Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 52

Рис. 7.12. Динамика изменений РП
при заживлении раны вторичным
натяжением.
I — заживление с преобладанием ме-

ханизма раневой контракции; II —

заживление с преобладанием актив-

ного роста грануляций и эпителиза-

ции; III — вялое течение фазы реге-

нерации (длительно не заживающая

гнойная рана).

ноцитоидных и лимфоидных полибла-

стов при почти полном отсутствии

тканевых; элементы грануляционной

ткани единичны, фагоцитоз резко по-

нижен. Характерный признак — по-

явление в экссудате большого числа

плазматических клеток Унны, которые

при нормальном течении заживления

встречаются редко.

Появление описанных признаков не-

благополучия всегда должно настора-

живать клиницистов и диктовать не-

обходимость изменения лечебной так-

тики. Следует помнить, что объектив-

ная оценка цитограммы возможна

только при динамическом исследова-

нии и сопоставлении с клиникой ране-

вого процесса. Изменения показателей

местного гемостаза и ИКА описаны

выше.

Исследование электропотенциалов

области раны при заживлении вто-

ричным натяжением может иметь

лишь вспомогательное прогностиче-

ское значение. Основой для этого слу-

жат различия динамики изменений

РП при разных клинико-морфологиче-

ских формах раневого процесса

(рис. 7.12).

Если в процессе заживления (II фа-

за) преобладает механизм раневой

контракции — равномерного концент-

рического сокращения раны, то к ис-

ходу заживления величина РП сни-

жается. С клинической точки зрения,

это имеет значение для определения

тактики лечения. При таком механиз-

ме заживления целесообразно приме-

нять медикаментозные средства, но

не оперативное закрытие раны, если

иметь в виду возможно быструю ра-

невую контракцию.

При активном росте грануляций и

постепенной эпителизации раневой по-

верхности закономерных изменений

РП не наблюдается. При вялом тече-

нии раневого процесса и в отсутствие

динамики клинической картины вели-

чина РП существенно не изменяется

на протяжении длительного времени.

Как и описанные выше цитологиче-

ские изменения это может быть про-

гностическим признаком развития

хронического гнойного процесса, воз-

можно трофической язвы.

7.8. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
ПОД СТРУПОМ

При заживлении раны под струпом

речь обычно идет о незначительных

повреждениях типа поверхностных

экскориаций только кожи или даже

эпидермиса, возникающих при ссади-

нах, потертостях, небольших ожогах

I—II степени. Раневой процесс начи-

нается свертыванием излившейся кро-

ви, иногда одной лишь лимфы, кото-

рая подсыхает с образованием струпа.

Под ним происходит быстрая регене-

рация эпидермиса и струп отторгает-

ся. Весь процесс длится 3—7 сут.

В заживлении под струпом проявля-

ются биологические особенности эпи-

телия — способность выстилать жи-

вую ткань, отграничивая ее от внеш-

ней среды.

Дискутабельным является вопрос,

можно ли считать этот вид заживле-

ния самостоятельным. И. В. Давыдов-

ский (1952) отмечал, что заживление

под струпом чаще происходит по за-

конам первичного натяжения, J. Ra-

ekallio (1970) оценивал его как вто-

ричное натяжение, С. С. Гирголав

(1956) полагал, что заживление под

струпом огнестрельной раны проте-

кает отнюдь не по типу первичного

или вторичного натяжения, а по про-

межуточному типу. Эти разногласия

не имеют принципиального значения

для клиницистов. В тех случаях, ко-

гда рана заживает под струпом без

осложнений, процесс по биологиче-

ской экономичности приближается к

сути заживления первичным натяже-

нием. Если же под струпом происхо-

дит нагноение, то его следует оцени-

вать только как заживление по типу

вторичного натяжения.

Этот вид заживления в клиниче-

ской практике встречается редко. Он

не представляет особых трудностей

для диагностики, часто не требует ни-

какого лечения за исключением асеп-

тической повязки (в данном случае

мы не говорим о заживлении под стру-

пом огнестрельной раны, механизм

которой определяет и существенные

особенности заживления). В некото-

рых наблюдениях при обширных

скальпированных ранах мягких тка-

ней и ожогах заживление под струпом

идет по законам вторичного натяже-

ния — через нагноение и гранулиро-

вание. Сохранение струпа в этих слу-

чаях часто приводит к скоплению под

ним гнойного отделяемого. Иногда, по

нашим наблюдениям, может развить-

ся вялотекущее флегмонозное пора-

жение подкожной жировой клетчатки,

окружающей рану. В такой ситуации

показаны хирургическая обработка

раны с удалением струпа и лечение,

направленное на скорейшее очищение

раны и ее закрытие.

