Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 53

показаниям, т. е. по поводу вторичных

осложнений в ране (рецидива гной-

ного процесса, развития затеков) или

перед закрытием раневой поверхности

с помощью швов или аутодермоплас-

тики.

Различают полную и частичную об-

работку гнойной раны или гнойного

очага.  П о л н а я хирургическая обра-

ботка подразумевает иссечение раны

в пределах здоровых тканей. Однако

анатомические и оперативные усло-

вия не всегда позволяют выполнить

операцию в полном объеме. Нередко

приходится ограничиваться рассече-

нием раны и удалением лишь наибо-

лее крупных очагов некроза или

вскрытием затеков. В таких случаях

говорят о  ч а с т и ч н о й хирургиче-

ской обработке гнойной раны.

По срокам выполнения различают

раннюю, отсроченную и позднюю хи-

рургическую обработку [Гирголав С. С,

Либов Л. Л., 1951; Арьев Т. Я., 1962;

Вишневский А. А., Шрайбер М. И.,

1975]. Относительно гнойной раны

или острого гнойного процесса ран-

н е й (первичной) хирургической об-

работкой будет операция, выполняе-

мая тотчас после поступления боль-

ного. Однако выполнить экстренное

вмешательство не всегда возможно и

целесообразно. При наличии тяжелых

сопутствующих заболеваний целесооб-

разно в течение 1—2 сут провести

подготовку больного и потом выпол-

нить  о т с р о ч е н н у ю хирургиче-

скую обработку гнойной раны (гной-

ного очага).  П о з д н я я хирургиче-

ская обработка имеет те же цели, что

и вторичная обработка гнойной раны

(лечение гнойных осложнений, позднее

закрытие раневой поверхности).

Эти термины и понятия дают воз-

можность в краткой форме четко

сформулировать и определить сроки,

объем и характер оперативного вме-

шательства при гнойных процессах

и гнойных ранах, нацеливают на

активное хирургическое лечение гной-

ных очагов. Такие термины, как

«вскрытие гнойника» и им подобные,

совершенно неправильно определяют

сущность оперативных вмешательств

при гнойных процессах и поэтому не

должны использоваться.

8.1.1.2. Показания

и противопоказания

Показания к проведению хирурги-

ческой обработки определяются необ-

ходимостью ликвидации гнойного оча-

га и удаления нежизнеспособных тка-

ней, так как именно они являются

причиной развития любого гнойного

процесса. Иссечение некротических

тканей, как известно, обеспечивает

удаление субстрата для жизнедеятель-

ности бактерий и тем самым преду-

преждает прогрессирование гнойного

процесса и генерализацию инфекции,

способствует значительному умень-

шению резорбции продуктов некроли-

за с раневой поверхности и сниже-

нию интоксикации. Удаление нежизне-

способных тканей резко сокращает

(или исключает) стадию отторжения

погибших тканей, что доказано наши-

ми морфологическими исследования-

ми и создает оптимальные условия

для скорейшего заживления раны.

Помимо удаления нежизнеспособ-

ных тканей («питательная среда» для

развития микробов), хирургическая

обработка имеет целью значительное

с н и ж е н и е  к о л и ч е с т в а мик-

р о б о в в  р а н е . Конечно, это не

означает стремления «обогнать ин-

фекцию ножом», как определил смысл

хирургической обработки раны

П. Фридрих (1898), но подразумевает

снижение числа микробов ниже кри-

тического уровня, превышение кото-

рого, как правило, ведет к развитию

раневой инфекции в нормальных

тканях (10

5

—10

6

 микробных тел на

1 г ткани раны). Наши бактериологи-

ческие исследования показали, что

в результате оперативного вмешатель-

ства число микробов в ране снижает-

ся с 10

4

—10

6

 (до обработки) до 10

3

—

10

2

 на 1 г ткани.

Существует мнение, что хирурги-

ческая обработка показана только в

I фазе течения раневого процесса.

