Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 47

Рис. 7.7 Динамика изменения  Р

О з

(а) и Рсо

2

 (б)

 в

 ходе заживления

экспериментальной раны [Hunt Т.
et al. 1967].

Рис. 7.8. Сравнительная концент-
рация воды в экспериментальной

«чистой» ране и неповрежденной

брюшной стенке [Adamsons R. et
al., 1967].

I — неповрежденная брюшная стенка;
II — рана.

7.4.14. ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ

Ферменты играют важную роль в

процессе заживления раны на всех

стадиях. Доказано, что ферментатив-

ная активность повышается в первые

же минуты после ранения [Raekal-

lio J., 1970; Jarecki R., 1973]. Много-

численными экспериментами установ-

лены закономерности динамики их

изменений в ходе заживления [Шим-

кевич Л. Л., 1965; Покровский А. А.

и др., 1968, 1973; Tsanev R., 1964].

В I фазе заживления, уже в первые

часы после ранения усиливается ак-

тивность трансфераз, регулирующих

уровень вазоконстрикторных аминов и

моноаминооксидазы (МАО), что пре-

пятствует усилению воспалительной

реакции. Ранним гистохимическим

признаком некроза является умень-

шение или исчезновение активности

ферментов. В фазе воспаления усили-

вается активность кислой и щелочной

фосфатаз, неспецифических эстераз

(функции их связаны с фагоцитозом),

аминопептидаз (синтез вазоактивных

пептидов), оксидоредуктаз (глюкозо-

6-фосфатдегидрогеназа, сукцинатде-

гидрогеназа, цитохромоксидаза, перо-

ксидаза связаны с фагоцитозом, вазо-

дилатацией, синтезом энзимов в фиб-

робластах). В фазе регенерации ос-

новная роль принадлежит АТФ-азе,

важному энергетическому ферменту.

Сходные данные получены при кли-

ническом исследовании, впервые про-

веденном A. Jaaskelainen и J. Viljanto

(1969), J. Viljanto (1972).

Наши первые клинико-лаборатор-

ные наблюдения также дали обнаде-

живающие результаты. Показано, в

частности, что в процессе заживления

закономерно изменяется содержание

леицинаминопептидазы в ткани гной-

ной раны (В. Г. Истратов). Это гово-

рит о потенциальной возможности

использовать данный объективный

критерий в клинической практике.

Представленные данные, на наш

взгляд, с очевидностью доказывают

возможность проведения практически

в любых условиях  о б ъ е к т и в н о й

д и а г н о с т и к и процесса заживле-

ния раны с помощью многих крите-

риев, важнейшими из которых мож-

но признать цитоморфологические и

бактериологические. Необходимость

такого методологического подхода дик-

туется чрезвычайным разнообразием

вариантов течения раневого процесса.

Именно в объективизации диагно-

стики на основании всех возможных

достоверных критериев заключена

суть метода оценки раневого процесса.

Со свойственной старым русским хирургам

точностью эту мысль более 40 лет назад вы-
разил С. С. Гирголав: «Лечение раны — дело
очень сложное ... тем более, что всякого рода

применяемые мероприятия должны соответст-
вовать характеру раны, стадии ее заживле-
ния и степени общей реакции организма на
полученное ... повреждение и все его послед-
ствия. Недаром количество предложенных ме
тодов лечения ран велико, а количество пред-
ложенных средств — огромно. Сложность са-

мого процесса заживления, происходящего

при различных видах повреждения, при боль-

шом разнообразии осложнений, особенно ин-

фекционных, заставляет особенно тщательно

стремиться узнать на основании каких-либо

доступных исследованию признаков, каков ход

процесса заживления, что ему препятствует,

насколько энергично он протекает — и все это

не в порядке однократного «диагноза», а в по

рядке постоянно проводимого, систематиче-

ского наблюдения за ходом заживления и за

эффективностью применяемых мер. Несомнен-

но, многое дает клиника: ... температура ...

характер грануляций, отделяемое и т. д. Однако

практика показывает, что всего этого мало. Раз-

деление процесса заживления раны на периоды,

как ... сделано мной, или на фазы ... Руфано-

вым, дает в лучшем случае только общую ори-

ентировку в отношении лечения. Таким обра-

зом, всякая попытка вскрыть процесс зажив

ления, особенно при наличии инфекционных

или любых других осложнений, и сделать по-

нятным каждый сдвиг, каждое изменение

его хода в ту или другую сторону является

чрезвычайно ценной» '.

В настоящей главе обобщен опыт

наблюдения и лечения 6018 больных

с гнойными ранами и гнойными хи-

рургическими заболеваниями, лечив-

шихся в Институте хирургии им.

А. В. Вишневского в 1974—1984 гг.

