Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 54

дроперидол из расчета 1 мл на 30 кг
массы тела больного, 10 мг седуксена
и 0,5 мг атропина. При гипертониче-

ской болезни доза дроперидола может
быть увеличена до 5—10 мл, что по-
зволяет получить мягкий гипотензив-
ный эффект.

Целесообразно применение малых

доз кетамина (1—2 мг/кг) как компо-

нента премедикации, поскольку он

дает седативный и анальгетический
эффект уже через 5—7 мин после

внутримышечного введения. При этом
артериальное давление повышается на

10—15 мм рт. ст., частота пульса воз-

растает на 15—20 в минуту и сохра-
няется адекватная спонтанная венти-
ляция легких. Мы считаем, что уме-
ренная стимуляция сердечно-сосудис-
той системы после премедикации ке-
тамином создает более благоприятный
фон для проведения общей анестезии
при ранениях и травмах, так как
большинство анестетиков обладают
гипотензивным влиянием. Однако у

10% больных (из 86 обследованных)

артериальное давление возрастало

до 160—170 мм рт. ст., поэтому ке-
тамин не следует включать в преме-
дикацию при исходном артериальном
давлении, превышающем 160 мм рт. ст.

При общей анестезии с сохране-

нием спонтанного дыхания следует
обеспечить: 1) быстрое и гладкое вве-

дение в наркоз; 2) отсутствие угне-
тающего влияния анестетиков на
сердечно-сосудистую систему; 3) от-

сутствие угнетающего влияния анесте-
тиков на спонтанное дыхание.

При  к р а т к о в р е м е н н ы х (до

10 мин) операциях (920 операций) и

травматичных  п е р е в я з к а х осу-
ществляли фентанил-эпонтоловый
наркоз [Дарбинян Т. М., 1972]. После
внутривенного введения 2—3 мл фен-
танила (1 мл на 30 кг массы тела)
в течение 40 с вводили эпонтол (сом-
бревин) из расчета 5 мг/кг в шприце

с 10% раствором хлорида кальция.
Такое сочетание препаратов позво-

ляет избежать гипервентиляции с по-

следующим анноэ, гипотонии и аллер-
гических реакций, свойственных эпон-
толу.

При длительности операций д о

3 0  м и н у т (1213 операций) перспек-
тивно сочетанное введение кетамина

(2—3 мг/кг) и эпонтола (10 мг/кг),

что уже через 1 мин приводит к хи-
рургическому уровню общей анесте-
зии, длительность обезболивания 10—

15 мин. Повторное введение половины

первоначальной дозы продлевает об-
щую анестезию еще на 10—12 мин.

Одновременное применение кетамина
и эпонтола позволяет избежать не-
желательного влияния на дыхание и
гемодинамику, отмечаемого при моно-
наркозе этими препаратами. При нар-
козе кетамином артериальное давле-
ние и частота пульса возрастают соот-

ветственно на 36 и 26% (рис. 8.1).
При кетамин-эпонтоловом наркозе ар-
териальное давление и частота сердеч-
ных сокращений существенно не из-
меняются (рис. 8.2). Показатели кис-
лотно-основного состояния в капил-
лярной крови остаются нормальными.

Кетамин-эпонтоловый наркоз про-

веден у 340 больных, которым была
выполнена радикальная хирургиче-
ская обработка гнойных очагов. В по-
слеоперационном периоде больные
были адекватны и ориентированы,
тогда как после мононаркоза кета-
мином примерно у 30% больных от-
мечались нарушения психики и гал-
люцинации в течение l'/г—2 ч [А1-

bin M., 1970].

Для поддержания общей анестезии

с в ы ш е 30 — 40  м и н , на наш
взгляд, целесообразно применять азео-
тропную смесь (фторотан и эфир в
соотношении  2 : 1 ) , которая в неболь-
ших концентрациях оказывает мини-
мальное влияние на дыхание и гемо-
динамику. Поддержание общей ане-

стезии азеотропнои смесью после опи-
санных методов вводного наркоза про-
ведено у 4320 больных. Нарушений

дыхания и гемодинамики не отмеча-
лось; лишь у 38 больных появились
кратковременные нарушения сердеч-

ного ритма (желудочковые экстраси-
столы), а у 26 больных с гипертониче-
ской болезнью артериальное давление
снижалось на 30—40 мм рт. ст. и воз-
вращалось к исходному уровню после

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.1. Изменение ЭКГ (I), АД (II), реоплетизмограммы голени (III) и пальца

(IV) при внутривенном кетаминовом наркозе.

