Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 45

Характеристика цитограммы раневого отпечатка при заживлении
раны вторичным натяжением (бланк лабораторного ответа)

Таблица 7.1

П р и м е ч а н и е . Тип цитограммы: I — некротический; II — дегенеративно-вос-

палительный; III — воспалительный; IV — воспалительно-регенераторный; V —

регенераторно-воспалительный; VI — регенераторный. Приведены средние вели-

чины без учета числа эритроцитов.

и деструкции в виде кариопикноза и

кариорексиса, цитолиза. Появляются

признаки фагоцитарной активности

более сохранных нейтрофилов —

внутриклеточное расположение мик-

робов, хотя фагоцитоз по преиму-

ществу незавершенный или даже из-

вращенный; в последнем случае целые

микробы находятся среди обломков

нейтрофила.

В о с п а л и т е л ь н ы й  т и п цито-

граммы свидетельствует о нормаль-

ном течении острого или подострого

воспаления. Неитрофилы средней сте-

пени сохранности составляют 85—

90%, а 5—10% клеток приходится на

долю лимфоцитов и моноцитов, от-

дельных макрофагов и полибластов.

Микрофлора чаще обнаруживается в

умеренном количестве внутриклеточ-

но, в состоянии завершенного или

незавершенного фагоцитоза.

Для характеристики раневого про-

цесса большое значение имеет кар-

тина фагоцитоза. Различают три

основные разновидности его: 1) за-

вершенный, когда фагоцитоз заканчи-

вается полным уничтожением погло-

щенных микробов, большинство ко-

торых находится внутриклеточно в

различной фазе переваривания; такая

картина характерна для неослож-

ненного течения заживления; 2) неза-

вершенный, когда большое число мик-

робов находится как вне-, так и вну-

триклеточно, но лишь в начальной

стадии переваривания, что типично

для первых дней заживления пер-

вичных гнойных ран; 3) дегенератив-

ный, или извращенный, о котором

сказано выше (рис. 7.1).

Данные типы цитограмм характе-

ризуют последовательное течение I

фазы заживления — фазы воспале-

Клеточные элементы

Число лейкоцитов в поле зрения

Деструкция лейкоцитов, %

Микрофлора:

1) число микробных тел на

1000 лейкоцитов

2) активность фагоцитоза:

завершенный
нез авершенный
извращенный
внеклеточное расположение

Клеточный состав, %:

нейтрофилы
эозинофилы
лимфоциты
моноциты

полибласты

макрофаги
фибробласты
многоядерные клетки

плазматические клетки

эндотелий
эпителий

Ф

I

(п = 23)

45 +

детрит

100

2,4- 10"

—
—
+
+

87

0,8
0,1

—

1,4

0,13

—
—

—

—

Нет

аза воспаления

II

(п=34)

127

95

3,8- 10

3

—
+

+
+

86

0,3

1,6

—

4,2
2,6

—

0,015

—

0,06
Нет

111

(п=258)

138

68

2,5- 10

3

+
+
+

+

91

0,1

1,7

0,004

4,4

1,55

0,2

—

0,038

—

Нет

Фаз

IV

(п=76)

49

58

8,3- 10'

+
+

+

—

78

0,026

2,9

—

13,8

4,6
0,9

—

0,0399

—

Единичные

клетки

а регенерации

V

(п=86)

VI

(п=85)

37 6

55 71

1- 10

2

 10'

+ +

1

— —
— —

64 46

0,13 0,13
5,75 6,1

0,034 -

16,9 21,8

9,2 15,25

3,04 8,87
0,48 0,45

0,07 0,37
0,48 0,45

Группы Пласты

клеток

клеток

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 7.1. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы. Большое коли-
чество нейтрофилов в различной степени распада. Массивная микрофло-
ра в состоянии извращенного фагоцитоза. Х1200.

ния. Объективная их оценка вкупе с

клиническим анализом позволяет

установить показания к проведению

тех или иных лечебных мероприятий,

в первую очередь хирургической

обработки раны.

В о с п а л и т е л ь н о - р е г е н е р а -

т о р н ы й  т и п (или регенераторно-

воспалительный в зависимости от

преобладания того или иного компо-

нента) знаменует благоприятное те-

чение процесса. Количество нейтро-

филов уменьшается до 60—70%, со-

хранность их увеличивается. 20—35%

клеток составляют тканевые недиффе-

ренцированные полибласты, фибро-

бласты, лимфоциты, а также макро-

фаги, увеличение числа которых до

5—10% присуще процессу очищения

раны (рис. 7.2, 7,3). Микрофлора на-

блюдается в небольшом количестве

в состоянии активного фагоцитоза.

Р е г е н е р а т о р н ы й  т и п цито-

граммы характеризует течение II фа-

зы раневого процесса. Содержание

нейтрофилов составляет 40—50%.

Резко преобладают молодые клетки

грануляционной ткани, про- и фиб-

робласты, макрофаги, эндотелий, по-

либласты (рис. 7.4). Одновременно

происходит процесс краевой эпители-

зации. Эпителий представлен в препа-

рате в виде характерных пластов

светлых клеток с широкой цито-

плазмой (рис. 7.5). Микрофлора

практически отсутствует.

