Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 46

7.4.7. ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭЛЕКТРОПОТЕНЦИАЛОВ
ОБЛАСТИ РАНЫ

Электропотенциалы области раны

(РП) начали определять в эксперимен-

те Е. Melchior и Е. Rahm (1918) при

изучении заживления вторичным на-

тяжением. С. И. Герман (1939) впер-

вые установил, что уровень электро-

потенциалов в ране подвержен фазо-

вым изменениям. Л. Т. Строкач (1965)

выявила тесную взаимосвязь между

температурой, уровнем электропотен-

циалов и тканевым дыханием раны.

Наиболее полно в клинике изучила

динамику электропотенциалов ран и

трофических язв Г. Г, Шаханова

(1961). Однако результаты этих ис-

следований нередко носили противо-

речивый характер и в клинике прак-

тически не использовались. Получая

в эксперименте крайне разноречивые

данные, Т. Barnes (1952) и Siemer К.

(1977) выразили сомнение в самой воз-

можности применения данного метода

в клинической практике.

В последние годы как в эксперимен-

те, так и в клинике применяется ма-

логабаритный измеритель электропо-

тенциалов с автономным питанием

(ИБП-1) [Ходоров Б. И. и др., 1977;

Карлов В. А., 1978; Шапошников Ю. Г.

и др., 1984].

Ю. Г. Шапошников и соавт. (1984)

впервые выявили в эксперименте за-

кономерность изменений мышечно-

раневых потенциалов, коррелирующих

с фазами течения раневого процесса,

морфологическими, биохимическими и

физико-химическими сдвигами. Также

впервые ими доказаны закономерно-

сти распределения электропотенциа-

лов при огнестрельном ранении. Авто-

ры установили, что, например, при

остром аппендиците разность элек-

тропотенциалов в правой подвздошной

области на 10—20 мВ выше, чем на

остальных участках брюшной стенки,

причем величина потенциалов изме-

няется в зависимости от степени вос-

палительных изменений в червеобраз-

ном отростке.

Наши исследования показали, что

до операции отмечается значительное

повышение величины потенциалов в

области гнойного очага мягких тканей

(абсцесс, флегмона) по отношению к

окружающим здоровым тканям. Этот

признак можно использовать при то-

пической диагностике гнойников не-

ясной локализации. Приводим харак-

терное наблюдение.

Больной Т., 17 лет, переведен в Институт

хирургии им. А. В. Вишневского с диагнозом:
костный панариций II пальца левой кисти

(после вскрытия гнойника). Сепсис. Флегмона

правого бедра ('?). При поступлении: состояние
тяжелое. Яркая картина сепсиса. Сильные боли
в правом бедре, которые больной четко не лока-
лизует. Правое бедро отечно равномерно на
всем протяжении, в объеме больше левого на

4 см. При пальпации болезненность в средней
и нижней трети. Гиперемии, инфильтрации,

флюктуации не определяется. На рентгенограм-
ме бедра костно-деструктивных изменений не
выявлено.

Для уточнения локализации вероятного

гнойного процесса проведено измерение РП.
Установлено локальное повышение величины

РП до 50—60 мВ по наружной поверхности

нижней трети бедра (по отношению к другим
участкам). При пункции в этой области получен
гной. Во время операции выявлена глубокая
параоссальная флегмона правого бедра.

7.4.8. ИНФРАКРАСНАЯ
ТЕРМОГРАФИЯ РАНЫ

Для исследования инфракрасного

излучения ран применяется термови-

зуальная система — термограф, ра-

ботающий по принципу телевизионной

установки. Г. А. Орлов и В. Ф. Пиль-

ников (1976), В. П. Мельникова и

соавт. (1977) показали, что данная ме-

тодика позволяет составить объектив-

ное суждение о течении раневого про-

цесса и осложнениях, возникающих

после аппендэктомйи, операций на

желчных путях и желудочно-кишеч-

ном тракте. Течение заживления оце-

нивается по изменениям интенсивно-

сти инфракрасного излучения, кото-

рые носят закономерный характер при

заживлении первичным натяжением и

отклоняются от «нормы» при ослож-

нениях.

7.4.9. СОСТОЯНИЕ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Оценивать микроциркуляцию в об-

ласти раны можно с помощью раз-
личных методик (электронная микро-

скопия, сканирующая микрофотомет-
рия, телевизионная микроскопия с
применением электронно-оптических
преобразователей), однако они тру-

доемки и применение их в общехи-

рургических отделениях представляет
известные трудности [Шапошни-
ков Ю. Г. и др., 1984]. Эти авторы
предложили для оценки микроцирку-
ляции в области раны технически
простой метод определения индекса
капиллярной асимметрии (ИКА). Он
основан на соотношении количества
капилляров в области раны и симмет-
ричных точках тела:

где В — количество капилляров в сим-
метричных точках тела; С — коли-

чество капилляров в области раны.

