Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 41

Характеристика функции фагоцитов при генерализованной гнойной
инфекции (но В. Г. Побединой и А. М. Светухину, 1981, с изменениями)

Таблица 6.2

Группа обследованных

Больные сепсисом при поступлении
Больные с, гнойно резорбтивной лихорадкой:

при поступлении
в процессе лечения
при выписке

Умершие от сепсиса
Здоровые

ФАЛ, %

26,7 + 1,3

38,3+1,3
48,9 + 2,1
53,2+1,7
22,5 + 2,8
63,3+2,3

ФЧ

2,7+0,08

3,4+0,07

3,6+0,2
3,8+0,2
2,6+0,1
3,5+0,2

ПЗФ, %

29,7 + 1,0

48,6+2,1
63,1+3,6
74,1 + 1,8
26,5+3,0
70,6+1,7

П р и м е ч а н и е . ФАЛ — фагоцитарная активность нейтрофилов; ФЧ  — ф а г о -

цитарное число;  П З Ф — показатель завершенности фагоцитоза.

денные выше показатели в процессе

заболевания либо не возрастают, либо

находятся на значительно более низ-

ком уровне, чем у животных, зара-

женных сублетальной дозой микроба

(рис. 6.6) [Снастина Т. И., Белоц-

кий С. М., 1984].

Для определения нарушения функ-

ции фагоцитов J. Alexander и J. Меа-

kins (1972) используют индекс бакте-

рицидности нейтрофилов (отношение

числа бактерий, не убитых нейтрофи-

лами больного, к числу бактерий, не

убитых нейтрофилами здорового).

Обычно в начале сепсиса этот показа-

тель у больных разных групп состав-

ляет более 10, а затем снижается. Его

нарастание сопровождается эпизодами

бактериемии, а возникновению сепси-

са предшествуют увеличение индекса

(более 4) и нарушение опсонизации

[Alexander J. et al., 1979].

При гнойной инфекции обнаружива-

ют также разнообразные биохимиче-

ские нарушения в фагоцитах: подав-

ление продукции Н2О2, миелопирокси-

дазы, потребления тетразолия нитро-

синего (окрашивание гранул лизосом

после выделения из них ферментов)

[Klebanofi S., 1971; Hill H. et al., 1974;

Johnson R. et al., 1975]. Считают, что

нарушение одного или нескольких

биохимических показателей (в их чис-

ло также входят активность фосфа-

таз, уровень катионных белков) кор-

релирует со снижением бактерицидно-

сти. Но биохимические показатели

не всегда непосредственно связаны с

характером бактерицидной активно-

сти нейтрофила. Более того, отдельно

взятые показатели (хемотаксис, фаго-

цитоз, бактерицидность, выработка

метаболитов Ог, дегрануляция) могут

не коррелировать друг с другом [Ма-

янский А. Н., Галиуллин А. Н., 1984;

Okamura N. et al., 1979; Johansen К.

et al., 1983]. Нарушение антибакте-

риальной активности фагоцита может

быть выражено только по отношению

к аутоштамму микроба [Саркисов Д. С.

и др., 1983].

Дефекты нейтрофилов резко меняют

течение гнойного процесса. Если при

помощи сыворотки к нейтрофилам сни-

зить их уровень в периферической кро-

ви кролика, то последующие внутри-

брюшинное заражение Е. coli почти не-

медленно вызывает высокую бактери-

емию и гибель животного еще до до-

стижения максимального уровня раз-

множения микроба в брюшной полости.

При этом уровни макрофагов и лимфо-

цитов сохраняются [Bullen J. et al.,

1980].

Суждение о характере дефекта фаго-

цитов может быть полным только при

комплексном обследовании. Оно вклю-

чает не только определение фагоцито-

за и переваривания, но и влияние на

эти процессы сывороточных факторов

(онсонинов, иммуноглобулинов). Оцен-

ка функции нейтрофилов должна про-

водиться с учетом их реального числа

в периферической крови и, если воз-

можно, с учетом показателя микроб-

ной обсемененности раны (т. е. при

различных соотношениях микроб/фа-

гоцит) [Белоцкий С. М. и др., 1986] и

антибактериальной активности к ауто-

штамму микробов.

6.2.4. ФУНКЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ

Активация лимфоцитов. Самой ран-

ней реакцией лимфоцитов на микроб-

ные антигены является лоликлональ-

ная активация. При воздействии анти-

генов убиквитарных микробов на лим-

фоциты человека обнаружена частич-

ная макрофагонезависимость. В-лим-

фоциты способны активироваться от-

дельными антигенами убиквитарных

микробов (например, протеином А

стафилококка) без помощи Т-лимфо-

цитов, хотя полной Т-независимости,

вероятно, не существует [Pike В., Nos-

sal С, 1984]. В результате такой акти-

вации В-лимфоцитов вырабатываются

ноликлональные антитела, составляю-

щие вторую (после опсоно-фагоцитар-

ной системы) линию защиты от гной-

ной инфекции [Rasanen L. и др., 1980].

