Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 65

тодом закрытия обширных ран и по-

зволяет добиться хорошего функцио-

нального результата без развития ги-

пертрофических рубцов или контр-

актур.

Очень важен вопрос о показаниях к

свободной кожной пластике гнойной

раны и способах подготовки раневой

поверхности к операции. Б. А. Петров

(1950) показал, что рана диаметром

более 5 см нуждается в покрытии

кожным трансплантатом для получе-

ния хорошего терапевтического и

функционального результата. Мы пол-

ностью разделяем это мнение, однако

считаем, что подход к определению

показаний к аутодермопластике не

может быть однозначным и зависит не

только от размера раны.

При длительно не заживающих

гнойных ранах (или трофических яз-

вах) нередко пластика бывает показа-

на и при меньшей площади пораже-

ния. Прежде всего следует учитывать

механизм течения раневого процесса и

его клиническую картину. Если за-

живление протекает без осложнений,

выражен механизм раневой контрак-

ции и имеется активная эпителизация,

площадь раны уменьшается более чем

на 4% в сутки, то свободная кожная

пластика нецелесообразна. В таком

случае более показано наложение

швов или медикаментозное лечение.

Отсутствие же динамики заживления

диктует необходимость проведения

аутодермопластики независимо от

размеров раны. При этом следует

дифференцировать прогнозируемый

эффект наложения швов или кожной

пластики. Если края раны трудно

сблизить без натяжения, то более по-

казана аутодермопластика.

Определяющее значение для такти-

ки лечения имеет клиническая карти-

на раневого процесса. При выражен-

ном воспалении тканей раны, «боль-

ных» грануляциях кожная пластика

обречена на неудачу, а успешными

могут быть лишь хирургическая об-

работка раны и дренирование или

лечение в управляемой среде.

Объективными критериями возмож-

ности проведения аутодермопластики

являются данные цитологического и

бактериологического контроля и пока-

затели местного гемостаза в грануля-

ционной ткани. При положительной

динамике изменений клеточного со-

става (нарастание содержания эле-

ментов регенерации — полибластов,

фибробластов) кожная пластика пока-

зана, а при извращении фагоцитоза

или других дегенеративных измене-

ниях нецелесообразна.

При обсемененности раны выше

критического уровня вероятность на-

гноения и лизиса трансплантата резко

возрастает, о чем говорят наш опыт и

данные литературы [Krizek Т., Rob-

son М., 1975]. Напротив, перспективы

операции намного благоприятнее при

обсемененности тканей ниже 10

5

 на

1 г.

Показатели местного гемостаза гра-

нуляционной ткани также объективно

отражают подготовленность раны к

выполнению аутодермопластики. На-

иболее характерными критериями яв-

ляются ПДФ (норма при неосложнен-

ном течении второй фазы заживления

до 0,2 г/л) и XIII фактор — фибри-

наза (N ^ 0,5 г/л).

Таким образом,  п о к а з а н и я к вы-

полнению  а у т о д е р м о п л а с т и к и

определяются: 1) площадью раны;

2) механизмом заживления и клини-

ческим состоянием раны, включая ци-

тологическую картину; 3) возможны-

ми преимуществами перед наложе-

нием швов; 4) бактериальной обсе-

мененностью тканей раны (менее 10

5

микробных тел на 1 г ткани); 5) пока-

зателями тканевого гемостаза.

Успех аутодермопластики во многом

зависит от адекватной подготовки

раны к операции. По данным литера-

туры, при этом эффективны вакууми-

рование раны [Сафронов А. А.: 1957;

Миразимов Б. М., 1967] и ферменто-

терапия [Григорян А. В. и др., 1972;

Стручков В. И. и др., 1975]. Иссечение

длительно не заживающих ран в пре-

делах здоровых тканей с последующей

пластикой дает несколько худшие ре-

зультаты. По-видимому, это связано с

обострением воспалительной реакции

в результате операционной травмы.

Наши данные свидетельствуют, что

наиболее перспективно выполнение

аутодермопластики в условиях управ-

ляемой абактериальной среды.

По нашим данным и данным лите-

ратуры, свободная кожная пластика

выполняется в среднем у 5—10%

больных с гнойными ранами различ-

ного генеза. Этот эффективный метод

закрытия раневой поверхности чаще

применяется в специализированных

клиниках, но не в повседневной прак-

тике гнойной хирургии. Техническая

простота метода, его клиническая эф-

фективность, наличие современного

отечественного инструментария позво-

ляют рекомендовать шире использо-

вать его при лечении гнойных ран.

