Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 58

МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН

Рис. 8.11. Установка для вакуумной обработки ран (схема).

1 — вакуумный насос 2 НВР-5 ДМ; 2-вентиль; 3 — масляная ловушка; 4 —

регулятор давления; 5 — предохранительный приемник; 6 — приемник ранево-
го отделяемого; 7 — шкала уровня раневого отделяемого в приемнике; 8 —
вакуумметр; 9 — соединительные полихлорвиниловые трубки; 10  — а с п и р а т о р .

Рис. 8.12. Вакуумирование раны после хирургической обработки.

грязняющих веществ и времени, про-
шедшего до обработки.

Нами установлено, что у большин-

ства больных (88,8%) с гнойными ра-
нами исходный уровень бактериаль-
ной обсемененности до операции был
весьма высок: в 54,2% случаев коли-

чество микробов в ране превышало

критический уровень (в среднем 7 •

10

6

, см. табл. 8.3) (рис. 8.13). После хи-

рургической обработки отмечалось
значительное снижение его: у 82,75%
больных количество микробов в ране
стало ниже критического уровня.

После дополнительной обработки

раны вакуумом обсемененность в 96%

наблюдений стала ниже критического
уровня; в 84% случаев она уменьши-
лась до 10', т. е. фактически микро-
флора почти отсутствовала. В среднем
обработка ран вакуумированием сни-
жает количество бактерий в них еще

на 1—2 порядка но сравнению с тако-

вым после только хирургической обра-

ботки.

У больных с уровнем бактериальной

обсемененности ран, превышающим

10

5

, хирургическая обработка снижает

количество микробов до К)

4

, а допол-

нительное вакуумирование—до 10

2

 в

1 г ткани (рис. 8.14). При исходном

уровне бактериальной обсемененности

11

12

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.13. Изменение количества
микробов в ходе хирургической об-
работки раны и вакуумирования.
1 — исходный уровень; 2 — после
предварительного вакуумирования;
3 — после хирургической обработки
раны; 4 — после заключительного ва-
куумирования.

в среднем 10

3

—10

4

 или менее в ходе

оперативного вмешательства она сни-

жается до минимальных значений.

Вакуумная обработка до хирурги-

ческого вмешательства заметно не

уменьшает количество микробов в ране

(см. рис. 8.13), поэтому мы производим

ее до иссечения раны (или гнойника)

только как подготовительный этап к

операции при особенно загрязненных

ранах, а после хирургической обработ-

ки повторяем вакуумирование вновь.

Изучение исходов заживления ран

у больных, которым после хирурги-

ческой обработки и вакуумирования

проводили наложение швов (первичных

или первичных отсроченных), показа-

ло, что число нагноений составило

6—8 % в зависимости от состояния

раны и уровня первоначальной

обсемененности. Нагноение всей раны,

потребовавшее ее полного раскрытия,

развилось только у 1,3 % против

11,5 % больных, которым не выпол-

няли вакуумирования раны.

Данные наших клинико-бактерио-

логических исследований свидетельст-

вуют, что вакуумирование является

эффективным методом усовершенст-

вования хирургической обработки ран.

8.1.2.3. Обработка гнойной

раны лучами лазера

Внедрение в хирургическую прак-

тику методов лазерного облучения

побудило исследователей к их апро-

бации при лечении гнойной раны. В

нашей стране созданы лазерные

хирургические установки с наполне-

нием углекислым газом («Скальпель»,

«Разбор»). Используя высокую энерге-

тическую мощность СОг-лазеров,

некоторые авторы применяют сфоку-

сированный луч лазера в качестве

«светового скальпеля» [Хромов Б. М.,

1973; Вишневский А. А., 1973; Скобел-

кин О. К. и др., 1980; Aronoff В., 1983;

Bellina Т., 1983]. Его преимуществами

считают быстрое одномоментное

удаление всех пораженных тканей при

незначительной кровопотере благодаря

эффекту фотокоагуляции, малую

травматизации) тканей, стерилизую-

щее действие на раневую поверхность,

благоприятное течение послеопераци-

онного периода [Плетнев С. Д. и др.,

1983; Скобелкин О. К. и др., 1984;

Gallet В., 1983; Aseher P. et al., 1983].

По данным О. К. Скобелкина и соавт.

