Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 57

МЕСТНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН

Рис. 8.(5. Переносной аппарат для обработки раны пульсирующей струей
жидкости.

1 — воронка, через которую осуществляется подача жидкости; 2 — отводная

трубка для подсоединения к ваккум-отсосу; 3 — штуцер для закрепления

шланга, по которому жидкость поступает из аппарата; 4 — штуцер для под-

ключения аппарата к системе кислородного снабжения; 5 — рукоятка (типа

пистолета) для регулировки частоты пульсаций; 6 — манометр; 7 — клапан для

заливки жидкости в аппарат.

Рис. 8.7. Передвижной аппарат для обработки ран пульсирующей струей

жидкости.

1 — баллон с медицинским кислородом; 2 — редуктор; 3 — передвижная тележ-

ка. В остальном конструкция соответствует аппарату, изображенному на

рис. 8.6.

Рис. 8.8. Обработка гнойной раны пульсирующей струей фурацилина
в ходе хирургической обработки (а, б).

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.9. Изменения количества
микробов в ткани гнойной раны в
ходе ее хирургической обработки.

1 — до хирургической обработки

раны;  2 — п о с л е предварительной
обработки раны пульсирующей
струей фурацилина; 3 — после хи-
рургической обработки раны; 4 —
после заключительной обработки
пульсирующей струей фурацилина.

жидкости сразу после иссечения раны

снижает обсемененность тканей еще

на 1—2 порядка (см. рис. 8.9), и в

75,2% наблюдений она уменьшается

до 10 '—10

 2

 (фактически рост мик-

рофлоры почти отсутствует).

При цитоморфологическом исследо-

вании установлены почти полное очи-

щение раны от участков микронекроза

и микрофлоры, резкое уменьшение

лейкоцитарной инфильтрации с пре-

обладанием сохранных нейтрофилов.

Повреждающего действия данного

метода обработки ран на клеточные

структуры не выявлено.

Степень снижения обсемененности

раны в результате оперативного вме-

шательства в значительной степени за-

висит от ее первоначального уровня

(рис. 8.10). У тех больных, у которых

количество микробов превышало 10 на

1 г, оно снижалось на 2—3 порядка

(до 10

3

—10

4

), но еще оставалось до-

статочно высоким. При исходном

уровне бактериальной обсеменности,

составляющем в среднем 10

3

—10

4

,

количество микробов в ходе операции

уменьшалось до 10

2

. При небольшом

первоначальном количестве микробов

(10

2

) хирургическая обработка с при-

менением пульсирующей струи жид-

кости практически обеспечивает сте-

рильность раны (10 микроорганизмов

и менее).

Эффект обработки гнойных ран

пульсирующей струей особенно выра-

жен у больных с тяжелыми гнойными

процессами, у которых число микробов

в тканях значительно превышает кри-

тический уровень (выше 10

6

—10

7

). При

такой обсемененности хирургическая

обработка приводит к значительному

снижению количества микробов в тка-

нях, но не всегда обеспечивает падение

его ниже критического уровня. Допол-

нительная обработка раны пульсиру-

ющей струей жидкости в таких случаях

позволяет удалить миллионы или сотни

тысяч бактерий.

В эксперименте установлено, что об-

работка пульсирующей струей раст-

вора антибиотиков (пенициллин, стреп-

томицин, тетрациклин, ванкомицин)

улучшает клинические итоги лечения

за счет прямого антибактериального

эффекта препаратов [Cutright D. et

Изменение бактериальной обсемененности гнойных ран в зависимости от

применяемых для пульсации растворов  ( М ± т )

Раствор для

обработки

Вода
Фурацилин
Антибиотик

Число

больных

132

138

26

Таблица 8.2

Количество микробов в 1 г ткани

до хирургической

обработки

7 -  1 0

6

± 7 - 10

5

7-  1 0

5

± 2 - 10"

2,9-  1 0

6

± 8 - 10

5

после хирургической

обработки

3 -  1 O

4

± 7 - 10

3

3 -  1 0

4

± 4 - 10

3

3,4-  1 0

4

+ 3 - 10

3

после обработки

пульсирующей струей

9 -  1 0

2

± 9 - 10'

1-  1 0

3

± 2 - 10'

2,3-  1 0

2

± 3 - 10'

Рис. 8.10. Изменение количества мик-

робов в ткани гнойной раны в ходе

хирургической обработки в зависи-

мости от исходного уровня обсеменен-

ности.

