Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 49

Рис. 7.9. Динамика изменений ко-

личественного содержания бакте-

рий в 1 мл раневого отделяемого

(по оси ординат) после иссечения

гнойной раны с наложением пер-
вичных швов и длительным анти-
бактериальным дренажем. I, II,

III — клинические наблюдения.

Рис. 7.10. Динамика количествен-
ного содержания белка в раневом
отделяемом при заживлении раны
первичным натяжением (после
первичного шва гнойной раны).

7.6.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ
ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Бактериологический контроль вклю-

чает в себя качественное и количе-

ственное исследование раневой микро-

флоры в динамике. Наши исследова-

ния показали, что в ходе заживления

снижается бактериальная обсеменен-

ность ран (см. главы 10 и 15). К исходу

раневого процесса в 51,4% наблюде-

ний роста микрофлоры в ране не опре-

деляется (в основном за счет умень-

шения высеваемости стафилококка).

При количественном исследовании

содержания микрофлоры в 1 мл ране-

вого отделяемого в большинстве слу-

чаев обнаруживается снижение числа

микробов с 10

5

-10

8

 до 10

2

-10

4

 в 1 мл

отделяемого или до полного отсутствия

роста в течение 5—7 сут (рис. 7.9).

Практически в случае неосложненного

течения заживления уровень обсеме-

ненности раны всегда снижается ниже

критического. Напротив, число мик-

робов свыше 10

5

 на 1 г ткани или на

1 мл отделяемого, как правило, являет-

ся признаком угрожающего или уже

развившегося нагноения.

Данные показывают, что бактерио-

логическое исследование является важ-

ным диагностическим тестом для объек-

тивной оценки течения раневого процес-

са и возможности развития осложнений.

Цитологическое и 'биохимическое

исследование. Цитологическое иссле-

давание раневого экссудата мы прово-

дим одновременно с рН-метрией и ко-

личественным определением содержа-

ния белка (О. С. Сергель).

Результаты рН-метрии у большин-

ства больных отражают факт разви-

тия раннего ацидоза и постепенного

ощелачивания среды при неосложнен-

ном течении раневого процесса (рН

от 5,0 до 8,0). При развитии гнойных

осложнений, как правило, в ране от-

мечается ацидоз (рН ниже 6,5). Однако

кислотность отделяемого может изме-

няться под воздейстием лекарственных

средств, поэтому подобные данные мо-

гут иметь только вспомогательное зна-

чение.

Практически во всех наблюдениях

неосложненного заживления количест-

во белка в отделяемом снижается в

пределах с 12—24 до 3—6 г/л (рис.

7.10.). Повышение содержания белка

или сохранение его на высоком уров-

не является признаком угрожающего

или развивающегося осложнения.

Цитологическая картина имеет

сходные черты с наблюдаемой при за-

живлении вторичным натяжением, но

в клеточном составе экссудата во всех

фазах заживления преобладают нейт-

рофилы разной степени сохранности.

По нашему мнению, это связано с тем,

что в экссудат выпадает в основном

поверхностный лейкоцитарно-некроти-

ческий слой грануляций, развиваю-

щихся в полости защитой раны.

В 1-е сутки после операции в от-

деляемом определяются исключитель-

но нейтрофилы в различной степени

деструкции. В ходе заживления их ко-

личество постепенно уменьшается при

возрастании степени сохранности. К

исходу заживления (на 10—12-е сут-

ки) сохранные нейтрофилы составля-

ют 70—80% клеточного состава. Па-

раллельно меняется бактериоскопи-

ческая картина. В начале в отпечат-

ках внутри- и внеклеточно всегда оп-

ределяется микрофлора в стадии из-

вращенного или незавершенного фа-

гоцитоза. При неосложненном течении

заживления уже к 5—7-м суткам мик-

рофлора в состоянии завершенного

фагоцитоза обнаруживается в ране в

небольшом количестве. При развитии

гнойных осложнений внутри- и вне-

клеточно всегда выявляется микро-

флора в стадии извращенного или не-

завершенного фагоцитоза.

Полибласты, ретикулярные клетки,

фиброциты, отдельные фибробласты

(5—10%) появляются в раневом отде-

ляемом на 5—7-е сутки после опера-

ции. К концу заживления на их долю

приходится 20—30% клеточного сос-

тава с преобладанием фибробластов.

При одновременном изучении пункта-

та из раны отмечено преобладание

числа молодых элементов соедините-

льной ткани над числом неитрофилов.

Сказанное позволяет сделать вывод,

что представленные методы исследо-

вания могут иметь самостоятельное

диагностическое и прогностическое

значение. Приводим два характерных

клинических наблюдения.

