Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 40

Рис. 6.2. Хемотаксис нейтрофилов
морской свинки при несмертельной
стафилококковой инфекции.
По оси ординат — число мигрировав-
ших нейтрофилов на площадь фильт-
ра. 1 — 1-й день после заражения;
2 — 6-й день после заражения; 3 —
9-й день после заражения; I — хемо-
таксис на фильтрат культуры стафи-
лококка; II — на фильтрат культуры
кишечной палочки.

Р и с . 6.3. Х е м о т а к с и с у б о л ь н ы х с
гнойной и н ф е к ц и е й .
По оси ординат — число мигрировав-
ших нейтрофилов на площадь фильт-
ра. 1 — при поступлении, 2 — макси-
мум в процессе лечения; 3 — при
выписке. Вертикальная линия сле-
ва — показатель у здоровых людей;

I — у больных с местной инфекцией;
II — у больных с начальной фазой

сепсиса; III — у выздоровевших от
сепсиса; IV — у умерших от сепсиса.

прикрепляется к нейтрофилу—1—2
микробных тела Staph. aureus на 1

нейтрофил [Basse С, Solberg С,

1984]. В результате процент фагоци-

тированных стафилококков в 3 раза
меньше, чем при опсонизации нор-
мальной сывороткой [McFarlane G.,
Herzberg M., 1984].

При гнойных инфекциях у больных

могут отсутствовать опсонины класса

Ig. При выздоровлении их титр резко

повышается [Young L., Armstrong P.,

1972]. Дефект бактерицидной актив-

ности нейтрофилов при сепсисе свя-
зан преимущественно с отсутствием
опсонинов: увеличение их титров
с 1:32—1:64 до 1:512—1:2048 коррели-
рует с усилением активности фагоци-
тов [Weinstein R., Young L., 1976].

Дефекты опсонизации часто пред-

шествуют развитию гнойных ослож-
нений в хирургической клинике: сни-
жение титров опсонинов после опера-

ции и отсутствие их восстановления
в течение 24 ч сочетаются с высокой
смертностью [Scovill W. et al., 1977].
Низкие титры опсонинов коррелируют
также с частотой эндотоксемии, кото-
рая в свою очередь связана с большой
летальностью (54% против 10% у
больных с высоким титром опсонинов,

по данным L. Young, 1975).

Поступление микроба в кровь при

дефекте опсонинов завершается его
захватом клетками селезенки, кото-
рые, как и мигрировавшие туда нейт-

рофилы, остаются малоактивными из-
за отсутствия тех же опсонинов, что
позволяет микробу размножаться

[Winkelstein J., Drachman R., 1968].

В целом процесс опсонизации явля-
ется решающим для дальнейшей

функции фагоцита [Маянский А. Н.,

Бояринова Л. В., 1983], а протектив-
ность антигенов микроба связывают с
их способностью, в частности, вызы-

вать образование цитофильных анти-
тел, участвующих в прикреплении к
поверхности фагоцита [Лямперт
И. М., 1982].

6.2.3. ФАГОЦИТОЗ

Фагоциты являются вторым (после

опсонинов) звеном противомикробного
иммунитета. Период полужизни боль-
шинства микробов, чувствительных к
бактерицидному действию фагоцита,
внутри этой клетки составляет 6—9
мин, а золотистого стафилококка —

20 мин [Wood W., 1960; Rowley D.,

1966].

Антибактериальная активность фа-

гоцита обусловлена аэробным (окис-
лительным) и анаэробным действием.

Первое осуществляется кислородом,
который переходит в окислительные
бактерицидные метаболиты — супер-
оксид и пероксид, второе — за счет
выделения бактерицидных веществ
типа миелопероксидазы, других фер-
ментов, катионных белков [Gabig Т.,

1980; Mandell G., 1981] и иных

бактерицидных субстанций [Gabig Т.,

1980; Ganz Т. et al., 1985; Catterall J.

et al., 1986]. Эффективность этих
механизмов бактерицидности зависит
от свойств микроба и условий его
контакта с фагоцитом [Weiss J. et

al., 1985; Catterall J. et al., 1986].