В заключение нужно сказать, что

для хирурга при оценке раневого про-

цесса наиболее важна клиническая

картина: состояние больного, измене-

ния в области раны и т. д. Любой

анализ или специальное исследование

должны проводиться с учетом этих

изменений. Однако недопустимы и

субъективизация диагностики, недо-

оценка объективных критериев за-

живления. Заживление и лечение ра-

ны занимают особое место в хирур-

гии — это ее философская основа.

Вариабельность течения раневого про-

цесса в отличие от многих других за-

болеваний практически безгранична,

индивидуальна в каждом случае.

Только обязательный учет всех до-

ступных объективных критериев оцен-

ки позволит достоверно определить

закономерности заживления и избрать

наиболее действенную лечебную так-

тику.

Заключая свой классический труд,

М. П. Покровская и М. С. Макаров

(1942) писали: «Впереди предстоит

еще большая работа. Со временем мы

научимся не только читать, но и глу-

боко понимать книгу, написанную

в отпечатках живыми клетками орга-

низма. Мы научимся слышать в про-

читанных цитограммах стоны и жало-

бы больного организма, научимся еще

лучше понимать его запросы. Может

быть, прочтем в цитограммах радо-

стную весть о начавшемся выздо-

ровлении, победную песнь науке,

умеющей побеждать смерть. Нужно

только привлечь много вниматель-

ных глаз, много трудолюбивых рук

к чтению и перелистыванию этой

полезной и интересной живой

книги».

Лучше не скажешь. Предстоит боль-

шая работа.

ГЛАВА 8

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН

8.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение и медика-

ментозная терапия гнойной раны не

являются конкурирующими или вза-

имозвменяющими методами. Их мож-

но рассматривать только как допол-

няющие друг друга компоненты комп-

лексной терапии гнойной раны. Одна-

ко в большинстве случаев лишь адек-

ватное оперативное лечение может

обеспечить необходимые предпосылки

для оптимального течения заживле-

ния раны — устранение гнойного оча-

га, создание нормальных условий для

оттока раневого отделяемого, умень-

шение общей интоксикации. Оно со-

здает и наилучшие условия для дей-

ствия антибактериальных средств,

ликвидируя субстрат для развития ра-

невой микрофлоры.

В комплексном лечении гнойной ра-

ны ведущая роль всегда принадлежит

хирургическому вмешательству — хи-

рургической обработке раны. Этот

принцип является основополагающим

для гнойной раны любого генеза —

п е р в и ч н о й , образовавшейся после

рассечения какого-либо гнойника, и

в т о р и ч н о й — возникшей вследст-

вие нагноения травматической или

послеоперационной раны. Как было

показано в главе 7, все гнойные раны

независимо от их этиологии заживают

по единым биологическим законам.

Различие заключается лишь в степени

выраженности и длительности тече-

ния стадий раневого процесса. В свя-

зи с этим и основные принципы лече-

ния являются едиными для ран любой

этиологии. Мы считаем неправомер-

ным разделять методы лечения све-

жих и гнойных ран.

Следующий принципиальный воп-

рос — объем и характер хирургиче-

ского вмешательства. Как говорилось

выше, длительное искусственное ра-

зобщение понятий «случайная рана»

и «гнойная рана» на долгий период

предопределило господство «консер-

вативных» тенденций в лечении гной-

ной раны. До сих пор многие хирурги

после утверждения о необходимости

л и к в и д а ц и и гнойного очага реко-

мендуют только рассечение раны (или

вскрытие гнойного очага), переходя

затем к описанию ее местного меди-

каментозного лечения.

Ликвидация гнойного очага, како-

вым является и гнойная рана, в боль-

шинстве случаев, может быть достиг-

нута только одним способом — ради-

кальной хирургической обработкой.

