Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 56

но эффективно активное дренирова-

ние.

В отношении обработки  к о с т н о й

р а н ы авторы современных руко-

водств по военно-полевой хирургии

и травматологии рекомендуют край-

нюю степень осторожности и консер-

ватизма, утверждая, что при обработ-

ке открытых переломов костей в

отличие от мягких тканей удалению

подлежат лишь свободно лежащие,

лишенные надкостницы костные от-

ломки. Все остальное предписывается

тщательно сохранять [Вишневский

A. А., Шрайбер М. И., 1975; Лисицын

К. М., Шапошников Ю. Г., 1982].

Некоторые авторы вообще обходят

этот вопрос молчанием. Такой подход

объясняется в основном боязнью обра-

зования костного дефекта при ради-

кальной обработке перелома и, види-

мо, незнанием современных возмож-

ностей ранней костной пластики в

гнойной ране.

Однако в этих же руководствах при

огнестрельных переломах, характери-

зующихся значительным разрушением

мягких тканей и костного вещества,

рекомендуется интрамедуллярный или

внеочаговый металлостеосинтез, мы-

шечная и кожная пластика для за-

крытия костных отломков. И это в

условиях практически не обработан-

ной костной раны! Где же логика?

С одной стороны, рекомендация «эко-

номной» хирургической обработки и

фактический отказ от вмешательства

в зоне перелома, с другой — призыв

к внесению элементов восстановитель-

ной хирургии.

Правда, некоторые травматологи в

последнее время начали отходить от

таких консервативных взглядов на

обработку костной раны и ставить

вопрос об «удалении костных оскол-

ков и резекции концов костных фраг-

ментов» [Ткаченко С. С. и др., 1982;

Ломакин В. П., 1982; Трубников

B. С, 1984].

Однако это не меняет официальной

консервативной установки по данному

вопросу.

Наши исследования показали, что

при открытых переломах любой этио-

логии костные отломки в большинстве

случаев оказываются резко инфициро-

ванными на значительном протяжении

от места перелома. Число микробов

в 1 г костной ткани составляет 10 —

10

 6

 и более, т. е. превышает крити-

ческий уровень. Мягкие ткани в обла-

сти перелома обычно имбибированы

кровью. Это создает хорошие условия

для развития параоссальных флегмон,

концевого остеомиелита и нагноения

раны на всю глубину. Практически

эти осложнения при открытых пере-

ломах встречаются очень часто.

Мы считаем, что, если позволяют

условия и опыт хирурга, костная рана

при открытых переломах любой этио-

логии (огнестрельный перелом, слу-

чайная травма) должна быть обрабо-

тана так же радикально, как и рана

мягких тканей. Весь участок раздроб-

ленной, лишенной надкостницы кости

необходимо резецировать в пределах

здоровых тканей (обычно отступя от

линии перелома в обе стороны на 2—

3 см, а при раздробленном много-

оскольчатом переломе — на большее

расстояние). Чем тяжелее перелом и

обширнее повреждение мягких тканей,

тем радикальнее должна быть хирур-

гическая обработка на всю глубину

раны.

Сочетание такой обработки с актив-

ным дренированием создает реальные

условия для внеочагового остеосинте-

за с меньшим риском нагноения раны.

В дальнейшем показано лечение под

повязками с мазями на водораствори-

мой основе или в УАС, раннее закрытие

раны швами или кожная пластика и

восстановление дефектов кости (в слу-

чае необходимости) ранним дистрак-

ционным остеосинтезом (см. главу 11).

Заканчивая обсуждение вопроса об

объеме иссечения тканей, хочется

подчеркнуть, что, во-первых, оставле-

ние в ране тканей сомнительной жиз-

неспособности, как правило, ведет к

распространению инфекции с образо-

ванием обширных флегмон и затеков.

Надо стремиться к иссечению обяза-

тельно в пределах здоровых тканей.

Во-вторых, опыт Великой Отечест-

венной войны и травматологии мир-

ного времени показывает, что практи-

чески иссекается мало, а не много.

Призывы к экономному иссечению не

имеют никаких реальных оснований,

кроме чрезмерной, ничем не под-

твержденной осторожности и непони-

мания сути дела.

Конечно, трудно представить себе

хирурга, который бы иссекал все, не

считаясь с анатомическими особен-

ностями зоны поражения, убирал бы

жизненно важные образования, не

думая о результатах и последствиях

операции. В результате радикальной

хирургической обработки, особенно

при обширном гнойном поражении,

нередко образуются значительные

дефекты мягких, а иногда и костных

тканей, что может ухудшить функцио-

нальный исход и общее состояние

пострадавшего вследствие массивной

потери белка и электролитов с ране-

вой поверхности (как при ожогах),

особенно если ее лечат под повязками

в надежде на заживление вторичным

натяжением.

