Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 48

вторичных швов, если отсутствуют

противопоказания к оперативному вме-

шательству. В противном случае ле-

чение должно быть направлено на сти-

муляцию Репаративных процессов.

Наиболее частым и опасным ослож-

нением раневого процесса является

нагноение раны. Речь идет о возник-

новении местного гнойного процесса

(или местной гнойной инфекции) пре-

имущественно в области раны, вызы-

вающего более или менее выражен-

ную реакцию всего организма. Раз-

витие нагноения зависит от: 1) обшир-

ной травмы окружающих рану тканей

и выраженных воспалительных изме-

нений их; 2) наличия в ране участков

некроза, размозженных и нежизне-

способных тканей, гематомы или сгу-

стков крови, что обусловливается не-

полноценной хирургической обра-

боткой, плохим гемостазом, неадекват-

ным сопоставлением краев раны; 3)

содержания микробных тел на 1 г тка-

ни раны свыше 10

5

; 4) нарушения

общего состояния организма (травма-

тический шок, большая кровопотеря

и др.).

Наш опыт показывает, что более

чем в 75% нагноений ведущую роль

в их развитии играли местные фак-

торы. При оперативном вмешатель-

стве, проведенном с соблюдением

правил асептики и антисептики, мик-

робное загрязнение раны очень неве-

лико и развитие гнойной инфекции

возможно лишь при наличии субстра-

та для развития и жизнедеятельно-

сти микрофлоры — участков некроза,

гематомы и др. Такая ситуация созда-

ется чаще всего при недостаточной

хирургической обработке раны и не-

оправданном наложении швов или при

обширной травматизации (в том числе

и хирургической) окружающих тка-

ней.

Другим важным местным фактором

является массивное загрязнение раны

патогенной микрофлорой. Этим мож-

но объяснить нередкие случаи нагно-

ений после «чистых», малотравма-

тичных операций, особенно при инфи-

цировании раны «госпитальными»

штаммами бактерий.

Все это подчеркивает чрезвычай-

ную важность тщательного соблюде-

ния правил асептики и антисептики

на всех этапах хирургического лече-

ния, детальной оценки состояния тка-

ней раны и деликатной, щадящей тех-

ники операции. Этот вопрос стоит

очень остро, поскольку число после-

операционных осложнений не имеет

тенденции к снижению, и на нем мы

специально остановимся в главе 15.

В данной работе мы не рассматри-

ваем вопросы нагноения ран после

общехирургических операций. Осве-

щение их невозможно без анализа ха-

рактера заболевания и оперативного

вмешательства.

Местная гнойная инфекция обычно

развивается в первые 3—5 сут после

ранения (операции) — в течение фазы

воспаления; реже это происходит в

более поздние сроки (в фазе генера-

ции).

Общая реакция организма выра-

жена пропорционально масштабам

и характеру местного гнойного про-

цесса. Самочувствие больного ухудша-

ется, боли в области раны в 1-е же

сутки после операции усиливаются,

часто приобретают пульсирующий,

дергающий характер. В таком слу-

чае сразу вступает в силу принятый

в гнойной хирургии принцип: если

больной из-за болей не спит ночь, по-

казана экстренная помощь. Темпера-

тура тела достигает 38—39° С, стойко

держится на этих цифрах и часто

принимает характер гектической, с

большими перепадами. Повышение

температуры тела является важным

симптомом и всегда указывает на

угрозу или наличие нагноения. Об

этом необходимо помнить, ибо неред-

ко клиницисты пытаются оправдать

стойкую температуру различными

причинами общего характера, забы-

вая в первую очередь произвести ре-

визию раны.

В этот период обычно нарастает

СОЭ, повышается число лейкоцитов,

отмечается сдвиг лейкоцитарной фор-

мулы влево. ЛИИ по Кальф-Калифу,

равный у здоровых людей 1,0+0,5, при

нагноении раны превышает 1,5, а при

глубоких инфильтратах составляет

5 и более.

Местно при развитии нагноения на-

блюдаются отечность и инфильтра-

ция тканей, гиперемия кожи, локаль-

ная гипертермия. Нередко края раны

расходятся, и из нее выделяется гной-

ное содержимое. При поражении под-

кожной жировой клетчатки гнойно-

му воспалению могут сопутствовать

лимфангит и лимфаденит.

При различных вариантах течения

в клинической картине может преоб-

ладать какой-либо симптом воспале-

ния. Например, при неклостридиаль-

ной анаэробной инфекции (фасциит,

целлюлит) нередко наблюдается лишь

умеренная отечность тканей, но во

время операции обнаруживается мас-

сивное пропитывание их экссудатом

или некроз фасций.

Нередко на фоне стойкой субфеб-

рильной температуры отмечается ин-

фильтрация тканей без сопутствую-

щей гиперемии, что также в итоге

манифестирует нагноением раны.