Мы считаем хирургическую обработку

гнойной раны (первичную или вторич-

ную) основным способом ее хирурги-

ческого лечения.

8.1.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ

8.1.1.1. Терминология

и основные понятия

Общепринятые принципы хирурги-

ческой обработки раны сформулиро-

ваны на основании опыта советских

хирургов в Великой Отечественной

войне, главным образом опыта лече-

ния огнестрельных ран.

В руководстве «Военно-полевая хи-

рургия» А. А. Вишневский и

М. И. Шрайбер (1975) указывают:

«Важнейшая роль в борьбе с очаговой

инфекцией принадлежит первичной

(поздней) или вторичной хирургиче-

ской обработке... Техника ее в таких

случаях принципиально ничем не от-

личается от техники ранней первич-

ной хирургической обработки, пред-

принимаемой с целью предупреждения

Первичная хирургическая обработка раны

1. Цель операции — предупреждение раневой

инфекции и острого нагноения раны

2. Иссечение омертвевших тканей производится

при косвенных признаках некроза (размоз-

жение, загрязнение, изоляция поврежден-

ных тканей)

3. Операция производится в негранулирующей

и не содержащей гноя ране

4. Операция производится в первые часы после

ранения

Учитывая эти фундаментальные по-

ложения, мы считаем закономерным

и целесообразным распространение

перечисленных принципов лечения

свежей огнестрельной раны на лече-

ние гнойной раны и сохранение при-

нятой в военно-полевой хирургии тер-

минологии, естественно, с некоторыми

изменениями, исходя из современной

специфики лечения гнойной раны.

Под первичной хирургической об-

работкой огнестрельной и травматиче-

ской раны понимают оперативное

вмешательство, заключающееся в рас-

сечении раны, иссечении омертвевших

тканей, удалении инородных тел, ге-

мостазе и дренировании раны [Арь-

ев Т. Я., 1962], или иссечении ее кра-

ев, стенок и дна с удалением всех

поврежденных, загрязненных и пропи-

танных кровью тканей [Стручков В. И.,

1972]. Некоторые хирурги произволь-

но трактуют это понятие, именуя

хирургической обработкой либо про-

мывание раны растворами антисепти-

ков и смазывание кожи йодом, либо

наложение на рану швов без иссече-

ния ее краев. Такая позиция непра-

развития раневой инфекции... Появле-

ние четких признаков нагноения не

препятствует оперативному вмеша-

тельству. В подобном случае опера-

ция уже не предупреждает нагноения

раны, но остается мощным средством

профилактики более грозных инфек-

ционных осложнений и может купи-

ровать их, если они успели возник-

нуть ».

В многотомном руководстве по хи-

рургии Т. Я. Арьев (1962) суммиро-

вал цели и характерные черты хирур-

гической обработки раны в ранние и

поздние сроки.

Вторичная хирургическая обработка раны

1. Цель операции — ликвидация и предупреж-

дение раневой инфекции и острого нагное-

ния в ране

2. Иссечение омертвевших тканей производится

при прямых признаках некроза (распад, де-

зинтеграция некротизированных тканей)

3. Операция производится в гранулирующей и

содержащей гной ране

4. Операция производится в первые дни после

ранения

вомерна: термин «хирургическая об-

работка» должен употребляться толь-

ко в смысле, заложенном в его клас-

сическом определении. Все остальные

манипуляции должны обозначаться

другими терминами, отражающими

смысл произведенного вмешательства:

туалет раны, наложение швов и т. д.

[Либов Л. Л., 1951; Арьев Т. Я.,

1962].

Исходя из сказанного, под хирур-

г и ч е с к о й  о б р а б о т к о й гной-

н о й  р а н ы , так же как в военно-

полевой хирургии, следует понимать

широкое ее рассечение с вскрытием

карманов и затеков и иссечением всех

некротических, нежизнеспособных и

пропитанных гноем и кровью тканей

как основного субстрата для развития

раневой инфекции. Если операция

производится по первичным показа-

ниям, т. е. по поводу наличия гнойного

очага как такового, то ее и в гнойной

хирургии следует называть  п е р в и ч -

ной хирургической обработкой. Вто-

р и ч н а я (или повторная) хирурги-

ческая обработка означает вмеша-

тельство, проводимое по вторичным