На выработку поликлональных анти-

тел, несмотря на ее частичную Т-неза-

висимость, могут влиять Т-хелперы и

Т-супрессоры (Hiernaux J. et al., 1982;

Chen W., Fudenberg H., 1982]. Проли-

ферация В-лимфоцитов необязательна

для их поликлональной активации

[Cohen A. et al., 1984].

Динамика поликлональной актива-

ции В-клеток у больных сепсисом, из-

меренная по титру гемолизинов к эри-

троцитам барана, коррелирует с тече-

нием и исходом заболевания [Пашу-

тин С. Б. и др., 1983]: титры этих анти-

тел (с учетом антикомплементарности

сывороток больных) повышаются по

мере улучшения состояния больных и

значительно превышают цифры, ха-

рактерные для случаев с летальным ис-

ходом.

Затем активированные лимфоциты

участвуют в выработке специфических

антител (этот процесс будет рассмот-

рен позже). Следует отметить, что про-

цессы антителообразования при гной-

ной инфекции регулируются так же,

как и другие виды иммунного ответа.

Однако вследствие лабильности про-

тективных антигенов и частичной мак-

рофаго- и Т-независимости этого вида

иммунного ответа под действием анти-

генов убиквитарных микробов выраба-

тываются преимущественно иммуно-

глобулины класса М [Бидненко С. И. и

др., 1982; Вершигора А. Е., Бобров-

ник С. А., 1982; Landy M. et al., 1965],

слабо вырабатываются клетки памяти.

По обеим причинам иммунитет при

гнойной инфекции недолговечен [Пет-

ров Р. В. и др., 1982; Beining P. et al.,

1980; Pier G., Markham R., 1982].

В иммунном ответе на микробные

антигены участвуют клеточные коопе-

рации. Различные инфекционные

агенты, их антигены и токсины стиму-

лируют выработку моноцитами-мак-

рофагами интерлейкина 1. Для этого не

требуется фагоцитоз, хотя в присутст-

вии сыворотки Staph. epidermidis яв-

ляется более активным стимулятором

продукции данного медиатора [Dinarel-

1о С, 1984].

Нарушение системы лимфоцитов

при гнойной инфекции. Эти изменения

могут касаться содержания Т- и В-лим-

фоцитов и их субпонуляций, а также

их функционального состояния.

У детей с острой стафилококковой

деструкцией легких и острым гемато-

генным остеомиелитом в разгар сепси-

са снижены уровни Т- и В-лимфоцитов

в отличие от тех больных, у которых

сепсис не развился. После повышения

уровня этих клеток возрастают титры

стафилококкового антитоксина и улу-

чшается клиническая картина [Ново-

крещенов Л. Б. и др., 1981]. При мест-

ной стафилококковой инфекции уро-

вень общих популяций Т- и В-лимфо-

цитов не отличается от уровня их в

контрольной группе. В начале генера-

лизации абсолютное число Т- и В-кле-

ток снижено, а при лечении возрастает

[Нестеров В. В., 1981].

При хроническом фурункулезе со-

держание Т-лимфоцитов снижается

почти в 2 раза, уровень В-лимфоцитов

не меняется, повышается пролифера-

ция лимфоцитов на антиген гемолити-

ческого стафилококка и снижается

на ФГА [Савицкая Л. Н. и др., 1981].

Подавление реакции на ФГА обнаруже-

но и при других видах инфекции, а

развитие замедленной чувствительно-

сти на антигены убиквитарных микро-

бов (но тесту подавления миграции

лейкоцитов) коррелирует с новышени-

ем уровня активных Т-лимфоцитов

[Константинова И. В. и др., 1981]. При

различных иммунодефицитах проли-

ферация Т-лимфоцитов на антигены

Е. соН снижена в 7 раз [Eibl M. et al.,

1982].

Для суждения об активности лимфо-

цитов больного реакцию бласттранс-

формации приходится ставить с набо-

ром микробных антигенов и митогенов

в разных концентрациях [Munster A.

et al., 1980]. Это не только затрудняет

ход обследования, но и не позволяет

сравнивать результаты, полученные

разными авторами при использовании

других тест-систем.

После радикальных операций, вы-

полненных но поводу острых заболева-

ний органов брюшной полости (холеци-

стит, аппендицит, перитонит), уровни

Т- и В-лимфоцитов постепенно вос-

станавливаются [Bauer A. et al., 1978].

Однако определение только общих

популяций Т- и В-лимфоцитов имеет

незначительную информативность как

при местной [Ходжаев Ш., 1981], так и

при генерализованной инфекции [Ма-

лафеева Э. В. и др., 1980]: при явном

отличии от здоровых людей абсолют-

ные уровни Т- и В-лимфоцитов у боль-

ных разных групп мало отличаются

друг от друга. Такие же данные были

получены у детей при единичных и

множественных очагах инфекции [Ши-

ленок И. Г. и др., 1980].

