастание

молодых грануляций с очаговой ин-

фильтрацией их лейкоцитами. В жиз-

неспособной ткани сохраняются нару-

шения кровообращения.

На 10—14-е сутки встречаются

уча'стки жировой ткани со слоем коа-

гуляционного некроза толщиной не

более 50—150 мкм (рис. 8.16,д). Не-

посредственно под ним происходит

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.16. Гистофотограммы биоп-
татов и пунктатов раны после воз-

действия сфокусированным лучом

СО

2

-лазера.

а — 1—2-е сутки после операции.

Тонкий слой некротизированной бес-

структурной ткани, местами покры-

тый свернувшейся кровью и много-

численными мелкими полостями в

толще дермы (участки «вскипания»).

Здесь и далее окраска гематоксилин

эозином. Х56; б — 3—5-е сутки после

операции. Слой некроза, нечетко от-

деленный от подлежащей ткани. На

границе отмечается пролиферация

фибробластов и круглоклеточных эле-

ментов местами,пролиферирующих в

зону некроза. ХЮО.

в — 3—5-е сутки после операции.

Вторичное нагноение жировой ткани.

Х56; г — 7—9-е сутки после опера-

ции. Уменьшение толщины струпа с

разрастанием под ним фибробластов

при слабо выраженной макрофагаль-

ной реакции и внедрением макрофа-

гов в струп. Х120; д -— 10—14-е сут-

ки после вмешательства. Некроз и

гнойное расплавление мышечной тка-

ни с прорастанием в нее фиброблас

тов. Х280.

разрастание грануляционной ткани,

нередко образующей своеобразный де-

маркационный слой, отграничива-

ющий зону некроза. Не исключено,

что данная морфологическая картина

отражает сущность процесса демарка-

ции при данном способе иссечения

раны.

Обширные участки подкожной жи-

ровой клетчатки покрыты фибрином

и детритом, инфильтрированными

ПМЯЛ. Подкожная жировая клетчат-

ка и прилежащая мышечная ткань

отечны, отделены от слоя фибрина

отечными грануляциями, содержащи-

ми лимфоидные клетки, немногочис-

ленные макрофаги и единичные плаз-

матические клетки. В их глубоких

слоях происходят пролиферация фиб-

робластов и процессы неоколлагенеза.

Одновременно в участках лейкоцитар-

ной инфильтрации отечной соедини-

тельной ткани отмечаются разволок-

нение и глыбчатый распад коллагено-

вых волокон.

Ни в одном наблюдении не выявле-

ны гигантские многоядерные клетки,

которые резорбируют некротическую

ткань, как наблюдали В. Н. Галанкин

и К. В. Боцманов (1984) в процессе

заживления ран паренхиматозных ор-

ганов, нанесенных лучом СОг-лазера.

При длительно не заживающих ра-

нах операцию производили  р а с ф о -

к у с и р о в а н н ы м лучом лазера на

фоне подострого или хронического

воспаления. В 1—2-е сутки после опе-

рации в ране обнаруживается нерав-

номерный (толщиной до 1000 мкм)

слой коагуляционного некроза; грани-

ца его с подлежащей тканью не раз-

личима.

В некротизированной ткани и в зоне

склерозированной подкожной и мы-

шечной ткани изменения в целом

идентичны наблюдавшимся при ис-

пользовании сфокусированного луча

лазера.

На 3—7-е сутки зона некроза не

меняется (рис. 8.17,а), признаков де-

маркационного воспаления под ней

также нет. В новообразованных гра-

нуляциях, начинающих формиро-

ваться под зоной некроза к 7-м сут-

кам, и в старых склерозированных

грануляциях наблюдается выражен-

ная инфильтрация ПМЯЛ, местами

с формированием микроабсцессов.

На 9—12-е сутки, как и при ис-

пользовании «светового скальпеля», от-

мечается истончение некроза. По гра-

нице его с зоной некроза начинают

накапливаться лимфоидные клетки

(рис. 8.17,6). Отмечается постепенная

организация новообразованных грану-

ляций. Однако на этом фоне постоян-

но имеет место выраженная инфиль-

трация тканей нейтрофилами. В на-

ших наблюдениях у 4 из 5 больных

она сочеталась с нагноением раны.

Лишь у одного больного при гнойном

расплавлении рубца в его ткани были

обнаружены гигантские многоядерные

клетки резорбции. Демаркационный

лейкоцитарный вал отсутствовал.

Гистологически выявлены некото-

рые закономерности заживления гной-

ных ран после их иссечения или «вы-

паривания» сфокусированным и рас-

фокусированным лучом лазера. Преж-

де всего наблюдается замедленное от-

торжение некротической зоны при

полном отсутствии лейкоцитарного де-

маркационного вала. По-видимому, его

роль играет слой грануляций, посте-

пенно образующийся под зоной нек-

роза. Отсутствует также резорбция

некротической ткани и детрита ги-

гантскими многоядерными клетками.

Резорбция в данном случае осущес-

твляется, вероятно, лейкоцитами, ко-

торые ответственны также за экзоци-

тоз мертвой ткани. Эта функция

ПМЯЛ доказана на модели ожоговой

и гнойной раны Д. С. Саркисовым и

соавт. (1984). Выраженные пролонги-

рованные нарушения кровообращения

в тканях жизнеспособной зоны спо-

собствуют их микробному обсемене-

нию, лейкоцитарной инфильтрации и

развитию вторичного некроза. Нали-

чие в ткани продуктов клеточного

распада и экзогенных микробных хе-

маттрактантов, большого количества

лаброцитов в грануляциях в поздние

сроки обусловливает нагноение раны

и заживление по типу вторичного

натяжения.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.17. Гистофотограммы биоптатов раны после воздействия рас-
фокусированным лучом лазера.
а — 3—7-е сутки после операции. Толстый струп, практически не отграничен-
ный от окружающих тканей, с многочисленными пузырьками «вскипания».

Х'^80; б — 9—12-е сутки после операции. Развитие флегмоны. Примесь

круглоклеточных элементов в гнойном инфильтрате, местами единичные ги-
гантские клетки резорбции. Х280.