1 — до хирургической обработки; 2 —

после хирургической обработки; 3 —

после обработки нульсирующей стру-

ей фурацилина: I — число микробов

> 1 0

5

;  I I —  1 0

3

— 10

4

;  I I I —  Ю

1

 —

10

2

.

al., 1971; Gross A. et. al., 1972], однако

точных бактериологических данных не

приведено. Мы провели сравнительную

бактериологическую оценку трех раст-

воров — воды, фурацилина, карбени-

циллина в дозе 2 г/л или канамицина в

дозе 1—2 г/л (табл. 8.2). Существен-

ных различий не отмечено, хотя при-

менение растворов антибиотиков дает

больший эффект. Это обусловлено соз-

данием в тканях концентрации антиби-

отика, превышающей минимальную по-

давляющую в 2—4 раза и сохраня-

ющейся в течение 6—8 ч. Глубина про-

никновения препаратов в мягкие ткани

зависит от их плотности и варьирует

от 4 до 13 мм [Карлов В. А. и др., 1986].

Учитывая полученные данные, а также

кратковременность воздействия на

рану препарата, можно предполагать,

что очищение раны от микробов при

обработке пульсирующей струей жид-

кости носит преимущественно меха-

нический характер.

Клиническую оценку мы провели по

итогам заживления ран, которые были

закрыты швами (первичными или пер-

вичными отсроченными). Оказалось,

что в среднем у 92,5% больных раны

зажили первичным натяжением. При

обработке растворами антибиотиков

нагноение раны развилось лишь в од-

ном из 26 (3,85%) наблюдений, водой

или фурацилином — в 8,5%. В тех слу-

чаях, когда зашивание раны произво-

дили без обработки пульсирующей

струей жидкости осложнения разви-

лись у 17,5% больных.

Сказанное позволяет сделать вывод,

что обработка гнойных ран пульсиру-

ющей струей жидкости является дейст-

венным методом улучшения результа-

тов хирургической обработки гнойной

раны, значительно уменьшает бактери-

альное загрязнение раны и улучшает

общие результаты лечения. Наиболее

эффективна обработка раны пульси-

рующей струей раствора антибиоти-

ков.

Следует подчеркнуть, что данный

способ рассматривается не как самос-

тоятельный метод лечения, а как до-

полнение к хирургической обработке

раны или совершенствование ее. Мы

широко применяем обработку обшир-

ных гнойных ран пульсирующей стру-

ей и в процессе лечения — во время пе-

ревязок, при необходимости сочетая ее

с этапной некрэктомией.

8.1.2.2. Вакуумная обработка

гнойной раны

Метод вакуумной обработки ран при-

меняется давно, главным образом для

лечения длительно не заживающих ран

и трофических язв [Миразимов Б. М.,

1966, и др.]. Несмотря на клиническую

эффективность и простоту, он не нашел

широкого применения в хирургии, ви-

димо, из-за отсутствия соответствую-

щей аппаратуры.

В последнее время вновь стали про-

изводить вакуумирование обширных

загрязненных ран и открытых перело-

мов для механической очистки ран от

загрязнения [Клопов Л. Г., 1977; Охот-

ский В. П. и др., 1980; Давыдов Ю. А.