Это далеко не так. Хирургическое вме-

шательство часто бывает необходи-

мым в фазе регенерации в связи с

образованием гнойных затеков, по-

требностью повторного иссечения вос-

палительно измененных тканей и

гнойных грануляций. Показания к хи-

рургической обработке во II фазе оп-

ределяются также стремлением мак-

симально быстро закрыть раневую

поверхность вторичными швами или

местными тканями.

Необходимо остановиться на вопро-

се о сроках выполнения хирургиче-

ской обработки раны. Еще в 1898 г.

П. Фридрих в эксперименте показал,

что между нанесением раны, ее мик-

робным загрязнением и развитием

инфекционного процесса проходит

не менее 6—8 ч. На этом основании

хирурги длительное время стремились

«обогнать инфекцию ножом» и выд-

винули принцип ранней хирургиче-

ской обработки раны.

Опыт первой мировой и особенно

Великой Отечественной войн свиде-

тельствует о том, что это неосущест-

вимо, даже если оперативное вмеша-

тельство производится в ранние сроки

(6—12 ч с момента ранения). Наобо-

рот, была доказана целесообразность

хирургической обработки при нали-

чии клинических показаний (развитие

раневой инфекции) в любые, в том

числе поздние, сроки после ранения

[Гирголав С. С, Либов Л. Л., 1951;

Арьев Т. Я., 1962; Вишневский А. А.,

Шрайбер М. И., 1975].

Подчеркнем, что П. Фридрих пре-

доставлял врачам право самостоятель-

но прийти к заключению о возмож-

ности использования ее итогов при

лечении раненых. Видимо, автор не

предполагал, что хирурги сделают

столь далеко идущие выводы из его

экспериментальной работы.

Таким образом, по современным

понятиям, основной целью хирургиче-

ской обработки является не «стерили-

зация раны ножом», а удаление суб-

страта для развития раневой инфек-

ции и снижение количества микробов

в ране. Высказывание И. В. Давыдов-

ского (1946) о том, что «не борьба

с бактериями в ране, а борьба за ана-

томическую чистоту раны должна

быть руководящим девизом хирурга»,

не только остается в силе, но в связи

с совершенствованием хирургической

техники получает новые возможности

для реализации.

Таким образом, хирургическая об-

работка гнойной раны или гнойного

очага способствует снижению инток-

сикации, купированию развития ране-

вой инфекции и ее генерализации

и ускорению заживления раны. Все

это и определяет  п о к а з а н и я к ее

выполнению в любые сроки от момен-

та травмы или развития инфекции.

Поскольку варианты течения раневого

процесса многообразны, показания к

хирургической обработке должны

быть строго индивидуальными в за-

висимости от общего состояния па-

циента и характера гнойного процесса.

П р о т и в о п о к а з а н и е м к про-

ведению полной хирургической обра-

ботки гнойного очага является опас-

ность повреждения жизненно важных

образований — нервов, крупных сосу-

дов, сухожилий, суставных сумок.

В таких случаях операцию следует

ограничивать широким рассечением

гнойной раны и адекватным ее дрени-

рованием с иссечением лишь крупных

очагов некроза, т. е. выполнять час-

тичную хирургическую обработку.

Относительными противопоказани-

ями мы считаем наличие обширных

гнойных очагов, когда невозможно

четко определить границы поражения

тканей. Однако и в этих случаях надо

стремиться к полному раскрытию

гнойной полости, максимально допу-

стимой некрэктомии и хорошему дре-

нированию раны. При тяжелом общем

состоянии больного и наличии тяже-

лых сопутствующих заболеваний опе-

ративное лечение, по нашему мнению,

целесообразно отсрочить на 1—3 дня,

используя этот период для выведения

больного из критического состояния

или лечения сопутствующих заболе-

ваний.