Из них 3677 страдали острыми гной-

ными заболеваниями (детальная ха-

рактеристика представлена в главе

15), что позволяет рассматривать их

как больных с первичными гнойными

ранами. У 1236 больных имелись гной-

ные раны различного генеза (пост-

травматические, послеоперационные

и др.); 524 больных страдали хрони-

ческими гнойными заболеваниями

(остеомиелит, гнойные свищи, трофи-

ческие язвы); у 273 больных, пере-

веденных в институт из других ле-

чебных учреждений, диагностирован

хирургический сепсис, развившийся

вследствие острых гнойных заболева-

ний или гнойных ран.

Данные клинического и лаборатор-

ного обследования этих больных все-

ми доступными методами, отражаю-

щими объективные критерии оценки

течения раневого процесса, и были

положены в основу изложения.

' Покровская М. П., Макаров М. С. Цито-

логия раневого экссудата как показатель про-

цесса заживления ран.— М.: Медгиз, 1942,

с. 3.

7.5. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление раны первичным на-

тяжением характеризуется сраще-

нием краев раны без видимой проме-

жуточной ткани, путем соединитель-

нотканной организации раневого ка-

нала.

Заживление первичным натяжением

возможно лишь при определенных

условиях: небольшой зоне поврежде-

ния, плотном соприкосновении краев

раны, сохранении их жизнеспособно-

сти, отсутствии очагов некроза и ге-

матомы, асептичности раны. Послед-

нее условие не всегда обязательно,

так как наличие в ране микробных

тел в количестве ниже критического

уровня (10

5

 на 1 г ткани) не всегда

препятствует нормальному заживле-

нию [Krizek Т., Robson M., 1975].

Морфологическая картина заживле-

ния первичным натяжением сводится

к незначительно выраженным гипере-

мии и отеку тканей в стенках раны,

пролиферации фибробластов и ново-

образованию капилляров путем эндо-

телизации каналов и щелей в сгущаю-

щемся фибрине (аутохтонный меха-

низм) от одного края раны к проти-

воположному. Очень быстро, уже к

6—8-м суткам, грануляционная ткань

прочно соединяет стенки раны; к это-

му времени обычно заканчивается и

эпителизация.

И. В. Давыдовский (1969) отмечал,

что первичное натяжение является

скорейшим и наиболее экономичным

видом заживления, биологические ос-

новы которого в принципе не отлича-

ются от процессов организации тром-

ба, гематомы, фибринозного выпота.

Заживление по типу первичного на-

тяжения происходит обычно при ране-

нии внутренних органов.

В хирургической практике заживле-

ние первичным натяжением возможно

в двух случаях. При небольших ра-

змерах раны, когда края ее отстоят

друг от друга не более чем на 10 мм,

вследствие отека тканей и сокраще-

ния фибринозного сгустка может про-

изойти склеивание краев раны, что

приводит к заживлению первичным

натяжением. В большинстве же слу-

чаев раны заживают по типу первич-

ного натяжения после хирургического

вмешательства, завершающегося на-

ложением швов. Это характерно

практически для всех хирургических

ран в клинике общей хирургии.

7.5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При неосложненном течении зажив-

ление первичным натяжением можно

представить следующим образом

(табл. 7.2). Изменения общего состоя-

ния больного зависят в основном от

тяжести и характера операции. Обыч-

но после хирургической обработки

раны мягких тканей с наложением

швов, которую мы примем за модель

раневого процесса как обладающую

всеми его характерными чертами, со-

стояние больных существенно не из-

меняется.

Боли в области раны носят ною-

щий характер, незначительно интен-

сивны, сохраняются в течение 2—3

сут после операции, после чего пол-

ностью исчезают. Температурная ре-

акция обычно выражена слабо. В от-

дельных случаях в 1-е сутки отмеча-

ется повышение температуры тела до

37,5—38° С. В большинстве наблю-

дений температура субфебрильная

(37,2—37,5° С) в течение 2—3 сут по-

сле операции, а затем полностью нор-

мализуется. Изменения морфологиче-

ского состава крови незначительны

или отсутствуют. Иногда отмечаются

незначительное ускорение СОЭ до

10—20 мм/ч, умеренный лейкоцитоз

со слабым сдвигом формулы влево.

На 5—6-е сутки, т. е. к исходу за-

живления, эти показатели нормали-

зуются.

Местные изменения в области раны

обычно выражены незначительно. Для

заживления первичным натяжением

клинически и морфологически харак-

терно наслоение фаз раневого про-

цесса одна на другую. В связи с этим

на основании клинической картины

очень трудно различить последова-

тельные стадии заживления.

В течение 2—3 сут после операции

отмечаются незначительные отечность

и инфильтрация краев раны, гипере-

мия кожи. При неосложненном тече-

нии заживления края раны соприка-

саются плотно, отделяемого нет.

