Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 43

микроб/фагоцит в очаге дает обрат-

ный эффект [Lamont P., 1984; Zim-

merli W. et al., 1984].

При избытке микробов фагоцит по-

глощает запредельное их число [Claw-

son С, Repine J., 1976], в результате

чего гиперактивируется и продуци-

рует избыточное количество метабо-

литов кислорода и ферментов. Эти

факторы разрушают не только мик-

робы, но и сам фагоцит, выходят во

внеклеточное пространство, где могут

вызвать гибель других фагоцитов и

некроз окружающих тканей. Кроме

того, циркулирующие фагоциты, ги-

перактивированные в процессе бакте-

риемии или токсинемии, способны

вызвать аутоповреждение сосудов по

тину аллергического васкулита [An-

dersen О. et al., 1984; Niva Y. et al.,

1985].

Это указывает на необходимость

лабораторной оценки состояния фак-

торов защиты непосредственно в очаге

поражения, но такие методы только

начинают разрабатываться [Белоц-

кий С. М., Диковская Е. С, 1987].

Именно с помощью их можно полу-

чить раннюю информацию о состоя-

нии первичного очага, единственного

потенциального источника генерали-

зации инфекции.

Если соотношение микроб/фагоцит

не изменяется в результате мобили-

зации защитных сил или лечебного

воздействия, главным образом хирур-

гического вмешательства, то размно-

жение микробов в очаге инфекции

может превысить определенный кри-

тический уровень. Это приводит к по-

ступлению в циркуляцию избыточно-

го количества микробов и токсинов

и к вторичной дисфункции системы

гомеостаза, прежде всего вторичному

иммунодефициту. Если местный очаг

инфекции не устранен, то такие из-

менения становятся необратимыми.

Как показывают приведенные выше

данные, это характерно для хирурги-

ческого сепсиса.

Таким образом, возникновение и те-

чение гнойной хирургической инфек-

ции зависит от свойств микрофлоры

и состояния иммунной системы, в пер-

вую очередь от особенностей взаимо-

отношений между ними [Смольян-

ников А. Б., Саркисов Д. С, 1982].

В связи с этим необходимо комплек-

сное клинико-иммунологическое об-

следование больных с гнойной хирур-

гической инфекцией. Только такой

подход позволяет получить достовер-

ные результаты, коррелирующие как

с результатами бактериологического

анализа (число микробов в тканях

раны), так и с течением и исходом

заболевания. Для проведения объек-

тивной иммунодиагностики (и иммуно-

коррекции) необходима организация

соответствующих лабораторий в кли-

никах гнойной хирургии, и анализ

данных совместно с иммунологами.

ГЛАВА 7

КЛИНИКА РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

При оценке течения раневого про-

цесса большое значение имеет объек-

тивная классификация как определен-

ной стадии заживления, так и харак-

тера самой раны. В конечном итоге

правильная диагностика раневого про-

цесса, основанная на объективных

критериях, изначально определяет

адекватное лечение. Классификация

ран проводится по многим признакам.

По обстоятельствам нанесения раны

делятся на хирургические (операцион-

ные), боевые и случайные (травмати-

ческие).

В зависимости от вида ранящего

орудия и механизма ранения травма-

тические раны делят на случайные

(резаные, колотые, рваные, рубленые,

ушибленные, размозженные, скаль-

пированные) и огнестрельные (пуле-

вые, осколочные).

По характеру раневого канала раз-

личают ранения сквозные, касатель-

ные и слепые. Для последних харак-

терно наличие инородного тела на

дне раны. Это разделение справедливо

как для боевых, так и для случайных

ран. По отношению к полостям тела

раны делят на проникающие и непро-

никающие, с повреждением или без

повреждения внутренних органов.

В зависимости от локализации по-

ражения различают ранения мягких

тканей, ранения с повреждением ко-

сти (открытые переломы), с повреж-

дением крупных сосудов и нервов,

сухожилий, внутренних органов, а по

числу ран у одного пострадавшего —

ранения одиночные, множественные

и комбинированные.

При повреждении нескольких орга-

нов в какой-либо анатомической обла-

сти говорят о сочетанном ранении.

Необходимо различать ранения по ана-

томической локализации — ранения

шеи, бедра, грудной клетки и др.

