Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 55

делать хирургическую обработку

раны. В 1982—1984 гг. журнал «Орто-

педия, травматология и протезирова-

ние» провел дискуссию на тему «Что

понимать под первичной хирургиче-

ской обработкой ран?».

Мнения авторов, участвовавших в

обсуждении, по многим вопросам не

совпадали. Удивляться тут нечему.

Хирургическая обработка любой раны

(огнестрельной, травматической, гной-

ной) является совершенно нетипич-

ной операцией. Техника и объем ее

зависят от степени повреждения тка-

ней, локализации раны, степени раз-

вития гнойного процесса и его приро-

ды, общего состояния пациента и мно-

гих других причин. Иными словами,

как показания к хирургической обра-

ботке гнойной раны, так и техника ее

не могут быть стандартизированы и

носят строго индивидуальный харак-

тер. Именно поэтому Gaudier справед-

ливо указывал, что «обработка ра-

ны — это целая наука» [Вишнев-

ский А. А., Шрайбер М. И., 1971], а

Н. Н. Бурденко (1938) даже писал о

необходимости иметь «чувство раны».

В связи с этим необходимо под-

черкнуть, что выполнение хирургиче-

ской обработки гнойного очага или

раны требует от хирурга опыта рабо-

ты в области гнойной хирургии и трав-

матологии. Об этом приходится неодно-

кратно говорить потому, что нередко

в практической хирургии обработка

гнойного очага сводится к «вскрытию»

гнойника небольшим разрезом или

простому рассечению раны.

Такая упрощенная позиция совер-

шенно недопустима, поскольку извра-

щает само понятие хирургической

обработки и рано или поздно приводит

к осложнениям. В то же время не

представляется реальным дать описа-

ние всех возможных вариантов опе-

рации. В связи с этим изложим прин-

ципиальную схему хирургической

обработки гнойной раны, основанную

на классической схеме оперативного

лечения огнестрельной и любой другой

травматической раны, но с особен-

ностями, присущими лечению гнойных

процессов.

Хирургическая обработка должна

состоять из следующих основных эле-

ментов: 1) туалета окружности раны;

2) рассечения раны (доступ); 3) ис-

сечения нежизнеспособных, загрязнен-

ных и имбибированных тканей; 4)

применения методов дополнительной

обработки раны (промывание пуль-

сирующей струей жидкости, вакууми-

рование, ультразвук); 5) дренирова-

ния; 6) раннего закрытия раны.

Хирургическая обработка гнойной

раны или гнойного очага должна про-

изводиться с соблюдением всех правил

асептики и антисептики. Их стро-

жайшее выполнение — не признак

хорошего хирургического тона, а п р а-

в и л о. Это приходится подчеркивать

еще и еще раз, так как до сих пор

бытует мнение о том, что в гнойной

хирургии необязательна тщательная

асептика из-за непременной бакте-

риальной обсемененности гнойного

очага. Микробное загрязнение раны,

наоборот, предопределяет необходи-

мость гораздо более деликатного вы-

полнения операции и соблюдения

асептики в большей степени, чем в

«чистой» хирургии.

Подготовку и обработку операцион-

ного поля следует проводить по всем

правилам, принятым в общей хирур-

гии. Для туалета раны и ее окружно-

сти весьма эффективно мытье кожи

и промывание самой раны гексахло-

рофеновым мылом и стерильными

щетками под проточной водой (душ)

или пульсирующий струей раствора

антисептиков. Механическая очистка

кожи и промывание самой раны уме-

ньшают бактериальную обсеменен-

ность и создают асептические условия

для оперативного вмешательства.

Операция начинается с тщательного

осмотра раны для определения степе-

ни поражения тканей и характера

вмешательства, что помогает избрать

оптимальный разрез. Обычно при об-

ширных ранах только широкое рассе-

чение тканей позволяет провести

адекватную ревизию.

Многие хирурги считают рассечение

важнейшим элементом хирургической

обработки и полагают, что во многих

случаях им можно ограничиться.

По их мнению, рассечение может су-

щественно уменьшить травматический

отек и улучшить кровообращение в

тканях, уменьшить зону вторичного

некроза и повысить сопротивляемость

тканей к развитию инфекции [Арьев

Т. Я., 1943; Лисицын К. М., Шапош-

ников Ю. Г., 1982]. Мнение это не

подтверждено конкретными клиниче-

скими или экспериментальными дан-

ными. Оно возникло в начале Великой

Отечественной войны как вынужден-

ная мера в тех тяжелых условиях.

В дальнейшем этот взгляд был пе-

ресмотрен, в том числе самим Т. Я.

Арьевым (1962). В настоящее время

большинство хирургов не рассматри-

вают рассечение тканей как основной

элемент вмешательства [Гирголав

С. С, 1956; Беркутов А. Н., 1973].

Такую точку зрения высказали

большинство участников упомянутой

дискуссии в 1982—1984 гг.