Регенераторный тип цитограммы

свидетельствует о благополучном те-

чении II фазы заживления и опре-

деляет показания к закрытию ране-

вой поверхности швами или к кож-

ной пластике, как правило, завер-

шающейся успешно.

Нахождение в раневом экссудате

эозинофилов указывает на аллерги-

ческую направленность процесса.

Увеличение числа лимфоцитов, появ-

ление плазмоцитов и клеточных груп-

пировок по типу иммунологических

розеток характерны для развития

аутоиммунного компонента (рис. 7.6).

В центре розетки чаще всего на-

ходится макрофаг, окруженный нахо-

дящимися с ним в тесной связи лим-

КЛИНИКА
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

2

3

4

5

6

Рис. 7.2. Период очищения раны. Макрофагальная реакция. Х1200.

Рис. 7.3. Регенераторно-восналительный тип цитограммы. Среди остатков нейтро-
филов группа молодых полибластов (переход I фазы воспаления во II фазу — реге-
нерацию). XI200.

Рис. 7.4. Регенераторный тип цитограммы. Большие скопления фибробластов

(II фаза заживления). Х1280.

Рис. 7.5. Эпителизация. Пласты молодого плоского эпителия (переход II фазы
заживления в III фазу). Х600.

Рис. 7.6. Воспалительный тип цитограммы. Аутоиммунный компонент: плазмати-
ческие клетки на фоне нейтрофилов. Х600.

фоцитами, плазмоцитами, иногда
эозинофилами. При другом типе
розеток эпителиальная клетка окру-
жена «прилипшими» к ней нейтро-
филами, что чаще наблюдается при
отторжении трансплантата или струпа.

Истинное представление о характе-

ре раневого процесса возможно только
при последовательном сопоставлении
цитологических данных. Отдельно
взятая, выхваченная из цепи реакций
картина может ввести в заблуждение,
ибо одна и та же клеточная реакция
имеет различное значение в зави-
симости от исходного фона. Напри-
мер, увеличение числа нейтрофилов
при трофической язве (при их пред-

варительном отсутствии) свидетель-
ствует о появлении защитной не-
специфической клеточной активно-
сти, тогда как их нарастание на фоне
регенераторной реакции является не-
благоприятным симптомом обострения
воспаления.

Другим примером взаимосвязанно-

сти клеточных реакций служит де-
струкция нейтрофилов. Если в стадии
воспаления степень ее отражает ос-
троту воспаления, то при регенера-
ции деструкция является естествен-
ным исчезновением остатков поте-
рявших значение клеток.

7.4.5. МЕСТНАЯ
ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Показатели местной гемостатиче-

ской реакции отражают по сути со-
стояние местных протеолитических
реакций, катализируемых различными

факторами свертываемости и сосуди-

стой проницаемости. Динамическое
исследование местного гемостаза
является объективным критерием
нормального или осложненного тече-
ния заживления, подготовленности
раны к закрытию швами или аутодер-
мопластикой. Так, в I фазе раневого
процесса содержание продуктов дег-
радации фибриногена в тканях раны
достигает 1 г/л, при нормальном те-

чении заживления оно снижается до

0,2 г/л, а содержание XIII фактора

(фибриназа) повышается (в I фазе

20—45 с, во II — свыше 50 с). При
нагноении раны эти показатели из-
меняются (см. главу 4).

7.4.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ
РАНЕВОГО ЭКССУДАТА

Биохимическое исследование ране-

вого экссудата обычно включает в

себя рН-метрию и определение общего
белка гнойного отделяемого. У боль-
шинства больных после рассечения
гнойного очага в ране определяется
ацидоз (декомпенсированный или суб-
компенсированный) в пределах 5,5—
6,5, в ходе заживления постепенно
сменяющийся компенсированным аци-
дозом или алкалозом. В 30% случаев

реакция отделяемого бывает нейтраль-
ной или щелочной, что сочетается с
цитологическими находками большого
количества нейтрофилов в стадии

распада (О. С. Сергель). По нашим
наблюдениям, самостоятельного диаг-
ностического значения это исследова-
ние не имеет, что связано с приме-

нением лекарственных средств, изме-
няющих кислотность раневой среды,
но в совокупности с клинической
и цитологической картиной может
уточнить прогноз заболевания.

М. Ф. Мазурик и соавт. (1984) раз-

работали прогностический коэффи-
циент (ПК) течения раневого про-
цесса:

ПК =

ОБП (общий белок плазмы)

ОБРО (общий белок раневого отделяемого)

В норме ПК равен 1,2—1,3. При
ухудшении состояния больных, умень-

шении рН экссудата,ПК ниже нормы,
что позволяет ставить показания к
переливанию белковых препаратов.

Определение количества белка в

раневом отделяемом может играть
диагностическую роль при оценке за-
живления ран и по типу первичного

натяжения, о чем сказано ниже.