Диагноз должен обязательно отра-

жать степень развития раневой ин-

фекции, механизм поражения, харак-

тер ранящего орудия и раневого ка-

нала, отношение данного канала к по-

лостям тела, локализацию ранения,

степень повреждения важных анато-

мических образований или внутренних

органов в перечисленной последова-

тельности. Подобная детализация

диагноза отражает сумму происшед-

ших вследствие ранения изменений

и определяет лечебную тактику.

Следует остановиться на класси-

фикации, разделяющей раны в зави-

симости от наличия и степени разви-

тия раневой микрофлоры на асептич-

ные, бактериально загрязненные, ин-

фицированные и гнойные. Строго го-

воря, асептичных ран почти не быва-

ет. Условно-асептичными считают ра-

ны, нанесенные при «чистых» опера-

циях в заведомо стерильных усло-

виях; в таких ранах микробов нет

или они присутствуют в очень неболь-

шом количестве. Эти раны заживают

первичным натяжением.

Все раны другого характера — огне-

стрельные, случайные, после «гряз-

ных» оперативных вмешательств, об-

разевавшиеся в результате вскрытия

гнойных очагов — с момента своего

возникновения обязательно содержат

микроорганизмы, т. е. являются мик-

робно загрязненными.

Первичное микробное загрязнение

наступает в момент ранения, вторич-

ное — в процессе лечения, чаще вслед-

ствие внутригоспитального инфициро-

вания. От микробного загрязнения

следует отличать микрофлору раны,

состоящую из микроорганизмов, веге-

тирующих в ране в процессе зажив-

ления [Давыдовский И. В., 1952].

Часто микрофлора раны не тождест-

венна с первичным инфектом

[Арьев Т. Я., 1962].

В отличие от бактериально загряз-

ненной инфицированной рану считают

тогда, когда в ней появляются клини-

ческие признаки местной или общей

инфекции. Всякая инфицированная

рана заживает вторичным натяже-

нием. И. В. Давыдовский (1969) рас-

сматривает заживление вторичным

натяжением как единый гнойно-грану-

ляционный процесс, включающий два

момента — нагноение и гранулирова-

ние. Нагноение определяется как про-

цесс очищения раны, в большинстве

случаев с участием микроорганизмов,

играющих роль в процессе протеолиза.

Возникновение и развитие грануля-

ционной ткани неразрывно связаны

с нагноением. Этой концепции при-

держиваются также И. К. Есипова

(1964), А. А. Вишневский и М. И. Шрай-

бер (1975), Е. Peacock и W. van Winkle

(1976). Нам она представляется со-

вершенно справедливой.

Следовательно, при заживлении по

типу вторичного натяжения во всех

случаях можно употреблять термин

«гнойная рана». Этот термин право-

мочен и при нагноении в зашитой

ране. Отметим также, что при зажив-

лении вторичным натяжением практи-

чески всегда в ране присутствуют в

том или ином количестве микробные

тела.

Гнойные раны делятся на первич-

ные, т. е. образовавшиеся после опе-

раций по поводу острых гнойных про-

цессов — вскрытия абсцессов, флег-

мон и т. п., разведения краев опера-

ционной раны в связи с нагноением, и

вторичные, к которым относятся, на-

пример, травматические раны, нагно-

ившиеся в процессе заживления

[Стручков В. И. и др., 1975].

7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

У большинства исследователей не

существует единого мнения по дан-

ному вопросу. Мы кратко остановимся

на классификациях, наиболее часто

встречающихся в научных работах

последних лет.

Е. Howes и соавт. (1929), основы-

ваясь на данных об изменении силы

натяжения раны, различают три фазы

заживления: I — латентную, в течение

которой сила натяжения снижается

или не меняется, II — фазу фибро-

плазии, характеризующуюся нараста-

нием силы натяжения до 10—14 суток

с момента ранения, III — фазу созре-

вания, укрепления рубца. Эта класси-

фикация долгое время была ведущей

в иностранной литературе. В частно-

сти, ей следует Е. Peacock, W. van

Winkle (1970), но они подчеркивают,

что в течение латентного периода

(4—6 сут после ранения) возникает

воспалительная реакция, подготавли-

вающая рану к последовательному

заживлению путем удаления некроти-

ческих тканей.

