Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 60

По нашим данным, при иссечении

гнойного очага «световым скальпе-

лем» с «выпариванием» раневой по-

верхности и последующим наложе-

нием первичных или первичных отсро-

ченных швов (с проточным дренирова-

нием) нагноение раны отмечено у 12

из 25 (48%), только при «выпарива-

нии» — у 4 из б больных с длительно

не заживающими ранами. Общее чис-

ло нагноений при использовании

СОг-лазера составило 57% (26 из

46 больных). У 8 больных с острыми

гнойными заболеваниями, оперирован-

ных с наложением ранних вторичных

швов, нагноения не выявлено.

На основании этого мы полагаем,

что неудовлетворительные клиничес-

кие результаты не связаны с техни-

кой операции, а обусловлены морфо-

логическими изменениями, происходя-

щими в ране после ее обработки лу-

чом СОа-лазера. Действительно, труд-

но представить, что рана может за-

жить первичным натяжением при на-

личии на ее стенках коагуляционного

струпа толщиной до 2 мм с обеих

сторон.

Результаты собственных клинико-

морфологических исследований и ана-

лиз литературных данных позволяют

прийти к заключению о нерациональ-

ности использования на современном

этане дорогостоящей и громоздкой

лазерной аппаратуры в качестве «све-

тового скальпеля» в объеме полно-

ценной хирургической обработки. Это

обусловлено невозможностью ради-

кального иссечения пораженных тка-

ней и наложения первичных швов при

наличии на ее стенках коагуляцион-

ного струпа, длительностью операции,

отсутствием полного гемостаза. Кроме

того, жесткие санитарные нормы при

эксплуатации лазеров, выполнимые

только в специально оборудованных

операционных при наличии соответ-

ствующего инструментария, требуют

привлечения значительных материаль-

ных средств.

На основании изложенного мы счи-

таем также, что применение ССЬ-лазе-

ра для подготовки раны к закрытию

вторичными швами не имеет преиму-

ществ по сравнению с обычной ради-

кальной хирургической обработкой

скальпелем и проточным дренирова-

нием ввиду практически аналогичных

результатов лечения.

Однако учитывая высокие стерили-

зующие свойства СОг-лазера, следует

изыскивать пути его усовершенствова-

ния для выполнения хирургической

обработки раны (применение лазеров

с гибкими световодами, увеличение

мощности излучения при пульси-

рующем режиме работы и т.д.).

8.1.2.4. Обработка гнойной

раны ультразвуком

В настоящее время разрабатывают-

ся два способа ультразвуковой обра-

ботки ран — «ультразвуковым но-

жом» и озвучиванием гнойной раны

(ультразвуковая кавитация), полость

которой заполняется антибактериаль-

ным раствором.

О применении «ультразвукового

ножа» для первичной и вторичной

хирургической обработки ран, откры-

тых переломов и остеомиелитов, для

профилактики и лечения нагноений в

эксперименте и клинике сообщили

В. А. Поляков и Г. Г. Чемянов (1977).

Метод основан на значительной биоло-

гической потенции ультразвуковых

колебаний, обладающих антимикроб-

ным и противовоспалительным дей-

ствием. В эксперименте отмечен более

локальный и менее бурный характер

воспалительных изменений. Использо-

вание «ультразвукового ножа» в трав-

матологической практике позволило

снизить число послеоперационных ос-

ложнений. Достоверных данных о по-

давлении раневой микрофлоры авторы

не получили.

В противоположность этому Ф. Гор-

ня и 3. Макаев (1974) также в экспе-

рименте убедительно показали, что

применение ультразвуковых методов

без антисептиков и антибиотиков не

в состоянии предупредить развитие

воспалительного процесса в области

перелома. «Ультразвуковой нож» мо-

жет вызывать и некроз озвученных

мягких тканей при операциях на кис-

ти | Тарасов С. и др., 1974].

В последние годы появились отдель-

ные сообщения о применении в клини-

ке ультразвуковой кавитации. Одними

из первых изучили эффект ультразву-

ковой обработки гнойных ран

В. В. Чаплинский и соавт. (1976),

В. В. Черкашин и А. А. Орлова (1977).

Сущность метода состоит во введении в

полость гнойной раны раствора анти-

биотика или антисептика, который

подвергается воздействию ультразву-

ковых колебаний с помощью аппарата

УРСК-7Н (разработан в МВТУ им.

Н. Э. Баумана) и волноводов с диамет-

ром излучающей поверхности от 4 до

8 мм. Время обработки зависит от раз-

меров раны и колеблется от 3 до 10 мин.

В процессе ее излучающая повер-

хность волновода (торец) проходит по

всей поверхности раны, не касаясь ее

тканей. Отработанный раствор с эму-

льгированным отделяемым регулярно

меняется.

