Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 62

МЕСТНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

ГНОЙНЫХ РАН

Рис. 8.24. Устройство

для аспирационного

дренирования ран

однократного примене-

ния (стерильно, апиро-

генно).

а — «Drevac» фирма

«Astra  M e d i t e o ) ;  б —

Ленинградского завода

i Медполимер».

Рис. 8.25.  А п п а р а т ы ОП-1  д л я постоянной  в а к у у м - а с п и р а ц и и  р а н е в о г о
отделяемого.
а: 1 — банка-сборник; 2 — предохранительная банка; 3 — стойка со шкалой

от 0 до 120 см вод. ст.; 4 — подвижной бачок (для дозирования разрежения);

5 — поплавковая камера; 6 — вакуумный насос; 7 — соединительные трубки;

8 — стойка для растворов, употребляемых для промывания раны;  б — п р о м ы -

вание гнойной послеоперационной раны передней брюшной стенки (после хо-

лецистэктомии) антисептиками с одновременной вакуум-аспирацией аппаратом

ОП-1 после хирургической обработки с дренированием и наложением первич-

ных швов.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

26

27

Рис. 8.26. Антибактериальный дренаж двухнросветной трубкой с одно-
временной вакуум-аснирацией [Каншин Н. Н., 1974).
1—двухпросветная дренажная трубка (а — широкий просвет дренажа; б—

вмутридреиажный микроирригатор); 2 — сосуд с жидкостью для постоянного
орошения раны; 3 — переходная банка-сборник; 4 — виброаспиратор, скон-
струированный на основе виброкомпрессора ВК-1.

Рис. 8.27. Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание
раны антибактериальными растворами (схема).

гнойных процессах, когда затруднено

выполнение полноценной хирургиче-

ской обработки гнойной раны. Эти

выводы основаны на нашем опыте

применения ОП-1 в 850 клинических

наблюдениях.

Другой метод, предложенный

Н. Н. Каншиным (1974), заключается

в дренировании раны д в у х п р о-

с в е т н ы м  д р е н а ж е м и програм-

мированном промывании раны с одно-

временной дозированной вакуум-аспи-

рацией (рис. 8.26). Двухканальный

дренаж состоит из трубки большого

диаметра (0,6—0,8 см), по стенке

которой расположен микроирригатор

диаметром 1 —1,5 мм. Канал большого

диаметра служит для аспирации гной-

ного отделяемого, микроирригатор —

для постоянного орошения раны.

Аспирация осуществляется с помощью

виброасниратора ВК-1.

Мы в большинстве случаев пользу-

емся системой  п о с т о я н н о г о

« п р о т о ч н о г о »  п р о м ы в а н и я

р а н ы антибактериальными раство-

рами. В соответствии с изложенными

выше принципами дренируем гнойную

рану перфорированным полихлорви-

ниловым дренажем (одна трубка).

Приводящий конец дренажа подклю-

чаем к системе от переливания крови

с каким-либо антибактериальным

препаратом, а отводящий опускаем

в банку с антисептиком (рис. 8.27,

8.28). Наш опыт показал, что ироточ-

МЕСТНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ
ГНОЙНЫХ РАН

Рис. 8.28. Длительное промывание раны у больного с флегмоной пра-

вого бедра (длительный проточный закрытый антибактериальный дре-
наж).

ныи метод промывания позволяет в

большинстве случаев полностью ре-

шить проблему дренирования гнойной

раны. Длительное промывание обеспе-

чивает достаточную механическую

очистку раны от тканевого детрита

(после хирургической обработки гной-

ного очага), а использование антибак-

териальных растворов дает и прямой

подавляющий эффект на микрофлору.

При бактериологическом исследовании

установлено, что через 5—7 дней про-

мывания число микробов в 1 мл отде-

ляемого всегда становится ниже кри-

тического уровня (в 22% случаев

роста микрофлоры вообще нет). Через

10—12 дней более чем в половине

случаев раны становятся стерильными

(см. рис. 7.9).

Преимущества метода активного

дренирования перед описанными выше

заключаются в большей технической

простоте и доступности, отсутствии

необходимости использовать дополни-

тельные технические приспособления

(вакуум-отсоса). Это создает возмож-

ность одновременно использовать его

при лечении большого числа больных

практически в любых условиях.