Обычно местные воспалительные из-

менения разрешаются к 3—5-м сут-

кам, что знаменует переход первой

фазы раневого процесса в фазу реге-

нерации. Заживление завершается

образованием узкого линейного кож-

ного рубца к 8—10-м суткам после

операции. Морфологически в это вре-

мя только намечается фаза организа-

ции рубца. В отдельных наблюдени-

ях даже после снятия швов сохраня-

ется незначительная инфильтрация

краев раны. Чаще это связано с реак-

цией тканей на шовный материал

(шелк, лавсан, кетгут), реже с гипер-

реакцией соединительной ткани и из-

быточным образованием рубца в под-

кожной жировой клетчатке. В боль-

шинстве случаев эти изменения не вы-

зывают неприятных ощущений у боль-

ного и постепенно разрешаются само-

стоятельно.

Клинические осложнения при за-

живлении первичным натяжением

проявляются в виде нагноения раны

или расхождения ее краев.

Расхождение краев раны без приз-

наков нагноения наблюдается редко и

развивается чаще всего вследствие

каких-либо нарушений общего состоя-

ния организма или дефектов хирурги-

ческой техники. В результате образу-

ется открытая рана с фибринозным

налетом на стенках и незначительным

количеством серозного или серозно-

геморрагического отделяемого, без

признаков гранулирования или с от-

дельными островками бледных вялых

грануляций. Подобная картина харак-

терна при развитии осложнения в

ранние сроки после операции (2—5-е

сутки). В более поздние сроки в ране

обычно появляются островки вялых

синюшных грануляций, отмечается

большое количество отделяемого. При

частичном или полном расхождении

краев раны показаны вторичная хи-

рургическая обработка и наложение

Дифференциально-диагностические признаки заживления раны первич-

ным натяжением при неосложненном течении раневого процесса и при

нагноении раны

Таблица 7.2.

Критерии оценки

Нормальное, неослож-

нонное заживление

Заживление, осложненное

развитием нагноения

Общее состояние

Незначительное ухудшение Улучшения не наступает,

после операции, нормализа- Слабость, недомогание. Сон

ция ко 2—3-м суткам. Сон нарушен из-за болей

не нарушен

Общие

Местные

Клинико-ла-

бораторные

Боли

Температура тела

Общий анализ крови

ЛИИ по Кальф-Калифу

Лимфангиит, лимфаде-

нит

Гиперемия

Отечность

Инфильтрация тканей

Отделяемое

Бактериологический

контроль

рн

Количество белка в от-

деляемом из раны

Цитология

Умеренные ноющие, к 2—

3-м суткам исчезают

Подъем после операции до

37,5—38° С, нормализация

со 2—3-х суток

Ускорение СОЭ до 15—

20 мм/ч, небольшой лейко-

цитоз и сдвиг влево, полная

нормализация к 6—7-м сут-

кам

Меньше 1,4

Не наблюдается

РП

Термография

Интенсивные, часто пульси-

рующие или умеренные, но

без тенденции к ослаблению

Повышение до 38—39° С

или стойкий субфебрилитет

(37,2—37,6° С)

Все изменения нарастают

или положительной динами-

ки нет

Больше 1,4

Наблюдается часто при по-

ражении конечностей

Незначительная,

разрешается

То же

Практически нет

быстро Умеренная или выражен-

ная, без положительной ди-

намики

Умеренная или выраженная,

часто нарастает

Умеренная, нередко нара-

стает. Определяются глубо-

кие инфильтраты

Серозный экссудат быстро

переходит в гнойный или

наблюдается обильное про-

питывание тканей серозным

отделяемым

Роста нет или реже коли

чество микробов ниже 10

5

на 1 г ткани

Ранний ацидоз и быстрое

ощелочивание раневой сре-

ды (рН от 5,0 до 8,0)

Быстро снижается с 15—25

до 2—6 г/л

Клеточные элементы крови,

нейтрофилы в большинстве

сохранны, быстрое появле-

ние полибластов, фиброци-

тов, фиброблаетов. Микро-

флоры нет или очень скуд-

ная в стадии завершенного

фагоцитоза
Быстро снижается с 10—40

до 0—5 мВ

Наибольшая интенсивность

излучения 1,3—1,4° С на

2—5-е сутки.

Постепенное снижение

At° с 6—8-х суток

Рост микрофлоры, количе-

ство микробных тел равно

или выше 10

5

 на 1 г ткани

Стойкий ацидоз (рН ниже

7,0)

Нарастает или стабильно на

уровне 10—20 г/л

В основном нейтрофилы в

различной степени деструк-

ции. Микрофлора внутри- и

внеклеточно в стадии из-

вращенного или незавер-

шенного фагоцитоза. Моно-

нуклеары единичны

Возрастает до 20—40 мв

или стабильна на этом уро-

вне (в области нагноения)

Резкое усиление свечения

(Д1°>1,5—2°С).