а— калибровка;  б — и с х о д н ы е данные; в — непосредственно после введения 2 мг/кг

кетамина; г— через 2 мин после его введения.

Рис. 8.2. Изменение ЭКГ (I) и АД (II) при кетамин эпонтоловом наркозе,
а — калибровка; б — исходные данные; в — в конце введения препаратов; г — через
2 мин после внутривенного введения 2 мг/кг кетамина и 500 мг сомбревина.

Р и с . 8.3. ЭЭГ  п р и  в н у т р и в е н н о м (а — 2 мг/кг) и  в н у т р и м ы ш е ч н о м (б — 6 мг/кг)
к е т а м и н о в о м  н а р к о з е .

I — исходная ЭЭГ; II — через 1 мин после внутривенного и через в мин после внутри-

мышечного введения; III — через 15 мин после внутривенного и через 10 мин после

внутримышечного введения; IV — через 1 мин после повторного внутривенного (0,5 мг/кг)

и МО мин после внутримышечного введения кетамина.

1

2

3

уменьшения подачи азеотропной

смеси.

У больных с гипотонией и гипово-

лемией, а также у детей в возрасте

до 10 лет общую анестезию проводили

кетамином, так как последний стиму-

лирует сердечно-сосудистую систему

и позволяет поддержать гемодинамику

в критических ситуациях. Внутривен-

ное (2 мг/кг) или внутримышечное

(6 мг/кг) введение кетамина вызывает

наркоз соответственно через 1—2 мин

и 6—8 мин (рис. 8.3). Для поддер-

жания обезболивания мы повторно

вводим кетамин внутримышечно

(3 мг/кг) или внутривенно (1 мг/кг)

через 30—40 мин. Артериальное дав-

ление и частота сердечных сокраще-

ний после внутримышечного введения

возрастают у взрослых соответственно

на 26 и 18%, у детей — на 18 и 14%.

Спонтанная вентиляция при этом

адекватна, но контроль за проходимо-

стью воздухоносных путей необхо-

дим.

Существенными недостатками моно-

наркоза кетамином нередко являются

длительная неориентированность и

галлюцинации в послеоперационном

периоде (у детей обычно не наблюда-

ются). Включение в премедикацию

дроперидола и седуксена уменьшает

число этих осложнений. При психо-

эмоциональном беспокойстве (после

операции) посленаркозный сон прод-

левали наркотическими анальгетика-

ми или малыми транквилизаторами

(промедол или седуксен).

Э н д о т р а х е а л ь н ы й  н а р к о з

показан наиболее тяжело больным с

обширными гнойными процессами,

гнойно-резорбтивной лихорадкой, тя-

желой интоксикацией, сепсисом, ране-

вым истощением, нарушением сердеч-

ной деятельности (тахикардия, нару-

шения ритма, миокардиты) и вентиля-

ции легких (пневмонии, септические

абсцессы легкого), нарушением функ-

ции почек и печени. Многокомпонент-

ный эндотрахеальный наркоз обеспе-

чивает наиболее полное обезболива-

ние даже при весьма травматичных

операциях, позволяет эффективно

контролировать газообмен и регулиро-

вать деятельность сердечно-сосудис-

той системы.

Эндотрахеальный наркоз был при-

менен нами у 747 наиболее тяжелых

больных. Продолжительность общей

анестезии составляла от 40 мин до

4

1

 /г ч. При эндотрахеальном наркозе

у пациентов с тяжелой гнойной ин-

фекцией и при длительных операциях

считаем необходимым предваритель-

ную катетеризацию подключичной ве-

ны, катетеризацию мочевого пузыря

(контроль функции почек) и введение

назогастрального зонда.

При вводном наркозе использовали

сочетание неингаляционных анестети-

ков (пропанидид, кетамин), анальгети-

ка фентанила и малых транквилиза-

торов (фентанил-эпонтоловый, кета-

мин-эпонтоловый, седуксен-кетамино-

вый наркоз). Затем вводили миорелак-

санты и интубировали трахею. Общую

анестезию поддерживали препаратами

НЛА или азеотропной смесью в соче-

тании с искусственной вентиляцией

легких закисью азота и кислородом

в соотношении 3:2. Препараты НЛА

создают оптимальные условия для

нейролепсии и аналгезии, оказывают

минимальное влияние на паренхима-

тозные органы больного [Дарби-

нян Т. М. и др., 1984; Бунятян А. А.

и др., 1984].