Необходимо помнить, что вследст-

вие различных причин (нарушение

иммунной защиты организма, тяже-

лые сопутствующие заболевания, мас-

сивная антибактериальная терапия)

гнойный процесс может протекать

а т и п и ч н о . Если при бурном тече-

нии местной гнойной инфекции диаг-

ностика обычно не представляет за-

труднений, то гораздо чаще стало

встречаться вялое, малосимптомное

развитие нагноения, более сложное

для объективной оценки. Общее со-

стояние больных при этом почти не

ухудшается; отмечаются лишь неболь-

шое недомогание, стойкий и длитель-

ный субфебрилитет. Местные изме-

нения обычно ограничены незначи-

тельной отечностью и инфильтрацией

тканей; нередко определяется лишь

один из этих признаков. В то же вре-

мя при скудности клинических симп-

томов гнойный процесс может быть

очень обширным и нередко выявля-

ется лишь при развитии массивных

затеков или резком ухудшении со-

стояния больного. Вот почему сово-

купность даже слабо выраженных

симптомов осложнения требует насто-

роженности и выполнения максимума

диагностических приемов.

Стертость клинических признаков

нагноения иногда характерна и для

начального периода развития анаэроб-

ной неклостридальной инфекции. Не-

редко последняя ярко проявляется

лишь на 5—10-е сутки после ранения

или операции. Характерной особенно-

стью является быстрое распростра-

нение процесса на окружающие жиз-

неспособные ткани при полном отсут-

ствии признаков демаркации (см. гла-

ву 11). Течение заживления может

принимать различный характер и в

зависимости от вида бактериального

агента.

Описание клинического течения

раневого процесса подтверждает чрез-

вычайное многообразие его вариантов

и симптоматики, тесную взаимосвязь

и взаимозависимость общих и мест-

ных факторов. Различная доля их

влияния и обусловливает заживление

или развитие осложнений.

Очень большое значение для диагно-

стики имеет ревизия раны, показан-

ная при наличии каких-либо призна-

ков осложнения или подозрении на

возможность его развития. Первона-

чально можно выполнить ее, не сни-

мая швов, путем разведения краев

раны. Если при этом обнаруживается

участок некроза или даже небольшое

количество гнойного или серозного

экссудата, то факт нагноения стано-

вится несомненным. В таком случае

показаны широкая ревизия раны и по-

вторная хирургическая обработка с

иссечением всех некротизированных

и нежизнеспособных тканей.

Подчеркнем, что при констатации

факта нагноения ни в коем случае

нельзя ограничиваться разведением

краев раны на небольшом протяже-

нии.

Во многих случаях это приводит

к прогрессированию гнойного процес-

са, нередко к переходу его в гене-

рализованную форму инфекции. Толь-

ко широкая ревизия раны позволяет

получить полное впечатление о сте-

пени распространения гнойного очага

и создает условия для адекватной хи-

рургической обработки. Наши наблю-

дения показали, что при развитии на-

гноения число микробов в тканях

раны резко возрастает, а морфологи-

чески в стенках раны даже при се-

розном пропитывании всегда опреде-

ляются микроочаги деструкции и

гнойного воспаления. Это является не-

сомненным показанием к разведению

краев раны и повторной хирургиче-

ской обработке.

В любом случае нанесение допол-

нительной хирургической травмы при-

носит гораздо меньше вреда больно-

му, чем неправильная или недостаточ-

ная диагностика. Ревизия раны долж-

на дополняться обязательным бакте-

риологическим исследованием ране-

вого отделяемого или тканей раны

(путем биопсии), цитоморфологиче-

ским исследованием.

Если при ревизии не выявляется

отчетливых признаков деструкции

ткани или ее пропитывания воспали-

тельным экссудатом, то лечение сна-

чала может быть ограничено профи-

лактическими мероприятиями (обка-

лывание раны или электрофорез анти-

биотиков и т. п.). В отдельных слу-

чаях это позволяет купировать разви-

тие инфекции и все признаки (общие

и местные) воспалительного процесса

постепенно разрешаются. Если же

приходится прибегать к широкой ре-

визии и повторной хирургической об-

работке раны, то в дальнейшем ее за-

живление протекает по законам за-

живления гнойной раны, т. е. вторич-

ным натяжением. Особый случай

представляет течение раневого про-

цесса тогда, когда после повторной

хирургической обработки на рану

накладывают швы.

7.6. ЗАЖИВЛЕНИЕ ГНОЙНОЙ
РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ

В последние годы по ряду объек-

тивных причин значительно возрос

интерес к проблеме раннего закры-

тия раны швами. В клинике гнойной

хирургии намного чаще стали произ-

водить наложение вторичных швов, в

практику внедрены различные мето-

ды наложения первичных отсрочен-

ных или первичных швов на гнойную

рану или на рану, образовавшуюся

после вскрытия гнойного очага. Нали-

чие особых условий, присущих этим

методам закрытия гнойной раны, обу-

словливает и определенные особенно-

сти течения раневого процесса по

сравнению с заживлением зашитой

«чистой» раны (см. главу 2).