Проведенное нами сравнительное

изучение (по клиническим и бактери-

ологическим данным) результатов

лечения с применением метода дли-

тельного промывания с вакуум-аспи-

рацией и «проточного» дренирования

не выявило между ними существен-

ных различий. В то же время про-

граммированная аспирация гнойной

раны дает большие гарантии доста-

точного дренирования, в чем мы убе-

дились, применяя аппарат ОП-1. Упо-

мянем, что весьма эффективно дрени-

рование обширных гнойных ран дре-

нажно-поролоновыми системами

[Карев И. Д. и др., 1986]. По предло-

жению Н. К. Голобородько мы

с 1977 г. с успехом используем этот

метод в сложных случаях.

Вопрос об эффективности различ-

ных растворов для промывания раны,

на наш взгляд, не носит принципиаль-

ного характера. Обеспечение доста-

точного оттока отделяемого из раны

само по себе создает малоприемлемые

условия для жизнедеятельности мик-

рофлоры. Н. Н. Каншин успешно

применяет при постоянной вакуум-

аспирации кипяченую воду. Мы также

неоднократно добивались эффекта,

промывая раны после наложения пер-

вичных швов водопроводной водой или

изотоническим раствором хлорида

натрия. Это говорит о том, что основ-

ной эффект зависит от механического

действия раствора. Однако ряд иссле-

дований, в том числе и наших, пока-

зывает, что результаты лечения не-

сколько улучшаются при промывании

раны растворами антибиотиков или

антисептиков [Карлов В. А., Ван-

дяев Г. К., 1975; Edlich H. et al.,

1969, и др.]. Чем выше эффективность

избранного препарата, тем быстрее

достигаются подавление раневой мик-

рофлоры и благоприятный исход за-

живления. По нашим данным, доста-

точный клинический эффект дают

распространенные, доступные и деше-

вые антисептики — борная кислота,

фурацилин. Наиболее действенны

современные антисептики — диокси-

дин, фурагин калия и хлоргексидин.

Интересные перспективы открывает

новый эффективный метод активного

дренирования и местной химиотера-

пии с использованием направленной

диффузии лекарственных веществ

через полупроницаемую мембрану

путем мембранного осмоса и диализа

[Граков Б. С. и др., 1986].

В заключение считаем необходимым

еще раз подчеркнуть, что на современ-

ном уровне развития хирургии мето-

дами выбора при дренировании раны

могут быть только различные способы

активного дренирования. Описанные

методы его технически несложны и

должны быть повсеместно внедрены

в отделениях как гнойной, так и общей

хирургии.

8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ

8.1.4.1. Наложение швов

на гнойную рану

Считаем необходимым прежде всего

остановиться на вопросах терминоло-

гии. В настоящее время существует

единственная и единая классифика-

ция, принятая на VII расширенном

пленуме Ученого медицинского совета

Главного военно-санитарного управле-

ния Красной Армии в апреле 1943 г.

по докладу Н. Н. Бурденко и вошед-

шая затем во все «Указания по

военно-полевой хирургии» и соответ-

ствующие учебники, согласно которой

различают:

1. Первично-отсроченный шов, при-

меняемый через 5—6 дней после

хирургической обработки, до появле-

ния в ране грануляций (точнее, в те-

чение первых 5—6 дней).

2. Ранний вторичный шов, накла-

дываемый на покрытую грануляциями

рану с подвижными краями до разви-

тия в ней рубцовой ткани (в течение

2-й недели после хирургической обра-

ботки).

3. Поздний вторичный шов, приме-

няемый на гранулирующей ране, в

которой уже развилась рубцовая

ткань. Закрытие раны возможно в

этих случаях только после предвари-

тельного иссечения рубцовой ткани.

Операция эта производится на 3—4-й

неделях после ранения и позже.

Как показал опыт Великой Отечест-

венной войны [Арьев Т. Я., 1951;

Вишневский А. А., Шрайбер М. И.,

1975], приведенная классификация

оказалась вполне пригодной для прак-

тического использования и полностью

сохраняет свое значение и в настоя-

щее время. Мы присоединяемся к со-

вершенно справедливому мнению

А. А. Вишневского и М. И. Шрай-

бера (1971) о том, что любые отступ-

ления от нее совершенно не обосно-

ванны. Ошибочным толкованиям спо-

собствует не совсем удачное название

«первично-отсроченный» шов. Лингви-

стически и по смыслу правильнее, по

нашему мнению, говорить о первич-