Больная С, 57 лет, поступила 7.10.74 г. с

диагнозом: постинъекционный абсцесс правой
ягодицы, сахарный диабет средней тяжести, ги-
пертоническая болезнь ПБ стадии. 7.10 произ-

ведены хирургическая обработка гнойного оча-

га, дренирование, наложение первичных швов.
После операции ежедневно проводили длитель-
ное промывание раны по дренажу, антибиоти-
котерапию, инсулинотерапию. Послеоперацион-
ный период протекал без особенностей. Боли

в области раны незначительные. В течение 2
сут температура тела 37,6—37,8°С, с 3-х суток
полностью нормализовалась. Воспалительные
изменения в области раны выражены умерен-
но, отек и инфильтрация тканей разрешились
к 6-м суткам.

Цитологическое исследование отделяемого:

8.10 (1-е сутки): рН 7,0, белок 13,2 г/л. Большое
количество неитрофилов в состоянии деструкции.
Плазмоциты 0—3 в поле зрения. Кокковая микро-
флора внеклеточно, состояние пониженной кле-
точной реактивности.

13.10 (6-е сутки): рН 7,0, белок 12 г/л. Ней-

трофилы в различной степени деструкции в бо-
льшом количестве. Полибласты (лимфоциты, ре-
тикулярные клетки, макрофаги) 0—3 в поле
зрения. Микрофлора не определяется. Признаки

активной клеточной регенерации. Пункционная

биопсия: среди неитрофилов и полибластов обна-
ружены пласты молодой соединительной ткани
в виде фиброцитов, фибробластов, фиброзных
волокон, многоядерных клеток. Процесс органи-
зации грануляций и рубцевания. Бактериологи-

чески в исходном посеве выявлен золотистый
стафилококк, на 6-е сутки роста флоры нет.

Швы и дренаж удалены на 10 е сутки. За-

живление раны первичным натяжением. 19.10

(на 12-е сутки) выписана на работу.

Больной К., 44 лет, поступил 22.04.75 г. с

диагнозом: постинъекционный абсцесс левой
ягодицы. 22.04 произведены хирургическая об-
работка гнойного очага, дренирование, наложе-
ние первичных швов. После операции ежеднев-
ное длительное промывание раны антисепти-
ками.

Цитологическое исследование отделяемого:

23.04 (1-е сутки): рН 6,3, белок 30 г/л. Ней-
трофилы в различной степени деструкции в бо-

льшом количестве. Кокковая микрофлора вне-
клеточно или в стадии незавершенного фагоци-
тоза. 28.04. (6-е сутки): рН 5,9, белок 27 г/л.
Нейтрофилы средней степени сохранности в бо-
льшом количестве, нолибласты 0—4 в поле зре-

Рис. 7.11. Динамика изменений РП

в ходе заживления защитой гной-

ной раны.

I, II, III — клинические наблюдения.

ния. Кокковая микрофлора в стадии завершен-

ного и незавершенного фагоцитоза. Клинически

в этот момент отмечены стойкий субфебрил-

литет (37,4—37,6°С), инфильтрация тканей во-

круг раны, умеренное количество гнойного отде-

ляемого по дренажу. На протяжении всего перио-

да заживления бактериологически высевался зо-

лотистый стафилококк, устойчивый к большин-

ству антибиотиков.

С учетом совокупности клинических и лабо-

раторных данных (резкая кислотность среды,

высокое содержание белка, наличие микрофло-

ры) начаты активные профилактические меро-

приятия: увеличена доза антибиотиков, произве-

ден короткий блок раны с антибиотиками. Дан-

ные меры успеха не имели. 30.04. распущены

швы. Рана полностью нагноилась, на дне ее гной-

но-некротические ткани. Значительное повыше-

ние РП сопутствовало развитию гнойного ослож-

нения. Проведена вторичная хирургическая об-

работка с наложением поздних вторичных швов,

после чего рана зажила без осложнений.

Исследование раневых электропо-

тенциалов. В большинстве наблюдений

при неосложненном течении раневого

процесса мы выявляли достоверное

снижение величины РП от 10—40 до

0—5 мВ (рис. 7.11). Лишь в редких наб-

людениях она не меняется или повыша-

ется. В подобных случаях диагноз уточ-

няют на основании клинических дан-

ных.

Напротив, локальное повышение ве-

личины РП почти всегда свидетель-

ствовало о наличии в этой области вос-

палительных изменений и угрозе или

развитии нагноения, что имеет диагно-

стическое и прогностическое значение.

В приведенном выше наблюдении по-

вышение величины РП было зафикси-

ровано за 2 сут до развития четких

клинических признаков нагноения.

Инфракрасная термография ран.

При заживлении раны первичным на-

тяжением закономерно изменяется ин-

тенсивность инфракрасного излучения.