По нашему мнению, рассечение пра-

вильнее рассматривать как  о п е р а -

т и в н ы й  д о с т у п (разрез), необхо-

димый для ревизии раны и выполнения

основного этапа хирургической обра-

ботки — удаления нежизнеспособных

тканей.

Разрез следует производить с уче-

том анатомо-топографической харак-

теристики раны, он должен быть

достаточным для надежного доступа в

глубину раны и ее ревизии, обеспе-

чивать возможность полноценного ис-

сечения некротизированных тканей,

удаления гематомы и создания хоро-

шего оттока раневого отделяемого.

Для хорошего доступа к глубоким

слоям раны необходимо широко рас-

сечь апоневроз. После этого следует

эвакуировать из раны гной, удалить

сгустки крови, инородные тела, уста-

новить степень поражения тканей

на различных участках. Небольшие

разрезы, часто практикуемые в гной-

ной хирургии, не обеспечивают пере-

численных условий и в значительной

мере обусловливают плохое качество

хирургической обработки и последую-

щее неблагоприятное течение раневого

процесса.

Затем наступает основной и самый

ответственный этап оперативного

вмешательства — удаление нежизне-

способных тканей в направлении от

поверхностных слоев к глубоким

(рис. 8.4).

Сейчас как будто уже всем ясно,

что надо удалять нежизнеспособные

ткани. Об этом хорошо сказал А. Н.

Беркутов (1973): «Хирургическая об-

работка преследует цель путем ис-

сечения поврежденных тканей добить-

ся того, чтобы стенками раны стали

живые ткани, способные  а к т и в н о

п р о т и в о д е й с т в о в а т ь  р а з в и -

т и ю  м и к р о б о в , подавлять их жиз-

недеятельность с помощью фагоцитов

и защитных гуморальных факторов».

На ведущую роль некротических

тканей, как субстрата для жизнедея-

тельности микрофлоры, в развитии

раневой инфекции настойчиво указы-

вали И. В. Давыдовский (1946),

А. Н. Бакулев (1946), Н. Н. Бурденко

(1948). Это мнение никто не отрицает

и в настоящее время; оно объективно

подтверждено нашими морфологиче-

скими и клинико-микробиологиче-

скими исследованиями.

Однако практически этот главный

этап хирургической обработки пра-

вильно выполняется далеко не всегда.

Многие хирурги ограничиваются рас-

сечением и не производят иссечение

нежизнеспособных тканей, другие не-

редко удаляют лишь поверхностные

слои — кожу и подкожную жировую

клетчатку [Нечипоренко Ф. П., 1961;

Корж А. А. и др., 1973]. Очень пока-

зательные данные приводит К. П.

Кузьмин (1982): из 200 пострадавших

с различными  о т к р ы т ы м и повреж-

дениями конечностей, у которых в ис-

тории болезни значилась операция

хирургической обработки раны, у

5,3% был выполнен лишь туалет раны

(у части из них с наложением швов),

у 40,5%—лишь рассечение раны с

целью ревизии и гемостаза, у

17,5% — иссечение края кожной

раны, и только у 35% пострадавших

произведена хирургическая обработка

с иссечением всех нежизнеспособных

тканей. Наши повседневные клиниче-

Рис. 8.4. Хирургическая обработка

гнойной раны (схема).

ские наблюдения полностью под-

тверждают эту печальную статистику.

В чем же причина неправильного

подхода к хирургической обработке

ран и живучесть «малых разрезов»

в гнойной хирургии? По-видимому, на

первом месте стоят недостаточный

опыт и как следствие этого боязнь

широких разрезов и иссечений, не-

знание того, как в дальнейшем посту-

пать с образовавшейся раной, не-

оправданные надежды на самостоя-

тельное (или с помощью лекарствен-

ных средств) очищение и заживление

раны.

В определенной мере этому способ-

ствует недостаточно четкое опреде-

ление цели и задач хирургической

обработки в некоторых учебниках.

Например, в учебнике «Военно-поле-

вая хирургия» (под ред. К. М. Лиси-

цына и Ю. Г. Шапошникова, 1982,

с. 39) написано следующее: «Важней-

шим элементом хирургической обра-

ботки огнестрельной раны является

р а с с е ч е н и е . . . Одна из задач пер-

вичной хирургической обработки —

возможно более тщательное иссечение

нежизнеспособных тканей... С другой

стороны, такие обширные вмешатель-

ства (иссечение — Б. К., В. К) просто

неоправданы, поскольку сама опера-

ция может оказаться опаснее ранения.

Здесь плох недостаточный радика-

лизм, но и чрезмерное усердие также

может принести вред... На практике

часто встречаются раны (какие? —

б. К., В. К.), которые достаточно про-

сто рассечь, иссекать в них нечего...»

Что может вынести из этого описа-

ния молодой хирург: главный элемент

операции — рассечение раны, иссече-

ние второстепенно и опасно, его лучше

не делать.