Эти обстоятельства ставят перед

хирургом три задачи.

Первая задача заключается в обя-

зательном определении потенциаль-

ных или непосредственных возможно-

стей максимально быстрого закрытия

раневой поверхности любым доступ-

ным способом пластики. Стремление

к радикализму хирургической обра-

ботки делает решение этой задачи не-

пременным условием. Вторая задача

состоит в обязательном эффективном

активном дренировании раны после

хирургического вмешательства любого

объема. Третья задача — необходи-

мость применения современных ак-

тивных методов лечения, включающих

интенсивную терапию и лечение в УАС.

Активное хирургическое лечение,

современные методы дренирования и

пластического закрытия гнойной раны

позволяют эффективно решить эти

задачи.

Это создает реальную основу для

широкого использования в клинике ра-

дикальной хирургической обработки

гнойной раны.

8.1.2. СПОСОБЫ

СОВЕРШЕСТВОВАНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

ГНОЙНОЙ РАНЫ

Большой коллективный опыт хирур-

гов показал, что в большинстве слу-

чаев при хирургической обработке

ран различной этиологии и локализа-

ции полное иссечение погибших тка-

ней и удаление всей раневой микро-

флоры невозможны. Однако значение

критического уровня содержания

микробов в ране (см. главу 5) застав-

ляет стремиться к максимальному

уменьшению количества их в процессе

операции. Повышение технического

уровня оснащения хирургии открыло

новые возможности для совершенст-

вования техники и улучшения резуль-

татов хирургической обработки раны.

8.1.2.1. Обработка гнойной раны

пульсирующей струей жидкости

Попытки промывания ран большим

количеством жидкости во время хи-

рургической обработки делались дав-

но, но не получили распространения

из-за технического несовершенства

и отсутствия объективных методов

контроля, позволяющих определять

степень эффективности процедуры.

Разработка современной аппаратуры

и количественной бактериологии по-

зволила в значительной степени из-

бавиться от этих недостатков и со-

здать новый метод — обработку раны

пульсирующей струей жидкости.

Впервые он был разработан в экспе-

рименте S. Bhaskar и соавт. (1971),

A. Gross и соавт. (1973) и др. В экспе-

рименте установлено, что:

1) пульсирующая струя жидкости

в 3—4 раза эффективнее удаляет из

раны детрит и микроорганизмы, чем

промывание под давлением, но без

пульсации;

2) в результате обработки пульси-

рующей струей уменьшается обсеме-

ненность раны (оценка по конечному

клиническому эффекту);

3) оптимальными параметрами ра-

боты аппарата являются: частота

Рис. 8.5. Аппарат Surgilav для обработки ран пульсирующей струей
жидкости (фирма «Stryker Corporation», США).

пульсаций — 900—1200 в минуту,

давление струи жидкости на выхо-

де — 70 psi ' (4,48 кг/см

 2

) (при этом

расходуется 700 мл жидкости в мину-

ту). Давление в пределах 50—120 psi

(на выходе) не повреждает ткани

раны;

4) обработка пульсирующей струей

значительно снижает радиоактивное

загрязнение раны [Grower M., Bhas-

kar S., 1972].

Эффект обработки объясняется в

основном механическим воздействием

на рану: в фазе «давления» струя

жидкости освобождает слабо фикси-

рованные элементы, в том числе мел-

кие обрывки омертвевших тканей,

мелкие инородные тела, свертки крови

и микробные тела; в межпульсовой?

«декомпрессионной» фазе они уда-

ляются из раны потоком жидкости.

Благодаря завихрению струя переме-

щается по ране в виде «бегающего

пятна» и обработка не занимает много

времени.

В настоящее время рядом фирм

(«Stryker Corporation», США) сконст-

руировано несколько типов аппаратов

для обработки ран пульсирующей

1

 Psi — принятая в американской литературе

единица давления, равная 1 фунт/дюйм

( « 6 4 г/см

2

).

струей, работающих при давлении

жидкости от 25 до 130 psi и частоте

пульсаций от 800 до 2100 в минуту

(рис. 8.5). Давление в аппарате со-

здается роликовыми насосами, пуль-

сация струи — прерывателями. За

рубежом этот метод получил весьма

ограниченное распространение.