После аппендэктомии наибольшая ин-

тенсивность излучения зашитой раны

( до 1,3—1,4°С) наблюдается на 2—5-е

сутки, постепенное снижение градиен-

та температур отмечается с 6—8-х су-

ток. При нагноении разность темпера-

тур по сравнению с симметричным уча-

стком тела достигает 1,5—2°С. При

поверхностном гнойном процессе (в

подкожной жировой клетчатке) ха-

рактерен большой перепад темпера-

тур — 2—2,5°С. При глубокой локали-

зации гнойного очага (подапоневроти-

чески) инфракрасное излучение от него

рассеивается и подавляется подкожной

жировой клетчаткой — градиент тем-

пературы колебается в пределах 1,5°С.

Сходные закономерности определяются

при исследовании послеоперационных

ран в других областях тела.

7.7 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление раны вторичным натя-

жением (син.: заживление через нагно-

ение, заживление через гранулирова-

ние) происходит в определенных усло-

виях : при ранах с обширной зоной пов-

реждения, наличии в ране нежизнеспо-

собных тканей, гематомы, развитии ин-

фекции. Любой из этих факторов ведет

к заживлению вторичным натяжением,

если рана не была с успехом зашита

после хирургической обработки. Основ-

ным из них является дефект тканей,

не допускающий образования первич-

ной, склейки стенок раны.

Механизм заживления раны отража-

ет Репаративную регенерацию — био-

логический процесс восстановления

тканей, прерванного внешним воздей-

ствием (в отличие от восстановления

тканей после физиологических процес-

сов). Но заживление раны вторичным

натяжением значительно ярче отража-

ет все особенности репарации, что обу-

словливает более выраженную как

морфологически, так и клинически ста-

дийность течения раневого процесса.

Это позволяет клинически более точ-

но определять стадию заживления, что

имеет важное значение для лечебной

тактики. Провести строгую грань меж-

ду окончанием одной стадии и перехо-

дом в другую очень трудно. В связи с

этим при установлении фазы раневого

процесса следует ориентироваться на

преобладание признаков, наиболее ха-

рактерных для каждой из них.

Во всех случаях заживления откры-

тых ран любого генеза через грану-

лирование происходящие в ране про-

цессы качественно не выходят за био-

логические рамки и законы вторичного

натяжения. Как говорилось выше, при

любом варианте течения вторичного

натяжения речь идет о заживлении

г н о й н о й раны, т. е. о заживлении

через нагноение и гранулирование.

Различие вариантов клинического те-

чения определяется долей участия мик-

рофлоры в раневом процессе и степе-

нью первичной деструкции тканей.

7.7.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При незначительном нарушении

жизнеспособности тканей, невысокой

степени микробного загрязнения раны

микрофлора не оказывает существен-

ного отрицательного влияния на тече-

ние раневого процесса. На месте ране-

ния возникает кровоизлияние, полость

раны обычно наполняется сгустками

крови, развиваются травматический

отек и гиперемия. Наличие классичес-

ких признаков воспаления — отека, ги-

перемии, болезненности — характери-

зует течение стадии  с о с у д и с т ы х

и з м е н е н и й . В течение 2—5 сут про-

исходит четкая воспалительная демар-

кация очага поражения, нежизнеспо-

собных тканей, наступает стадия от-

т о р ж е н и я погибших тканей, заклю-

чающая  ф а з у  в о с п а л е н и я .

Интенсивность и сроки течения фа-

зы воспаления зависят от характера и

степени поражения. Экссудация начи-

нается в 1-е сутки после ранения. Сна-

чала отделяемое из раны имеет серо-

зный или серозно-геморрагический, за-

тем серозно-гнойный характер. То или

иное количество серозно-гнойного экс-

судата всегда имеет место на протяже-

нии всего хода заживления.

На фоне отчетливой демаркации и

постепенного отторжения нежизнеспо-

собных тканей в отдельных участах ра-

ны появляются островки грануляций

(обычно не ранее 5—6 сут после ране-

ния). Этот период является как бы пе-

реходным от фазы воспаления к фазе

регенерации: завершается очищение

раны, грануляции, постепенно разрас-

таясь, выполняют всю полость раны.

Активное гранулирование означает на-

ступление II фазы раневого процес-

с а —  ф а з ы  р е г е н е р а ц и и .

Здоровые непораженные грануляции

чаще имеют характер мелкозернистых,

розового или насыщенно-малинового

цвета образований. Поверхность их

блестящая. При незначительном пов-

реждении грануляции обильно кровото-

чат. Изменения характера грануляций

всегда объективно отражают осложне-

ния заживления, которые могут насту-

пить под влиянием общих или местных

факторов.

При неосложненном течении зажив-

ления количество отделяемого невели-

ко, оно имеет серозно-гнойный харак-

тер. При развитии раневой инфекции

количество отделяемого возрастает,

оно приобретает гнойный характер, не-

редко с запахом; грануляции становят-

ся вялыми, синюшного или темно-крас-

ного оттенка. При таком течении про-

цесса показательно отсутствие эпите-

лизации от краев раны.

Если заживление носит затяжной ха-