Авторы отмечали подавление роста

микрофлоры, более быстрое очищение

ран и развитие грануляций, сокраще-

ние сроков лечения. По их мнению,

под воздействием ультразвука в жид-

кости возникает ряд эффектов — зву-

ковое и радиационное давление, акус-

тические потоки, кавитация и др. Они

обеспечивают интенсивную очистку

поверхности раны с эмульгированием

раневого отделяемого, введение лекар-

ственных веществ в ткани на глубину

от 2,5—3 см (кожа, мышцы) до

2—3 мм (костная ткань), подавление

способности микробных клеток к раз-

множению и ускорение Репаративных

процессов.

Несомненные достоинства ультра-

звуковой кавитации побудили многих

хирургов к клиническому внедрению

метода и его детальному изучению.

А. Н. Горячев и соавт. (1986) в эк-

сперименте установили, что низкочас-

тотный ультразвук действует бактери-

цидно на грамотрицательную микро-

флору, но не влияет на стафилококк.

Наибольший бактерицидный эффект

получен при использовании в качестве

акустической среды растворов антиби-

отиков и диметилсульфоксида. Отме-

чено, что при обработке ран ультра-

звуком повышается активность окси-

доредуктаз, участвующих в бактери-

цидной системе нейтрофилов. Исполь-

зование ультразвука при хирурги-

ческой обработке открытых переломов

позволило авторам снизить частоту

гнойных осложнений с 23,6 + 2,5 до

8+2,2%.

В. И. Кузнецов и соавт. (1986) пока-

зали, что ультразвуковые колебания

низкой и средней частоты по-разному

действуют на течение раневого про-

цесса. Низкочастотный ультразвук

ускоряет очищение раны за счет кави-

тационного разрушения клеточных

элементов отделяемого и выделения

лизосомальных энзимов, хемотакси-

ческих факторов, бактерицидных ка-

тионных белков. Эти факторы усили-

вают протеолитическую активность

экссудата, стимулируют фагоцитар-

ную и антибактериальную активность

нейтрофилов. Среднечастотный уль-

тразвук стимулирует вторую фазу

раневого процесса. Это выражается

в более раннем появлении капилляров

и фибробластов, ускоренной органи-

зации грануляционной ткани. Наибо-

лее эффективно сочетание ультра-

звука низкой и средней частоты, что

подтверждено и клиническими итога-

ми лечения.

П. И. Младенцев и соавт. (1986)

в клинике и эксперименте уточнили

показания к ультразвуковой обработ-

ке ран. Установлено, что на мало из-

мененные ткани ультразвук действует

повреждающе, в здоровые мышцы

проникновение антибиотика (среда

озвучивания) минимально (0,123 +

0,004 мм), что не предотвращает раз-

вития инфекции (число лейкоцитов

в тканях даже возрастает). В некро-

тизированных тканях ультразвук дей-

ствует как дезинтегратор и ускоряет

их отторжение. В этом случае эффект

ультразвука обусловлен и глубоким

проникновением антибиотика в пора-

женные мышцы — до 9 мм.

Мы применили ультразвуковую

кавитацию в процессе хирургичес-

кой обработки у 85 больных (рис.

8.18). Для работы использовали уль-

тразвуковой аппарат УРСК-7Н-22.

Рис. 8.18. Обработка гнойной раны
ультразвуком в процессе операции.

Озвучивание проводили при резонан-

сной частоте 25,9 кГц, мощности

2 Вт/см

2

 и амплитуде колебаний

0,05 мм.

До ультразвуковой обработки по-

лость раны заполняется раствором

антибиотика. В соответствии с чув-

ствительностью микрофлоры чаще

использовали раствор карбенициллина

1 г на 100 мл изотонического раствора

хлорида натрия. Расстояние от торца

волновода до стенок раны должно

составлять 2—3 мм. С увеличением

расстояния между излучателем и оз-

вучиваемой поверхностью эффектив-

ность обработки снижается.

Установлено, что результат уль-

тразвуковой обработки зависит от

среды озвучивания. При кавитации

через раствор фурацилина или изото-

нический раствор хлорида натрия

обсемененность ран снижалась в сред-

нем от 1,4- 10

4

 до 9,6- 10

2

. После

добавления в озвучиваемый раствор

антибиотиков количество микробов

в 1 г ткани уменьшалось в среднем

до 150, а в 65% случаев было ниже

10. При этом в 26 из 29 наблюдений

концентрация антибиотика в тканях

превышала минимальную подавляю-

щую в 3—5 раз (Р. В. Макаренкова,

С. Н. Игнатенко). Накопление анти-

биотика в тканях зависит от времени

воздействия ультразвука: при 5-ми-

нутном озвучивании концентрация

препарата в тканях была в 2 раза

выше, чем при 3-минутной кавитации.

По нашим данным, препарат лучше

проникает в поврежденные, чем в здо-

ровые ткани: в среднем на глубину

от 6,3 мм (подкожная жировая клет-

чатка) и до 4 мм (мышцы).