Для подсчета количества капилляров
использовали отечественный капилля-
роскоп М — 70А, дающий возможность
проводить наблюдение в отраженном
свете. Авторы установили, что в норме
ИКА равен 1+0,1. В фазе воспаления
у больных с гнойными ранами различ-

ного генеза ИКА снижается в среднем

до 0,45+0,05, в фазе регенерации он

повышается до 0,7+0,05 и при нор-
мальном течении заживления возра-
стает почти до нормы (0,95+0,05).

Объективную информацию о тече-

нии раневого процесса (в случае ло-
кализации гнойных ран на конечно-
стях) можно получить при оценке
кровообращения путем определения
объемной скорости кровотока, веноз-
ной растяжимости и максимальной
скорости венозного оттока на пора-
женной конечности [Сергеева К. А.
и др., 1982].

Выше нами описаны методы иссле-

дования раневого процесса, ставшие

рутинными, или уже достаточно раз-
работанные для широкого внедрения в

хирургическую практику. Мы хотим
уделить внимание и тем методикам,
которые не вышли полностью за рам-
ки эксперимента, хотя объективно
отражают происходящие в ране

сдвиги.

7.4.10. КРИТЕРИИ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
ТКАНЕЙ РАНЫ

Эта проблема, хотя и не касается

прямо темы данного раздела, имеет
чрезвычайное значение для клини-
цистов. Хирургам необходимы про-

стые и точные тесты, помогающие при
первичной хирургической обработке
раны определять границы между жи-
выми и мертвыми тканями. Это за-
метно увеличивает эффективность хи-
рургического вмешательства и профи-
лактики развития раневой инфекции.
Доступный клиницистам объективный

способ оценки жизнеспособности тка-
ней раны еще не разработан. На прак-
тике руководствуюся обычными кли-
ническими признаками — внешним ви-

дом тканей, степенью их кровоточиво-

сти и др. Такая оценка субъективна и
полностью зависит от не всегда высо-
кой квалификации хирурга.

Наибольший .опыт накоплен при

использовании метода прижизненного
окрашивания тканей. В эксперименте,
например, успешно применяют кра-
ситель димифен голубой, дающий ин-
тенсивную окраску живых тканей и не
окрашивающий участки некроза [Сте-
панова А. А., Калнин Я. Я., 1977].

В. К. Калнберз и соавт. (1986) при-
менили указанный метод в ходе опе-
ративного вмешательства у 34 боль-
ных с гнойными травматическими
ранами. Во всех наблюдениях это
дало возможность оценить состояние
кровоснабжения и жизнеспособность
тканей и добиться оптимальных ре-
зультатов лечения. Недостатком ме-
тода является окрашивание всех тка-
ней организма и сыворотки крови.
Последнее исключает возможность

произвести биохимический анализ
крови в течение 2 сут.

С. В. Кириллов и Н. М. Кузнецов

(1986) для оценки состояния тканей

использовали метод ультразвукового

сканирования с помощью аппарата

«Эхотомоскоп». Установлено, что по

сравнению с симметричным интакт-

ным участком амплитуда сигнала от

некротизированных мышц уменьшает-

ся. Для полостей и «карманов» харак-

терны зоны акустического «молча-

ния». Эти закономерности позволяют

осуществить направленное воздейст-

вие в ходе хирургической обработки

ран: ткани, над которыми сигнал при-

глушен, иссекают, над мышцами с

увеличенной амплитудой сигнала рас-

секают фасцию. Метод позволяет кон-

тролировать и течение раневого про-

цесса. Благоприятный исход его ха-

рактеризуется восстановлением аку-

стической анизотропии и величины

амплитуды сигнала, исчезновением

очагов «молчания».

О практической ценности методов

определения электрического сопро-

тивления (импеданс) тканей и люми-

несцентной флюороскопии свидетель-

ствует работа Б. В. Мыц и соавт.

(1986). При неосложненном течении

раневого процесса авторы наблюдали

снижение сопротивления тканей на

160Чг 1,30 Ом (по сравнению с нормой,

равной 500 Ом). По мере эпителиза-

ции оно возвращалось к норме. При

развитии раневой инфекции импеданс

сначала повышался на 230 + 2,30 Ом,

но по мере прогрессирования гнойного

процесса снижался. При вялом тече-

нии заживления импеданс не менялся

или снижался. При исследовании

люминесценции авторы отмечали зна-

чительное уменьшение свечения в

области некроза. В стадии регене-

рации наблюдалось яркое свечение в

зоне грануляций, ослабевающее в

фазе реорганизации и эпителизации.