(1983), сфокусированный луч лазера

вызывает в месте воздействия на

ткани мгновенное вскипание и испаре-

ние жидкой части с обугливанием

плотных субстанций. При этом можно

эффективно удалять гнойно-некроти-

ческие ткани с поверхности ран, что

приводит к сокращению экссудативной

фазы воспаления и ускоряет зажив-

ление ран. Экспериментально и

клинически доказано, что толщина

коагуляционного некроза составляет

около 50 мкм [Смольянинов М. В., 1979;

Дербенев В. А., 1983].

В противоположность этому С. Д.

Плетнев и соавт. (1983) различают две

зоны патоморфологических изменений.

По их данным, ширина зоны коагуля-

Рис. 8.14. Изменение количества

микробов в процессе операции и
вакуумирования в зависимости от

исходного уровня обсемененности

раны.
Г—при обсемененности выше 10

5

;

It—при обсемененности 10

3

—10

4

 на

1 г ткани; 1 — исходный уровень;

2 — после хирургической обработки;

3 — после хирургической обработки и

вакуумирования.

ционного некроза составляет 295—
440 мкм. Последующая зона деструк-
тивных изменений толщиной 600—
900 мкм характеризуется выражен-
ностью альтернативных изменений,
местами с сохранением структуры
тканей. Сходные результаты получили
Т. Bellina и G. Sebo (1980), S. Stellar

(1980), М. Willseher и соавт. (1980).

По данным М. В. Смольянинова

(1979), О. К. Скобелкина и соавт.
(1981), после лазерной обработки

стерилизация раневой поверхности

достигается в 81—90 % наблюдений.

В. А. Дербенев (1983), В. М. Чегин и
соавт. (1983) отмечают снижение ко-

личества микробов в 1 г ткани с 10

6

—

10

9

 до 10

3

—10

4

 после хирургической

обработки, а после применения ССЬ-
лазера оно составило 10

1

 —10

3

. В тече-

ние 3 сут после операции количество
микробов в 1 мл диализата из дренажа
увеличивается до 10 , а стерильность
отделяемого из зашитой раны насту-
пает к 4—5-м суткам.

По мнению O.K. Скобелкина и соавт.

(1981), С. Д. Плетнева и соавт. (1983),

хирургическая обработка раны «лазер-
ным скальпелем» в большинстве
случаев протекает бескровно за счет
эффекта фотокоагуляции и мгновен-
ного «заваривания» сосудов, а время
операции составляет в среднем 10—

15 мин. В противоположность этому,

имеются сообщения об отсутствии

гемостаза при использовании СОг-
лазера, если диаметр сосудов превы-
шает 1—2 мм [Нечай А. И. и др.,

1985; Peterson M., 1982; Swain S.,

1983; Krueger R., Almquist E. 1985].

M. Treat и соавт. (1983) наблюдали
повреждающее действие СОг-лазера
на внутренние слои стенки сосуда в
зоне, непосредственно не связанной с
его воздействием.

Результаты морфологических ис-

следований ран после воздействия

«светового скальпеля» крайне разно-

речивы. При первых экспериментах,
выполненных в Институте хирургии

им. А. В. Вишневского АМН СССР,
была обнаружена возможность зажив-

ления лазерных ран в отсутствие лей-
коцитарной инфильтрации тканей

[Галанкин В. Н. и др., 1979]. В даль-

нейшем В. Н. Галанкин и К. В.
Боцманов (1984) в эксперименте пока-
зали, что рана паренхиматозных
органов (в частности, печени) после
воздействия сфокусированным лучом
ССЬ-лазера может заживать двумя
путями. Один путь, наиболее часто
встречающийся, включает обязатель-
ную фазу лейкоцитарного расплавле-
ния некротических тканей. Другой,
очень редко наблюдающийся вариант

(4 из 48 наблюдений) заживления

связан со снижением или отсутствием
хемотаксической активности повреж-

денной ткани либо отсутствием

микробов и характеризуется выпаде-
нием фазы лейкоцитарного расплавле-
ния. В опытах с удалением кожи
сфокусированным лучом лазера также
отмечена лейкоцитарная инфильтра-
ция, хотя и менее интенсивная, чем
при обнаружении микрофлоры в нек-
ротических тканях.