О с л о ж н е н и я , возникающие при

общей анестезии, связаны прежде все-

го с проблемой «полного» желудка

при экстренном проведении наркоза

и тяжелыми сопутствующими заболе-

ваниями, в основном с поражением

сердечно-сосудистой системы и сахар-

ным диабетом.

Проведение общей анестезии по

экстренным показаниям у больных с

«полным» желудком создает опас-

ность рвоты, регургитации и аспира-

ции. В наших наблюдениях рвота

возникла у 12 больных в период про-

ведения общей анестезии. Для пре-

дупреждения этих осложнений боль-

ным вводили желудочный зонд и

удаляли содержимое желудка.

Резкое снижение артериального

давления (у 26 больных) и нарушение

ритма сердечной деятельности (у 38)

были связаны с непосредственным

влиянием анестетиков во время ввод-

ного наркоза (тиопентал натрия, про-

панидид) или их передозировкой (фто-

ротан, азеотропная смесь). При пер-

вых признаках угнетения сердечной

деятельности дозу анестетика снижа-

ли до минимальной. Внутривенно

вводили препараты, поддерживающие

деятельность сердечно-сосудистой

системы. После стабилизации гемоди-

намики для поддержания обезболива-

ния применяли небольшие концент-

рации анестетиков (эфир, препараты

для НЛА).

Для предупреждения осложнений,

связанных с некомпенсированным

сахарным диабетом, необходимо конт-

ролировать уровень сахара крови как

до, так и после наркоза.

Осложнений с летальным исходом,

связанным с проведением общей ане-

стезии, на 7200 операций не наблю-

далось.

Отечественная промышленность

производит в достаточном количестве

большинство указанных препаратов

или их аналоги, что делает возмож-

ным их повсеместное использование.

В условиях, когда оказание адекват-

ного анестезиологического пособия

затруднено, особенно при массовом

поступлении больных и недостаточном

анестезиологическом обеспечении, мы

рекомендуем применять вводный нар-

коз и поддерживать анестезию азео-

тропной смесью (масочно). Этот метод

относительно безопасен при экстрен-

ных операциях, в том числе у боль-

ных с сопутствующими заболевания-

ми, когда исключена возможность

детального предоперационного обсле-

дования.

Наш опыт обезболивания во время

7200 операций и перевязок больных

с гнойными ранами и гнойной хирур-

гической инфекцией показывает, что

предпочтение следует отдавать мето-

дам общей анестезии, для проведения

которой могут быть рекомендованы

описанные выше схемы. Общая ане-

стезия создает оптимальные возмож-

ности для адекватной хирургической

обработки гнойных очагов у любой

категории больных, позволяет контро-

лировать деятельность сердечно-сосу-

дистой системы и вентиляцию легких

у больных, находящихся в тяжелом

состоянии.

8.1.1.4. Техника хирургической

обработки гнойного очага

Хирургическая обработка раны

давно и прочно вошла в повседневную

практику хирургии мирного и воен-

ного времени. Казалось бы, техника

ее выполнения давно детально отра-

ботана, особенно на колоссальном

опыте двух прошедших мировых войн.

В разгар Великой Отечественной

войны цели хирургической обработки

четко и полно сформулировал С. С.

Юдин: «Цели и задачи такой операции

состоят в том, чтобы вместе с ино-

родными телами удалять из раны на

всем протяжении целиком и без остат-

ков не только разбитые и погибшие

ткани, но также и те элементы, кото-

рые стоят под угрозой некроза и ин-

фекции, будучи контужены или надор-

ваны, сдавлены или анемизированы

и, возможно, заражены прошедшим

сквозь них осколком снаряда. Иссече-

ние должно быть тщательным и то-

тальным. После него должны остаться

всюду гладкие, ровные, свежие, вполне

жизнеспособные раневые поверхно-

сти ».

В дальнейшем эти фундаменталь-

ные положения многократно формули-

ровались в различных руководствах:

в «Опыте советской медицины в Ве-

ликой Отечественной войне 1941 —

1945 гг.» (т. 1, 1951), работах С. С.

Гирголава (1956), Т. Я. Арьева (1962)

и А. Н. Беркутова (1973). Несмотря

на это, многие хирурги весьма раз-

лично понимают хирургическую обра-

ботку. Сюда относят и простой туалет

раны, и наложение 1—2 швов на реза-

ную рану мягких тканей, и большую

операцию по поводу открытого пере-

лома с размозжением тканей. Одни

ограничиваются «рассечением», дру-

гие иссекают нежизнеспособные тка-

ни. Именно поэтому до сих пор идут

дискуссии о том, как и в каком объеме