Изменение бактериальной обсемененности гнойных ран в ходе опера
тивного вмешательства с вакуумной обработкой (М±ш)

Число

боль-

ных

%

боль-

ных

Количество

микробов

на 1 г ткани

Таблица 8.3

Обсемененность раны

до хирургической

обработки

после хирургической

обработки

хирургическая

обработка -J-

вакуумирование

58

37

12

54,2

34,6

11,2

10

5

10

3

—10

4

10' —10

2

7 •

2,1

2,2

ЦГЧ
• 10

4

• 10

2

: 2 - 10"

+ 5,9- 10

3

+ 7- 10'

5,2-
7,5-
6- 1

КГ + 2- It)

4

10

2

+2,8- 10

2

O' + 2- 10'

2,3-  1 0

3

± 9 -

7,0+5,0

3,0+1,0

II)

и др., 1986]. По данным Л. Г. Клопова

(1977), использование вакуумной обра-

ботки при лечении открытых перело-

мов костей голени по сравнению с

обычным способом оперативного вме-

шательства позволило снизить число

гнойных осложнений в 4 раза (с 12,4%

до 3%). Л. Г. Клопов и В. П. Охотский

рекомендуют применять установку,

состоящую из вакуумного насоса мар-

ки РВН-20 (разрежение до 5- 10

8

 мм

рт. ст., откачивает 200 л воздуха в

минуту) или ВН-461 и комплекта ме-

таллических наконечников оригиналь-

ной конструкции.

В Институте хирургии им. А. В. Виш-

невского АМН СССР проведена кли-

нико-микробиологическая апробация

данного метода при хирургической об-

работке различных гнойных ран, от-

крытых переломов и острых гнойных

хирургических заболеваний. Исследо-

вание микрофлоры в ходе операций вы-

полнено у 107 больных (табл. 8.3.).

Для обработки вначале использовали

обычный операционный вакуум-отсос,

создающий разряжение до 0,4—

0,5 кг/см

2

, со специальным наконеч-

ником, имеющим раструб диаметром

30 мм и «декомпрессионное» отверстие

в ручке для предотвращения присасы-

вающего эффекта. В дальнейшем

нами совместно с производственным

объединением «Энергия» был сконстру-

ирован более мощный аппарат (рис.

8.11), дающий разряжение до 0,99

кг/см

2

 (1- 10

 4

 мм рт. ст.).

При вакуумной обработке наконеч-

ник плотно прижимают к стенкам

раны (рис. 8.12) и, перемещая его,

производят отсасывание детрита, сво-

бодных и слабофиксированных участ-

ков тканей, инородных частиц и микро-

гематом. При этом одновременно

шают рану раствором фурацилина или

пульсирующей струей другой жид-

кости с целью удаления всех нежиз-

неспособных тканей из полости раны.

Процедура занимает от 5 до 10 минут в

зависимости от площади и степени за-

грязнения раны. Визуальным критери-

ем эффективности обработки являются

исчезновение видимого загрязнения и

появление диффузного капиллярного

кровотечения.

Механизм воздействия вакуумирова-

ния на ткани заключается в том, что

под влиянием отрицательного давления

все нежизнеспособные и слабо фикси-

рованные частицы засасываются через

раструб наконечника в отстойник ва-

куум-аппарата, в результате чего про-

исходит очищение тканей и полости

раны от гематомы, детрита и микроб-

ных тел. Кроме того, но мнению В. П.

Охотского и И. Ф. Бялика (1980), ваку-

умирование улучшает кровообращение

и лимфоток в ране, что благоприятст-

вует ее заживлению. Справедливость

сказанного подтверждена эксперимен-

тами Л. Г. Клопова (1970,1977), В. П.

Охотского и соавт. (1973), а также на-

шими клинико-микробиологическими

наблюдениями [Костюченок Б. М. и др.,

1986].

Л. Г. Клопов (1970), вакуумируя у

крыс экспериментальные раны, загряз-

ненные взвесью кишечной палочки и

смесью аминокислот, меченных радио-

активным углеродом (

|4

С), установил,

что в результате обработки, произ-

веденной в сроки от 1 до 24 ч после

загрязнения, на раневой поверхности

остается от 1 до 8% микрофлоры и

аминокислот. Степень очищения раны

зависела от скорости всасывания за-