По мнению М. В. Смольянинова

(1979),О.К.Скобелкинаисоавт. (1981)

результаты операций после лазерной

некрэктомии зависят от фазы течения

раневого процесса. В эксперименте

установлено, что при иссечении гной-

ного очага «лазерным скальпелем» в

фазе воспаления с последующим за-

крытием раны первичными швами,

несмотря на полное удаление всех не-

кротических тканей, на 3—5-е сутки

выявляется выраженное нагноение

с распространением лейкоцитарной

инфильтрации на окружающие участ-

ки тканей. Однако применение расфо-

кусированного луча СОг-лазера для

подготовки экспериментальной раны

к закрытию вторичными швами с сох-

ранением грануляционной ткани пока-

зало, что уже на 7-е сутки поверхность

раны полностью эпителизируется.

Анализируя результаты заживления

ран после лазерной некрэктомии с на-

ложением швов во II фазе раневого

процесса, В. М. Смольянинов (1979) не

выявил существенной разницы в про-

цессе регенерации по сравнению с хи-

рургической обработкой гнойной раны

обычным скальпелем и последующим

закрытием ее вторичными швами.

В последнее время появились сооб-

щения о наложении первичного шва

после использования «лазерного скаль-

пеля» [Дербенев В. А., 1983; Чегин В. М.

и др., 1986]. Авторы применяли сфоку-

сированный луч лазера для  р а с с е ч е -

н и я гнойного очага, иссечения и испа-

рения пораженных тканей. По их мне-

нию, образующаяся при этом на стен-

ках раны зона коагуляционного некро-

за толщиной 30—50 мкм, не оказывает

отрицательного влияния на течение

раневого процесса, и уже к 7-му дню

после наложения швов ожоговый струп

замещается соединительной тканью.

Нагноение ран отмечено у 3% опериро-

ванных (из 106).

В то же время А. И. Нечай и соавт.

(1985) в эксперименте при рассечении

«световым скальпелем» стенки желуд-

ка обнаружили в прилежащих к ране

тканях различные по величине полости,

выполненные некротическими мас-

сами. По их мнению, эта зона «бокового

некроза» представляет опасность

вследствие того, что неизвестна ее

распространенность на окружающие

ткани. При наложении швов через эту

зону в первые 2—3 сут после опера-

ции в эксперименте отмечается их не-

состоятельность. В клинике осложне-

ния, непосредственно связанные с воз-

действием СОг-лазера, отмечены авто-

рами у 6 из 31 больного.

В отделении ран и раневой инфекции

Института хирургии им. А. В. Виш-

невского АМН СССР изучены резуль-

таты лечения 46 больных с острыми

гнойными заболеваниями мягких тка-

ней и длительно не заживающими

ранами при использовании лазер-

ной установки «Ромашка-1». Техника

операции не отличалась от описанной

О. К. Скобелкиным и соавт. (1980).

И с с е ч е н и е  г н о й н о г о  о ч а г а

производили сфокусированным лучом

лазера, дополняя вмешательство «вы-

париванием» раневой поверхности рас-

фокусированным лучом. Время, затра-

ченное на оперативное вмешательство

и гемостаз, составило при карбунку-

лах 17—22 мин, при абсцессах и флег-

монах — 30—45 мин и возрастало при

обширных флегмонах. Кровопотеря во

время операции была обычной, как

при работе со скальпелем или электро-

ножом. Из 46 больных 7 повторно

оперированы через 30—60 мин в связи

с кровотечением из раны. При этом

обнаружены артериальные и венозные

сосуды диаметром 1 —1,5 мм, т. е. эф-

фекта фотокоагуляции не наступило.

Как и другие исследователи, мы от-

метили высокие стерилизующие свой-

ства СОг-лазера. Если после хирурги-

ческой обработки обычным скальпелем

количество микробов в ране уменьши-

лось с 10

6

—10

7

 до 10

3

—10

4

 в 1 г ткани,

то после лазерного воздействия — до

10

1

 (рис. 8.15). В подлежащих коагуля-

ционному струпу тканях количество

микробов снижалось до 10

1

, а в 87%

наблюдений рост микрофлоры не

обмечается. Однако начиная с 1 — 2-х

суток после операции количество

микробов возрастало, достигая к

3 — 5-м суткам 10

5

 — 10

6

 в 1 г ткани

или 1 мл отделяемого, т.е. превышало