При цитоморфологическом исследо-

вании подтверждено почти полное

очищение раны от некротических тка-

ней и микрофлоры. Количество раз-

рушенных нейтрофилов, например

после ультразвуковой обработки, сни-

жается с 86 до 13%, число сохранных

клеток резко возрастает. Это коррели-

рует и с клиническими итогами лече-

ния: из 29 больных, у которых после

хирургической обработки раны и уль-

тразвуковой с раствором антибиотика

были наложены первичные швы, наг-

ноение развилось лишь у одного.

Важно отметить, что при ультра-

звуковой обработке создается возмож-

ность целенаправленного воздействия

на раневую инфекцию путем подбора

препарата по чувствительности мик-

рофлоры, использования различных

антисептиков и протеолитических

ферментов. Это позволяет более ши-

роко применять наложение первичных

и первичных отсроченных швов на

гнойную рану. Ультразвуковая кави-

тация ран во время перевязок помо-

гает наилучшим образом подготовить

их к раннему закрытию.

Следует еще раз подчеркнуть, что

описанные методы следует рассмат-

ривать как дополнение к хирургичес-

кой обработке раны, но не как самос-

тоятельный метод лечения [Костюче-

нок Б. М., Карлов В. А., 1986; Пере-

гудов И. Г. и др., 1986]. Каждый из

методов позволяет очистить рану от

некротизированных тканей и микро-

бов. Так, весьма эффективны ваку-

умирование или обработка пульси-

рующей струей обычной водопровод-

ной воды. Однако более выраженный

эффект достигается при обработке

ран пульсирующей струей жидкости

или ультразвуком с растворами анти-

биотиков.

8.1.2.5. Криохирургия гнойной раны

Метод криовоздействия на гнойную

рану относительно недавно начали

изучать в эксперименте [Панков Е. Я.

и др., 1977; Пушкарь Н. С. и др.,

1977J, и лишь в настоящее время он

получил достаточное клинико-экспе-

риментальное обоснование. Б. П. Сан-

домирский и В. П. Чеканов (1986),

В. И. Лупальцов и соавт. (1986) пока-

зали, что в ранах, подвергнутых низ-

котемпературному воздействию, коли-

чество микробов становится ниже

критического уровня, уменьшается

ацидоз раневого содержимого, повы-

шается бактерицидная и фагоцитар-

ная активность лейкоцитов. Вслед-

ствие этого ускоряются очищение

раны и регенерация, сокращаются

сроки лечения.

Это позволяет считать дозирован-

ное охлаждение при хируругической

обработке гнойных ран одним из дей-

ственных методов оптимизации ак-

тивного хирургического лечения.

8.1.3. ДРЕНИРОВАНИЕ
ГНОЙНОЙ РАНЫ

Многовековой опыт хирургии не

ставит под сомнение необходимость

дренирования гнойной раны.  П о к а -

з а н и я к дренированию определя-

ются необходимостью удаления из

полости гнойной раны микробов, отде-

ляемого и продуктов тканевого рас-

пада. Полноценное дренирование,

обеспечивая достаточный отток ране-

вого экссудата, создает наилучшие

условия для скорейшего отторжения

погибших тканей и перехода процесса

заживления в фазу регенерации.

П р о т и в о п о к а з а н и й к дрени-

рованию раны практически нет. Прог-

ресс гнойной хирургии и антибакте-

риальной терапии выявил и еще одно

важнейшее достоинство дренирова-

ния — возможность целенаправлен-

ной, а не опосредованной борьбы с ра-

невой инфекцией. В данном случае

речь идет об активных способах ле-

чения, совмещающих дренирование

раны с промыванием ее различными

антибактериальными препаратами.

8.1.3.1. Виды дренажей

и способы дренирования

Различают три механизма действия

дренажей. Первый заключается в от-

токе отделяемого по силе тяжести,

если дренаж отведен из самой низкой

точки гнойной полости при соответст-

вующем положении тела больного в

постели.

Второй механизм рассчитан на ка-

пиллярные всасывающие свойства

дренажа, подобно принципу устрой-

ства фитиля керосиновой лампы. По-

добный вид дренажа при лечении

гнойной раны практически неосущест-

вим вследствие высокой степени вяз-

кости гнойного экссудата. Такое дре-

нирование определяется как  п а с с и в -

ное, ибо оно рассчитано на пассив-

ный отток гноя из раны.

Третий механизм действия — ак-

т и в н о е дренирование гнойной раны.

Принцип современного активного ан-

тибактериального дренажа заключа-

ется в длительном промывании раны

антибактериальными растворами, что

обеспечивает механическое удаление

гнойного экссудата, детрита и создает

условия для непосредственного дейст-

вия антибактериального препарата.

Другой разновидностью активного

дренажа является аснирационный

(или сифонный) дренаж, осущест-

вляемый при помощи приспособлений,

создающих отрицательное давление

в дренажной системе. Наиболее эф-

фективно активное дренирование, сов-

мещающее длительное промывание

раны с постоянной вакуум-аспира-

цией.

Для обеспечения хорошего дрениро-

вания имеют значение характер дре-