По нашим данным, более демонстра-

тивным является определение различ-

ных субпопуляций лимфоцитов [Бе-

лоцкий С. М. и др., 1983; Кузин М. И. и

др., 1981). Среди субпопуляций Т- и

В-лимфоцитов различали активные

Т-лимфоциты (Т

аК1

) — совокупность

хелперов, сунрессоров и эффекторов

иммунного ответа [Fudenberg H. et al.,

1975; Kerman R. et al., 1977; Hashim G.

et al., 1980; Robbins D. et al., 1981],

стимуляторов фагоцитоза [Снасти-

на Т. П., Белоцкий С. М., 1982], Т-лим-

фоциты с рецепторами для эритроци-

тов кролика (Т

кр

) — вероятные Т-су-

прессоры, а также ингибиторы фаго-

цитоза [Белоцкий С. М. и др., 1983;

Пчельников Ю. В., 1984], В-лимфоциты

с рецепторами для эритроцитов мыши

(В

м

), которые у человека представляют

собой пролиферирующие В-лимфоци-

ты [Gupta S., Good R., 1977; Mantova-

ni G., Mathieu A., 1978] и обладают

двояким действием на фагоцитоз. Оп-

ределяли также лимфоциты, имеющие

рецепторы для микробных ^антиге-

нов — преимущественно для эпидер-

мального стафилококка (РОК,.

та

ф).

Установлено, что изменения содер-

жания субпопуляций Т- и В-лимфоци-

тов коррелируют с клиническим харак-

тером и исходом как местной, так и

генерализованной гнойной инфекции.

При поступлении уровень факторов

защиты у больных значительно превы-

шает таковой у здоровых людей

(рис. 6.7). При адекватном хирурги-

ческом лечении содержание субпопуля-

ций лимфоцитов у больных гнойной

инфекцией, как правило, возрастает и

затем постепенно снижается к момен-

ту выздоровления. Однако существуют

значительные отличия максимально-

го подъема этих показателей в зависи-

мости от характера, тяжести течения

и исхода инфекционного процесса.

У больных с благоприятным течени-

ем и исходом сепсиса содержание кле-

точных факторов иммунитета дости-

гает максимальных значений, превы-

шающих таковые при местной инфек-

ции, что свидетельствует об адек-

в а т н о й (оптимальной) реакции им-

мунной системы на генерализацию

гнойной инфекции (табл. 6.3; см. также

рис. 6.7). Такая стимуляция факторов

защиты сопровождается снижением

уровня циркулирующих иммунных

комплексов (ЦИК), снижением числа

микробов в ткани гнойных ран, норма-

лизацией состояния больных, восста-

новлением системы гомеостаза (см.

главу 9).

Если оперативное вмешательство и

интенсивная терапия не позволяют до-

биться значительного снижения бак-

териальной обсемененности ран (ниже

критического уровня), то иммунная

защита организма угнетается. Содер-

жание субпопуляций Т- и В-лимфоци-

тов не только не увеличивается, но

снижается до исходного уровня, воз-

растает содержание ЦИК (см.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 6.7. Динамика содержания субпопуляций лимфоцитов (в процен-
тах по оси ординат) при гнойной инфекции (при поступлении, мак-
симальная выраженность в процессе лечения, при выписке).
Вертикальные линии — показатели у здоровых людей, I — у больных с мест-
ной инфекцией; П — у больных с начальной фазой сепсиса; III — у рекон-
валесцентов при сепсисе; IV — у погибших от сепсиса; 1 — общая популя-

ция Т-лимфоцитов; 2— Т

а

кт' ^ — ^

к

 (лимфоциты с рецепторами для эрит-

роцитов кролика); 4— В-лимфоциты; 5— В

м

 (лимфоциты с рецепторами для

эритроцитов мыши); 6—  Р О К

с т а (

ь (лимфоциты с рецепторами для стафило-

табл. 6.3). При этом декомпенсация

функций внутренних органов стано-

вится необратимой и, как правило, на-

ступает летальный исход. Уровень им-

мунологических показателей, свойст-

венный больным с крайне тяжелым

течением и летальным исходом сепси-

са, является критерием  д е ф и ц и т а

фактора иммунной защиты.

Для адекватной реакции иммунной

системы при сепсисе характерны ста-

бильное значение соотношения Т

| ф

/Т

а к |

лимфоцитов (т. е. стимуляторов и ин-

гибиторов фагоцитоза) в пределах 25—

35%. При крайне тяжелом течении

сепсиса оно возрастает до 53,1+6,2%

за счет увеличения содержания Т

кр

лимфоцитов или снижается менее чем

до 15% за счет угнетения обеих суб-

популяций Т-лимфоцитов (рис. 6.8).

Значительное нарушение соотноше-

ния иммунорегуляторных субпопуля-

ций Т-лимфоцитов (Тц, несущих хел-

перные функции, и T

v

, обладающих

супрессорной активностью) отмечено

при сепсисе у детей [Исаков Ю. Ф. и

др., 1984].

Объективно оценить динамику изме-

нений (угнетение или стимуляцию)

факторов иммунной защиты позволяет