8.2. МЕСТНАЯ
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Местное использование лекарствен-

ных средств — наиболее древний спо-

соб лечения ран. На протяжении мно-

гих веков с этой целью применяли

бесчисленное количество самых разно-

образных веществ. Одно их перечисле-

ние потребовало бы издания отдельной

книги. Огромное и все возрастающее

число различных лекарственных

средств, по словам Т. Я. Арьева (1962),

красноречиво свидетельствует об их

«несовершенстве..., патогенетической

необоснованности... и резко выражен-

ном эмпиризме» в применении. Види-

мо, по этим причинам большинство

препаратов для местного лечения ран

однажды появившись, вскоре или

постепенно выходят из употребления.

Мы не ставим задачу перечислить

все даже современные лекарственные

средства для лечения ран, а попыта-

емся только изложить  п р и н ц и п и -

а л ь н ы е  у с т а н о в к и , которыми

целесообразно руководствоваться в

практической работе и в соответствии

с ними охарактеризовать некоторые,

на наш взгляд, наиболее перспектив-

ные препараты.

В главах, посвященных теоретиче-

ским вопросам, и главе «Клиника ра-

невого процесса» подробно изложен

патогенез заживления раны. Пока-

зана, с одной стороны, сложность и

многогранность раневого процесса, с

другой — что все раны независимо от

этиологии заживают но общим зако-

нам (единство патогенеза), которые

схематически можно представить в

виде фаз течения раневого процесса:

I — воспаление (сосудистые измене-

ния, очищение), II — регенерация,

III — реорганизация рубца и эпители-

зация.

Процессы, протекающие в фазе вос-

паления и регенерации, различны.

Очевидно, что  н е т и, по нашему мне-

нию,  п р и н ц и п и а л ь н о не мо-

ж е т  б ы т ь средств или методов, при-

годных для лечения ран во всех фазах

заживления. Слишком различны зада-

чи лечебного воздействия на рану в

фазах воспаления, регенерации и эпи-

телизации. К сожалению, во множест-

ве продолжают предлагаться препа-

раты для лечения ран вообще, без

указания, для какой фазы они пред-

назначены! Бесперспективность такой

позиции доказывает весь многовековой

опыт хирургии.

Обосновано можно считать только

такое местное медикаментозное лече-

ние, которое проводится строго в соот-

ветствии с  п а т о г е н е з о м  р а н е -

в о г о  п р о ц е с с а , т. е. с учетом фа-

зы его течения. Это первое и главное

требование теоретически признают

все клиницисты, однако на практике

оно постоянно нарушается. Рану от

начала и до конца часто продолжают

лечить каким-либо излюбленным или

«особенно эффективным» средством.

Второе положение, вытекающее из

всего сказанного выше, сводится к

тому, что в большинстве случаев ме-

дикаментозное лечение не может пол-

ностью обеспечить достаточно эффек-

тивное воздействие на раневой про-

цесс. Другими словами, никакое ле-

чебное средство или сумма препара-

тов не могут пока полностью заменить

в этом плане хирургическую обра-

ботку раны с ранним ее закрытием.

Местному медикаментозному лечению

в общей системе терапии ран отво-

дится вспомогательная роль. Оно

должно дополнять активное хирурги-

ческое лечение, но не заменять его.

Однако вспомогательная — это не зна-

чит второстепенная и малозначащая

роль.

По разным причинам (обширность

поражения, заинтересованность жиз-

ненно важных образований) хирурги-

ческим путем далеко не всегда удает-

ся полностью очистить рану и завер-

шить операцию наложением первич-

ных швов. В таких случаях приходит-

ся «готовить» рану к закрытию швами

или кожной пластикой, проводя мест-

ное медикаментозное лечение.

Кроме того, и это особенно важно,

активное хирургическое лечение не-

возможно без местного и общего при-

менения современных химионрепара-

тов, антибиотиков, иммунотерапии.

Наконец, если рана небольших раз-

меров (диаметром до 5 см), без выра-

женных воспалительных изменений и

некроза тканей, а процессы очищения

и регенерации протекают достаточно

интенсивно, ее целесообразно лечить

только лекарственными средствами.

В таких случаях, как правило, зажив-

ление наступает довольно быстро (за

счет контракции и эпителизации)

и с хорошими функциональными и

косметическими результатами.

Сказанное свидетельствует о том,

что диапазон применения местной

медикаментозной терапии ран даже

при активном хирургическом лечении

достаточно широк. Под местным меди-

каментозным лечением мы подразуме-

ваем использование лекарственных

препаратов, наносимых на рану в виде

растворов, мазей, паст и аэрозолей на

повязках, путем электрофореза и дру-

гими способами.