Некоторые исследователи полагают,

что иссечению нежизнеспособных

тканей, особенно при первичной хи-

рургической обработке, мешают труд-

ности определения степени жизнеспо-

собности тканей, а значит, и масшта-

бов иссечения. Действительно, пока

нет каких-либо инструментальных

методов, позволяющих  о б ъ е к т и в -

н о, просто и надежно по ходу опера-

ции определять жизнеспособность

тканей, следует ориентироваться на

общепринятые клинические признаки

(плохая кровоточивость и тусклый вид

тканей, наличие видимой деструкции,

отсутствие мышечных сокращений,

пропитывание тканей кровью, сероз-

ным или гнойным эксудатом).

Достоверными признаками жизне-

способности служат появление в про-

цессе иссечения обильного капилляр-

ного кровотечения, хорошее сокраще-

ние мышечных волокон, яркий цвет

тканей. Эти признаки при некотором

опыте позволяют почти всегда пра-

вильно определить границу живое —

мертвое и достаточно полно иссечь

нежизнеспособные ткани.

При иссечении кожи следует уда-

лять размозженные, раздавленные,

истонченные и резко синюшные ее

участки. Цианоз или резкая гиперемия

кожи обычно являются предвестни-

ками ее последующего некроза. Кри-

терием жизнеспособности кожных

краев раны надо считать обильную

капиллярную кровоточивость, легко

определяемую при нанесении разреза.

Для хорошего доступа кожные края

раны целесообразно иссекать двумя

полуовальными разрезами в пределах

здоровых тканей, учитывая топогра-

фию крупных анатомических обра-

зований в данном регионе и направ-

ление кожных складок. Также надо

иссекать кожу над гнойными очагами

в мягких тканях (абсцессы, флегмо-

ны) в области наибольшей флюктуа-

ции или размягчения. Обычно после

рассечения кожа в области разреза

некротизируется и оставление ее не

имеет смысла для дальнейшего зажив-

ления.

Сложнее обстоит вопрос с опреде-

лением жизнеспособности подкожной

жировой клетчатки, что связано с

многообразием форм ее поражения.

При абсцедирующей форме гнойного

процесса обычно удается достаточно

легко иссечь гнойник в пределах здо-

ровых тканей. При инфильтративно-

гнойном поражении, характерном для

стафилококка, подкожная жировая

клетчатка представляет собой плот-

ный инфильтрат, «нафарширован-

ный» множественными микроабсцес-

сами, что придает ей сходство с сота-

ми.

В таком случае рекомендуем про-

водить тщательную ревизию с разве-

дением стенок раны крючками при

одновременном надавливании на ее

края извне. При этом на стенках раны

выявляются размером с булавочную

головку микроабсцессы, нередко опре-

деляемые лишь при гистологическом

исследовании.

Клинически в этих случаях обычно

отмечаются выраженная инфильтра-

ция тканей вокруг раны, гнойно-ре-

зорбтивная лихорадка и явления

интоксикации. Рассечение раны или

гнойного очага обычно не дает эф-

фекта; необходимо полное иссечение

всех инфильтрированных тканей даже

в отсутствие видимого гнойного отде-

ляемого.

В последнее время часто встречает-

ся флегмонозное поражение подкож-

ной жировой клетчатки. При этом она

тусклая, серого цвета, на большом

протяжении пропитана гноем или се-

розно-гнойным эксудатом, почти не

кровоточит, что более характерно

для инвазии стрептококка или некло-

стридиальной анаэробной инфекции

(см. главу 11). Определение границ

поражения в таких случаях затруд-

нено; зачастую гнойный процесс охва-

тывает очень обширную область. Кро-

вотечение из отдельных сосудов при

воспалительном пропитывании клет-

чатки не является признаком жизне-

способности. В таких случаях иссече-

нию подлежит вся измененная, пропи-

танная воспалительным экссудатом

клетчатка, каких бы размеров рана

при этом ни получилась. Нередко в

дальнейшем наступает и массивный

некроз кожи, что требует этапного вы-

полнения некрэктомии.

При неклостридиальной анаэробной

инфекции приходится сталкиваться

с изолированным некрозом апоневроза

или фасций при относительно непло-

хом состоянии подкожной жировой

клетчатки: апоневроз и фасции туск-

лые, серого цвета, теряют структуру,

секвестрируются, обильно пропитаны

гноем. При такой клинической кар-

тине требуются широкое рассечение

раны и удаление пораженных фасций,

так как в противном случае гнойно-

некротический процесс обычно про-

грессирует.

Определение жизнеспособности мы-

шечной ткани менее затруднительно

для опытных хирургов: жизнеспособ-

ная мышца блестящая, розового цвета,

обильно кровоточит, сокращается при

разрезе. Погибшая мышца зачастую

разволокнена, синюшна, при разрезе

не кровоточит, нередко имеет харак-

терный «вареный» вид. Иссечение

пораженных мышечных волокон надо

производить относительно более эко-

номно, учитывая важное функцио-

нальное значение мышц. Однако все

явно нежизнеспособные и пропитан-

ные гноем ткани должны быть удале-

ны и здесь. При наличии межмышеч-

ных затеков в ряде случаев достаточ-