Абсолютным противопоказанием к

операции может быть только крайне

тяжелое состояние больного, не под-

дающееся интенсивной терапии. Одна-

ко в ряде случаев тяжелое состояние

обусловлено неадекватно леченным

гнойным процессом и им поддержи-

вается. В подобных случаях радикаль-

ное хирургическое лечение — единст-

венный шанс на спасение больного.

Ответственное решение об отказе от

операции может быть принято только

в крайнем случае после всесторонней

оценки состояния больного.

Попытки в такой слтуации, ссыла-

ясь на тяжесть состояния больного,

ограничиться малыми разрезами без

радикального удаления нежизнеспо-

собных тканей, вскрытия всех зате-

ков и карманов, переоценка роли дре-

нирования и другие попытки «обой-

тись малой кровью» совершенно не-

оправданы.

8.1.1.3. Предоперационная
подготовка и обезболивание

В гнойной хирургии большинство

оперативных вмешательств, в том

числе хирургическую обработку гной-

ных ран, принято проводить под мест-

ной инфильтрационной анестезией по

А. В. Вишневскому. Общее обезболи-

вание применяется редко.

Основной принцип проведения мест-

ной анестезии по А. В. Вишнев-

скому — тугая послойная инфильтра-

ция тканей слабоконцентрированными

растворами новокаина. Однако из-за

воспалительной инфильтрации тканей,

окружающих гнойный очаг, дополни-

тельная инфильтрация новокаином

резко болезненна и поэтому трудно

достижима. Таким образом, местная

анестезия ограничивает возможности

хирурга в гнойной хирургии, а не об-

легчает выполнение оперативного вме-

шательства.

Еще более трудно произвести под

местной анестезией полноценную хи-

рургическую обработку при обшир-

ных гнойных ранах или распростра-

ненных гнойных процессах (панмас-

тит, обширные флегмоны, особенно

анаэробные неклостридиальные, за-

брюшинные гнойники), а также тяже-

лых травмах (открытые переломы с

массивными повреждениями мягких

тканей). Кроме того, при обширной

травме и тяжелой гнойной инфекции

часто требуются реанимационные ме-

роприятия или интенсивная пред-

операционная терапия. Местная ане-

стезия не способствует их проведе-

нию. Отрицательное значение имеет

при местном обезболивании и «эф-

фект присутствия» больного на опе-

рации.

В современной анестезиологии по-

явилось большое количество малоток-

сичных и эффективных препаратов,

не оказывающих негативного влияния

на макроорганизм. Современный нар-

коз дает возможность не только по-

лучить хорошее обезболивание, но и

управлять жизненно важными функ-

циями организма во время оператив-

ного вмешательства, поддерживая си-

стему гомеостаза на адекватном

уровне.

Учитывая изложенные обстоятель-

ства и наш двенадцатилетний опыт

работы, мы полагаем, что в гнойной

хирургии и травматологии предпоч-

тительнее применение общего обезбо-

ливания. Местная анестезия может

использоваться только при небольших

вмешательствах по поводу ограничен-

ных воспалительных процессов или

небольших ран.

На 7200 операций общее обезболи-

вание было применено нами у 97%

больных.

Во многих случаях при обширных

гнойных процессах, ранах и травмах

мы проводим перевязки также под

наркозом, поскольку применение толь-

ко премедикации, как часто делают,

не обеспечивает достаточного обезбо-

ливания и не дает возможности хоро-

шо ревизовать рану.

Учитывая отсутствие общепринятых

установок и схем анестезиологическо-

го пособия при операциях в гнойной

хирургии, мы более детально осветим

разработанные и принятые в Инсти-

туте хирургии им. А. В. Вишневского

методы общей анестезии у таких боль-

ных.