Наиболее спорным является опреде-

ление I фазы заживления как латент-

ного периода. Многие исследования

показывают, что процесс заживления

начинается уже в момент травмы.

Именно в I фазе происходят сущест-

венные метаболические сдвиги, кото-

рые лежат в основе очевидных, гисто-

логически определяемых процессов,

происходящих в более поздних ста-

диях [Viljanto J., 1964; Lindner J.,

1969; Raekallio J., 1970].

Длительное время в клинической

практике чаще всего пользовались

классификацией, предложенной

И. Г. Руфановым (1954). Он разделял

течение раневого процесса на две фа-

зы. В I фазе — гидратации — гель

переходит в золь, рана очищается от

мертвых тканей; в этот период в ней

развиваются сложные патофизиологи-

ческие, биохимические и фермента-

тивные процессы. Вторая фаза — де-

гидратации, регенерации, гранулиро-

вания — характеризуется дегидрата-

цией тканей. Недостаток классифика-

ции заключается в том, что в ее осно-

ву заложен лишь один из многих при-

знаков заживления, не являющийся

наиболее существенным. Доказано,

например, что процессы гидратации

и дегидратации вариабельно изменя-

ются в течение длительного срока

заживления — до 60 дней [Adam-

son R. et al., 1967; Rocchio M., Ran-

dall M., 1970; Adamson R. et al., 1972].

Клинически более обоснованной, на

наш взгляд, является классификация

С. С. Гирголава (1956), различавшего

три фазы заживления: I фаза —

подготовительный период, период вос-

паления, в течение которого происхо-

дят сложные биохимические и пато-

физиологические процессы, подготав-

ливающие последующий регенератив-

ный процесс; в этот период морфоло-

гические признаки регенерации не

определяются; II фаза — период реге-

нерации, заканчивающийся выполне-

нием полости раны новообразованной

тканью; III фаза — период оформле-

ния рубца.

Практически сходную, но более ла-

коничную классификацию предложил

R. Ross (1968): первая фаза — воспа-

ление; вторая фаза — пролиферация;

третья фаза — реорганизация рубца.

Первые две фазы связаны в основном

с образованием грануляционной тка-

ни, последняя означает созревание

рубцовой ткани. Так же выделяют

стадии раневого процесса В. И. Струч-

ков и соавт. (1975)—стадию воспа-

ления и стадию образования и созре-

вания грануляционной ткани, но

третью фазу заживления они опреде-

ляют как стадию эпителизации.

Мы в практической деятельности и

в настоящей работе придерживаемся

классификации, предложенной

М. И. Кузиным (1977). Автор разли-

чает следующие стадии течения ране-

вого процесса: I — фазу воспаления,

делящуюся на период сосудистых из-

менений и период очищения раны от

некротических (погибших) тканей;

II — фазу регенерации, образования

и созревания грануляционной ткани;

III — фазу реорганизации рубца и

эпителизации.

В данной классификации основным

моментом является разделение I фазы

заживления на два периода. Первый

период отражает сумму последова-

тельных сосудистых реакций, харак-

теризующих механизм воспаления

(см. главы 3 и 4), второй период —

очищения раны от погибших тка-

ней — очень важен с клинической точ-

ки зрения, так как определяет нор-

мальное течение регенерации и всего

заживления. Разделение фазы воспа-

ления на два периода акцентрирует

патогенетическую направленность ле-

чебных мероприятий в I стадии ране-

вого процесса — купирование воспа-

лительных изменений и ускорение

очищения раны.

Реорганизация рубца и эпителиза-

ция являются основными компонен-

тами, завершающими течение ранево-

го процесса, и совмещение их пред-

ставляется вполне оправданным (III

фаза заживления).

Предлагаемая классификация, по

нашему мнению, наиболее точно от-

ражает основные этапы течения ране-

вого процесса, самые существенные

его особенности, определяет строгую

патогенетическую направленность ле-

чения соответственно определенной

фазе заживления. Это делает ее при-

менение оправданным с клинической

точки зрения.

7.3. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ
РАНЫ

Раневым процессом принято назы-

вать совокупность биологических яв-

лений, последовательно развивающих-

ся в тканях раны.

Несомненно, что раны различных

областей и органов заживают по еди-