Необходимо подчеркнуть, что при

местном использовании различных ме-

дикаментозных средств необходимо

оценивать их эффективность на осно-

вании  о б ъ е к т и в н ы х  к р и т е р и -

ев. В клинической практике критерии

оценки подчас носят столь субъектив-

ный и умозрительный характер, что

в пользу применения препарата часто

свидетельствует лишь твердая убеж-

денность врача в его эффективности.

В самом деле, как можно основывать-

ся на таком показателе, как сокраще-

ние числа койко-дней? Этот «крите-

рий» в значительной мере зависит от

врача и легко меняется в ту или иную

сторону. Такие критерии, как ускоре-

ние очищения раны или ускорение за-

живления, без обоснования еще более

субъективны.

В главе 7 говорилось об объек-

т и в н ы х критериях оценки течения

раневого процесса: цитологическом и

бактериологическом исследовании ра-

ны, изучении показателей тканевого

гемостаза, определении минимальной

подавляющей концентрации антибио-

тиков в крови и в ране и др. Только

такие объективные тесты в совокуп-

ности с клиническими данными могут

помочь достоверно оценить влияние

применяемого лекарственного сред-

ства на течение раневого процесса.

Уместно также напомнить, что зна-

чительно ускорить течение раневого

процесса любыми доступными препа-

ратами вряд ли возможно. Оценивая

действие того или иного лекарствен-

ного средства, правильнее говорить не

об ускорении заживления раны, а о

необходимости добиться благополуч-

ного течения процесса. В данном раз-

деле мы не приводим хорошо извест-

ные приемы и правила выполнения

п е р е в я з о к со строгим соблюдением

асептики и антисептики. Они прочно

вошли в практику и не нуждаются в

комментариях, но требуют тщатель-

ного и неукоснительного выполнения.

Задачи местного медикаментозного

лечения ран можно представить в

виде следующей схемы (схема 8.1).

Необходимо еще раз отметить, что

мы не претендуем на исчерпывающую

информацию но данному вопросу, а

останавливаемся лишь на тех препа-

ратах, применение которых наиболее

рационально с точки зрения патоге-

неза раневого процесса.

8.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНОЙ РАНЫ В I ФАЗЕ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Исходя из патогенеза раневого про-

цесса, считают, что лекарственные

СХЕМА 8.1

Местное медикаментоз-

ное лечение гнойной

раны

средства, применяемые в I фазе, дол-

жны оказывать антимикробное, деги-

дратирующее, некролитическое и по

возможности обезболивающее дейст-

вие, т. е. способствовать подавлению

микрофлоры и скорейшему очищению

раны, создавая тем самым условия

для последующей репарации. Однако

большинство применяемых препара-

тов обладает узко направленным дей-

ствием: только антимикробным или

дегидратирующим, или некролитичес-

ким, т. е. не обеспечивают всесторон-

него воздействия на раневой процесс.

В этом их главный недостаток.

8.2.1.1. Антимикробные препараты

В I фазе раневого процесса перво-

степенное значение, по общепринято-

му мнению, имеет борьба с инфек-

цией. Медикаментозные средства, ис-

пользуемые с этой целью, условно де-

лят на три группы: антисептики, хи-

миотерапевтические препараты и ан-

тибиотики.

Антисептики. История лечения ран

насчитывает десятки препаратов, ока-

зывающих антисептическое действие.

Большинство из них сейчас не при-

меняется из-за малой эффективности

и в связи с появлением современных

антисептиков и высокоэффективных

химиопрепаратов. Среди старых анти-

септиков определенное значение со-

хранили лишь борная кислота, пере-

кись водорода, перманганат калия и

препараты йода.

Водные растворы  п е р е к и с и во-

д о р о д а (3%) и  п е р м а н г а н а т а

к а л и я (0,1—0,5%), традиционно

применяемые для обработки гнойных

ран, не оказывают существенного

влияния на микробную флору: их

слабый антисептический эффект огра-

ничивается раневой поверхностью и

не распространяется в глубь тканей,

где гнездятся микробы. Использова-

ние раствора перекиси водорода отве-

чает скорее требованиям щадящей

м е х а н и ч е с к о й обработки раны,

чем ее обеззараживания. Вместе с об-

разующейся обильной пеной удаляют-

ся нежизнеспособные кусочки тканей,

гной, детрит.

Б о р н а я  к и с л о т а (1—3% раст-

вор и порошок) сохранила активность

в отношении синегнойной палочки и

в отсутствие современных препаратов

может с успехом использоваться для

лечения ран, инфицированных палоч-

кой сине-зеленого гноя. Об этом сви-

детельствуют исчезновение характер-

ной окраски гноя и положительная

динамика бактериологических иссле-

дований.

В течение последних десятилетий

создан ряд новых химиопрепаратов