До операции хирург и анестезиолог

уточняют характер основного и со-

путствующих заболеваний, степень

изменения общего состояния, разраба-

тывают план предстоящей операции, и

выбирают оптимальный для данного

больного метод обезболивания и опре-

деляют объем предоперационной под-

готовки. В большинстве случаев мы

не оперируем больных с острыми

гнойными хирургическими заболева-

ниями в экстренном порядке в день

поступления и особенно ночью, а от-

кладываем операцию на 12—16 ч или

при особых условиях (сопутствующие

заболевания, интоксикация, раневое

истощение) — на 1—3 дня. Этот пе-

риод используем для обследования и

подготовки к операции. Острые гной-

ные процессы в это время санируем

пункционным методом, гнойные раны

лечим под повязками.

Предоперационная подготовка. Боль-

ным с локальной гнойной инфекцией

без сопутствующих заболеваний тре-

буется минимальная подготовка: очи-

щение кишечника и опорожнение же-

лудка, гигиеническая ванна, бритье

операционного поля. Премедикация

зависит от массы тела — 1—2 мл

фентанила, 10 мл седуксена, 0,5—

1 мл 0,1 % раствора атропина.

Минимальное обследование до опе-

рации: общий анализ крови и иссле-

дование ее на сахар, анализ мочи,

электрокардиография, рентгенография

грудной клетки.

Больным с локальной гнойной ин-

фекцией и сопутствующими заболе-

ваниями (сердечно-сосудистая и коро-

нарная недостаточность, гипертониче-

ская болезнь, диабет) показана энер-

гичная терапия: сердечно-сосудистые

препараты, мочегонные, коронароли-

тики, коррекция уровня сахара крови

инсулином (см. главы 12 и 14) и т. д.

Подготовка не должна проводиться

более 2—3 дней, так как радикальное

устранение основного заболевания

(гнойного очага) обычно значительно

улучшает состояние больного. Наобо-

рот, паллиативные вмешательства

типа «вскрытия» гнойников неболь-

шими разрезами, как правило, не дают

положительных результатов.

Больные с гнойно-резорбтивной ли-

хорадкой, тяжелой интоксикацией,

сепсисом, раневым истощением, тяже-

лыми сопутствующими заболеваниями

при подготовке к операции и в после-

операционном периоде подлежат лече-

нию в палатах или отделении интен-

сивной терапии для больных тяжелой

гнойной инфекцией (см. главу 14).

В случаях экстренных вмешательств

у больных гнойной инфекцией необ-

ходимо учитывать следующие обстоя-

тельства:

1. Экстренная операция ограничи-

вает возможности клинического и ла-

бораторного обследования до прове-

дения анестезии. Поэтому у больных

старше 50 лет и при анамнестических

и клинических указаниях на заболе-

вания сердечно-сосудистой системы

необходим контроль ЭКГ до операции

и в течение ее.

У больных сахарным диабетом сле-

дует определять уровень сахара крови

до и после операции с соответствую-

щей коррекцией инсулином.

2. При проведении общей анестезии

у больных с неподготовленным желу-

дочно-кишечным трактом имеется

опасность регургитации и аспирации.

Для предупреждения этого осложне-

ния следует эвакуировать содержимое

желудка с помощью желудочного зон-

да. В момент интубации при эндотра-

хеальном наркозе мы применяем при-

ем Селика [Sellick В., 1961]: давле-

ние на щитовидный хрящ приводит

к перекрытию просвета пищевода.

3. При экстренной операции пред-

операционная подготовка, если она

нужна, становится компонентом пре-

медикации.

Обезболивание. Проведенные в Ин-

ституте хирургии им. А. В. Вицшев-

ского АМН СССР исследования позво-

ляют рекомендовать для широкого

применения в гнойной хирургии вну-

тривенный наркоз, в частности фен-

танил-энонтоловый, фортрал-эпонто-

ловый и кетамин-эпонтоловый [Дар-

бинян Т. М. и др., 1976; Звягин А. А.

и др., 1979; Дарбинян Т. М. и др.,

1984; White P., 1982; Morgan M.,

1983].

В премедикацию мы включаем пре-

параты для нейролептаналгезии

(НЛА) — таломонал или фентанил и