Описанные методы, на наш взгляд,

очень перспективны и открывают но-

вые возможности для объективного

контроля эффективности качества

хирургической обработки ран и ди-

намики течения раневого процесса.

7.4.11. СИЛА НАТЯЖЕНИЯ РАНЫ

Многие исследователи справедливо

считают, что сила натяжения раны

является объективным критерием

оценки заживления [Viljanto J., 1964;

Peacock E., van Winkle W., 1976,

и др.], так как нарастание ее харак-

терно для заживления любых тканей.

Ценность этого метода определяется

возможностью изучения не только

самого раневого процесса, но и сте-

пени его изменений под воздействием

различных факторов.

Но вследствие сложности техниче-

ских условий определения силы натя-

жения оно возможно пока только в

эксперименте.

Впервые этот метод исследования

применил еще J. Paget (1853). Е. Ho-

wes и соавт. (1929) доказали, что сила

натяжения раны объективно отража-

ет функции фибробластического про-

цесса. J. Viljanto (1964), D. Douglas

(1966), N. Sandberg (1966) установили,

что усиление силы натяжения в раз-

личных фазах заживления зависит

главным образом от содержания кол-

лагена в ране.

Сила натяжения не увеличивается в

первые 3—4 сут (так называемый

латентный период), заметно нарастает

в период образования коллагена, но в

поздних стадиях заживления, в период

дифференциации волокон, изменяется

независимо от увеличения содержа-

ния коллагена. Применение данного

метода позволяет определить характер

воздействия на рану общих (анемия,

авитаминоз и др.) и местных (локали-

зация «стандартной» раны, метод об-

работки и др.) факторов. Например,

доказано, что оптимальным сроком

наложения швов являются 3—4-е сут-

ки после ранения, что открытое ве-

дение раны более показано по срав-

нению с марлевыми и эластичными

повязками [Stephens F. et al., 1971].

Таким образом, данный тест может

быть весьма ценным при эксперимен-

тальном доказательстве определенных

практических положений.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

7.4.12. НАПРЯЖЕНИЕ
РЕСПИРАТОРНЫХ ГАЗОВ
В ОБЛАСТИ РАНЫ

шие годы этот метод исследования

доступным для широкого применения

в клинике.

Доказано значительное влияние на

заживление раны степени снабжения

тканей кислородом. Напряжение кис-

лорода (Р

о

 ) в ране влияет на кле-

точные процессы, на развитие капил-

ляров. Отмечена зависимость Р

О г

 и

образования гидроксипролина, пред-

шественника коллагена: темп аккуму-

ляции коллагена прямо пропорциона-

лен среднему значению тканевого Р

0 2

[Hunt Т. et al., 1972; Ehrlich H. et

al., 1972].

В процессе заживления Р

О г

 в «чис-

той» ране возрастает с 10 до 17—

20 мм рт. ст. (рис. 7.7). В инфициро-

ванной ране с 5-х по 13-е сутки Р

О г

снижается от 7 мм рт. ст. до нуля.

Детальное экспериментальное обосно-

вание позволило применить данный

тест в клинике. J. Niinikoski и соавт.

(1973) определяли Р

О г

 в отделяемом

из раны после радикальной мастэк-

томии. Установлено, что между 5-ми

и 14-ми сутками после операции Р

0 2

возрастает с 14 до 22 мм рт. ст. и

более высоких значений (уровень Р

С

о

г

>

рН и буферных оснований не меняет-

ся). При некрозе тканей уровень  Р

0 !

снижается с 28 до 2 мм рт. ст. вдвое

увеличивается содержание в отделяе-

мом раны лактатнирувата.

Создание адекватных технических

условий, возможно, сделает в ближай-

7.4.13. ВОДНЫЙ БАЛАНС

И ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Достоверных данных о динамике

водного и электролитного баланса в

ране в клинических условиях не полу-

чено. Методики исследования техни-

чески сложны и доступны в основном

экспериментальному изучению.

По данным различных авторов, в

первые 5—15 дней после ранения от-

мечается увеличение концентрации

воды в тканях раны, а в последую-

щие 20—60 дней происходит медлен-

ное возвращение к норме или незна-

чительная дегидратация [Viljanto J.,

1964; Rocchio M., Randall H., 1971;

Adamsons R. et al., 1967, 1972] (рис.

7.8).

В первые 10 дней происходит бы-

строе перемещение натрия и хлора в

область ранения, чему соответствует

уменьшение содержания калия. Мно-

жественные ранения вызывают уси-

ленное выделение калия, натрия, хло-

ридов [Messerschmidt О., 1971]. Уста-

новлены также ранние мобилизация

и транспортировка цинка плазмы в

область раны и возвращение его к

норме через 7—10 дней [Lichti E.,

1972]. Корреляция этих данных с кли-

ническими может позволить внедрить

эти критерии и в клиническую прак-

тику.