Имеются лишь единичные сообщения

об успешном использовании его при

обработке огнестрельных ран шеи и

лица [Bhaskar S. et al., 1971] и ран

промежности [Sohn N., Weinstein M.,

1977]. Критериями эффективности

авторы считали сокращение сроков

лечения и уменьшение числа гнойных

осложнений; клинико-бактериологиче-

ской оценки не проводилось.

Указаний о применении данного

метода для обработки гнойных ран

в доступной литературе нам обнару-

жить не удалось.

В нашей стране пульсирующая

струя впервые была применена для

обработки инфицированных травма-

тических ран Н. К. Голобородько и

соавт. (1977). В Институте хирургии

им. А. В. Вишневского АМН СССР

совместно с Н. К. Голобородько

(Харьковский научно-исследователь-

ский институт общей и неотложной

хирургии) проведено дальнейшее изу-

чение эффективности и усовершенст-

вование метода обработки ран пульси-

рующей струей жидкости [Костюче-

нок Б. М. и др., 1986]. В настоящее

время метод вошел в повседневную

клиническую практику и использован

нами при хирургической обработке

ран более чем в 1000 наблюдений.

Н. К. Голобородько (Харьковский

НИИОиНХ) и С. Р. Галимовым

(Институт низких температур АН

УССР) создан аппарат оригинальной

конструкции с диапазоном пульсации

от 100 до 1000 в минуту. В течение

сеанса обработки расходуется от 4 до

8 л жидкости. Давление в аппарате

(2—4 кг/см

 2

) обеспечивается под-

ключением к централизованной систе-

ме кислородного снабжения (в опера-

ционной) или автономному баллону с

медицинским кислородом. Частота

пульсаций регулируется ручкой ап-

парата. Одновременно с Промыванием

проводится вакуум-аспирация жидко-

сти из раны. Прибор выполнен в двух

вариантах — переносной (рис. 8.6) и

передвижной (рис. 8.7). Для промы-

вания мы использовали водопровод-

ную воду, официальный раствор фу-

рацилина и раствор антибиотиков

(рис. 8.8).

Оперативное вмешательство всем

больным производили по разработан-

ной в Институте хирургии им. А. В.

Вишневского методике активного

хирургического лечения ран (см. гла-

ву 15). На каждом этапе операции

выполняли количественное исследо-

вание содержания микробов в тканях

(296 наблюдений) (табл. 8.1, рис. 8.9).

У большинства оперированных

(92,9%) до хирургической обработки

уровень бактериальной обсемененно-

сти раны был высоким: в 50% наблю-

дений число микробов оказалось выше

10

 5

 на 1 г ткани раны, т. е. выше крити-

ческого уровня, у 40,9% —10

 3

—10

 4

.

Лишь у 7,9% до операции число мик-

робов в ране было невелико — 10 ' —

10

 2

 на 1 г (вероятно последние дан-

ные в определенной мере можно отне-

сти за счет ошибок исследования).

Предварительная (до хирургиче-

ской) обработка раны пульсирующей

струей жидкости незначительно сни-

жала бактериальную обсемененность,

что можно объяснить наличием в ране

некротических тканей, в толще кото-

рых гнездится основная масса мик-

робов.

После иссечения погибших тканей

бактериальная обсемененность раны

обычно снижается на 2—3 порядка.

В большинстве случаев (81%) содер-

жание микробов в тканях становится

ниже критического уровня, причем

в 40% не превышает 10 ' —10

 2

 на 1 г

ткани (см. рис. 8.9, табл. 8.1). Под-

черкнем, что снижение количества

микробов на 1—2 порядка (например,

с 10

 6

 до 10

4

) означает уменьшение

обсемененности на сотни тысяч мик-

робов. Это факт микробиологически

подтверждает значительную эффек-

тивность хирургической обработки

раны в борьбе с раневой инфекцией.

В 19% наблюдений обсемененность

раны после хирургической обработки

хотя и снизилась на 1—2 порядка,

но осталась на критическом уровне.

Это наблюдается у больных с чрезвы-

чайно высокой обсемененностью ран

(10

 7

—10

  9

), когда не удается доста-

точно радикально иссечь все нежиз-

неспособные ткани.

Обработка пульсирующей струей

Изменение количества микробов в 1 г ткани раны

Количество ми-

кробов в 1 г ткани

До хирургической обра-

ботки

число

больных

%

После хирургической обработки

число больных

о/

/о

Таблица 8.1

Хирургическая обработка-|-

+ пульсирующая струя

число боль-

ных

%

10
10

ю

5

3

-10

4

'-10

2

154

121

21

52,0

40,9

7,9

92,9

56

138

102

240

19

41

40

81,0

6

67

223

2,0

22,6

75,4

98,0