7.6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Оперативное вмешательство обычно

не оказывает существенного влияния

на самочувствие больного. Боли в об-

ласти раны носят ноющий характер,

более интенсивны, чем при заживле-

нии зашитой чистой раны (здесь и

далее клиника дается по сравнению

с заживлением чистой раны), сохра-

няются в течение 2—3 дней.

Температурная реакция после опе-

рации более выражена. В большин-

стве случаев в течение первых 2 сут

температура тела держится на уровне

37,5—38° С, при обширных гнойных

процессах возможно повышение ее до

38,5—38,8° С. При неосложненном

течении заживления температура тела

начинает снижаться на 2—3-й сутки

и нормализуется на 4—5-е сутки.

В отдельных наблюдениях в течение

недели сохраняется субфебрильная

температура (36,8 37,2° С). Однако

в отсутствие местных воспалитель-

ных изменений это не дает повода

для опасения за ход заживления.

В 1-е сутки после операции обыч-

но отмечаются увеличение СОЭ до

25—35 мм/ч, повышение числа лей-

коцитов, умеренный сдвиг лейкоцитар-

ной формулы влево. На 5—6-е сутки

определяются снижение СОЭ и лейко-

цитоза. К концу заживления (на 10—

12-е сутки) формула крови в боль-

шинстве случаев нормализуется. В от-

дельных случаях сохраняется незна-

чительное увеличение СОЭ (12—

15 мм/ч) при полном заживлении

раны.

Местные изменения в окружности

раны особенно выражены в 1—2-е

сутки после операции, когда опреде-

ляются умеренные отек, гиперемия

и инфильтрация тканей. Гиперемия и

отечность разрешаются быстро, в те-

чение 2—3 сут, параллельно со сни-

жением температуры тела. Однако

инфильтрация тканей нередко бывает

обширной и медленно разрешается в

ходе заживления (чаще всего не рань-

ше чем к концу 1-й недели). При об-

ширных гнойных процессах инфиль-

трация тканей в области кожного руб-

ца иногда наблюдается и после сня-

тия швов, что не вызывает тем не ме-

нее неприятных субъективных ощу-

щений и каких-либо осложнений.

В подобных случаях к дополнитель-

ному лечению мы не прибегаем.

Контрольное обследование больных

показывает, что в течение 2—3 нед

такие инфильтраты медленно расса-

сываются без развития гнойных ос-

ложнений.

В первые 2 сут в большинстве на-

блюдений по дренажу отходит умерен-

ное количество гнойного отделяемого.

Затем раневое отделяемое принимает

серозный характер, количество его

прогрессивно уменьшается и к 5—7-м

суткам становится незначительным.

Изредка в поздние сроки наблюдает-

ся отхождение небольших свертков

фибрина, что следует расценивать как

естественную реакцию тканей на при-

сутствие постоянного дренажа, но не

как признак вероятного нагноения.

При наложении вторичных швов на

гнойную рану клиническая картина

заживления выражена менее ярко,

чем в случае наложения первичных

или первичных отсроченных швов, и

часто не отличается от таковой при

заживлении «чистой» раны.

В случае развития гнойных ослож-

нений наблюдаются резкие боли, ча-

сто дергающие в области раны, стой-

кое повышение температуры тела до

38—38,5° С, резкая гиперемия кожи,

инфильтрация тканей, обильное от-

хождение гнойного отделяемого по

дренажу. Учитывая описанные особен-

ности заживления зашитой раны,

контрольным сроком при угрозе ос-

ложнений мы считаем 3—4-е сутки

после операции. Если в это время об-

щие и местные воспалительные изме-

нения не купируются, то показана

пункция раны.

В отсутствие гнойной полости в лю-

бом случае следует провести меро-

приятия по профилактике нагноения:

осуществить новокаиновую блокаду

краев раны с антибиотиками, увели-

чить дозу препаратов для общей ан-

тибактериальной терапии, тщатель-

но промыть рану через дренаж.

Во многих случаях эти меры по-

могают быстро купировать гнойные

осложнения. При констатации нагное-

ния необходимо полностью распустить

швы и выполнить ревизию раны.

В дальнейшем можно вести такую

рану под тампонами или прибегнуть

к повторной хирургической обработ-

ке.

При описанном варианте течения

раневого процесса значительно ярче

выражена его фазность, почти пол-

ностью стертая при заживлении пер-

вичным натяжением чистой раны.

Динамика общих и местных воспали-

тельных изменений позволяет точно

установить сроки завершения фазы

воспаления (5—7-е сутки после опе-

рации) и переход ее в фазу регене-

рации. Эта особенность является ос-

новным отличием от заживления за-

шитой «асептичной» раны. В данном

случае фаза воспаления протекает

более интенсивно, но кратковременно,

что обусловлено характером хирур-

гического вмешательства и как след-

ствие сокращением сроков течения

периода отторжения погибших тка-

ней.

Существенных различий в клини-

ческом течении фазы регенерации и

осложнений раневого процесса не на-

блюдается.

При лечении гнойных ран по дан-

ному методу наличие постоянного дре-

нажа создает возможность для дина-

мического бактериологического и ци-

томорфологического контроля течения

раневого процесса.