Бактерицидное действие фагоцита

обусловлено различными факторами.
Существенную роль играют свойства
микроба: в поздних фазах роста он
становится более резистентным к
переваривающему действию фермен-
тов лейкоцитов [Ginzberg J. и др.,

1976]. Другим важным фактором

является соотношение микроб/фаго-
цит. Обычно нейтрофил фагоцитирует

25—50 стафилококков [Leijn P. et
al., 1979], по некоторым данным —

до 230, тогда как моноцит — 50 [ Ver-
brugh H. et al., 1978].

При максимальной активности ней-

трофил а в одной клетке может содер-
жаться до 80 стафилококков, из кото-

рых половина погибает [Bass^e С,
Solberg С, 1984]. При постоянном

числе нейтрофилов увеличение соот-
ношения Staph. aureus / фагоцит
с 1:1 до 25:1 не влияет на прикрепле-
ние микроба и фагоцитоз [McFarlane

G., Herzberg M., 1984], затем фагоци-

тоз падает [Bass^e С. et al., 1983].
Приведенные данные зависят от мно-
гих факторов и прежде всего от

методики исследования [Белоцкий
С. М., Снастина Т. И., 1984; Verbrugh
Н. et al., 1978].

Увеличение числа микробных тел

синегнойной палочки на один фаго-

цит, несмотря на усиление фагоцитоза
и бактерицидности, приводит к недос-
таточности функции фагоцитов и

отсутствию снижения числа микробов
в тест-системе [Hammer M. et al.,

1981]. Как in vitro, так и in vivo

для полноценного антибактериального

эффекта даже при оптимальных соот-
ношениях с дозой микроба число
нейтрофилов не должно быть меньше

в 1 мкл.

В очаге гнойного воспаления ней-

трофилы в большем проценте, чем в
периферической крови, имеют рецеп-
торы для Fc-фрагментов IgG. Нали-
чие этих рецепторов, как и рецепторов
для комплемента, является признаком

активации фагоцита: такие клетки
характеризуются повышенным хемо-

таксисом на микробные антигены и
усиленной бактерицидной активно-

стью [Klempner M., Gallin J., 1978].

FcR играют более важную роль: у

нейтрофилов с данными рецепторами

активированы все функции [Gallin J.,

1984], что особенно выражено по от-

ношению к основной бактерицидной
системе фагоцитов — выделению ме-
таболитов кислорода [Wright D., Sil-
verstein S., 1983; Yamamoto К.,
Johnston R., 1984]. Поскольку CR
свойственны нейтрофилам различной
зрелости, a FcR только зрелым, функ-
ционально полноценным нейтрофилам

[Scott С, 1981], уменьшение доли по-

следних, нередко наблюдаемое при
гнойной инфекции, приводит к подав-
лению бактерицидной активности всей
популяции нейтрофилов.

Однако CR играет существенную

роль в связывании микробных и иных

токсинов нейтрофилами и макрофага-

ми [Loegering D., Blumenstock F.,

1985; Sherwood Т., Virella G., 1986],

а генетические его дефекты коррели-

руют с рецидивирующими гнойными

инфекциями [Ross G. et al., 1985].

Кроме CR и FcR, нейтрофилы имеют

ряд других рецепторов, через которые

регулируется антибактериальная ак-

тивность этих клеток [King С. et al.,

1986]. После фагоцитоза клетка мо-

жет утратить рецепторы, что предо-

твращает избыточное поглощение ан-

тигена. В связи с этим повторное до-

бавление стафилококка в тест-систему

снижает бактерицидность фагоцита

[Matheicz J., Allen J., 1979]. Следова-

тельно, персистенция микроба может

привести к такому же эффекту.

Активация фагоцитов. Отдельные

антигены возбудителей гнойной ин-

фекции могут усиливать активность

фагоцитов [Белоцкий С. М., 1980].

Более важно то, что такими же свой-

ствами обладают продукты активи-

рованных лимфоцитов — лимфокины

(см. рис. 6.1). Они резко повышают

чувствительность фагоцита к после-

дующей активации микробным акти-

геном [Ruco L., Meltzer M., 1978] и

способны сами стимулировать фаго-

цитоз. При этом различные субпопу-

ляции лимфоцитов обладают неодина-

ковыми свойствами: активные Т-лим-

фоциты увеличивают примерно в

3 раза процент фагоцитирующих ней-

трофилов с рецепторами для Fc-фраг-

ментов IgG и комплемента, а В-лим-

фоциты с рецепторами для эритроци-

тов мыши дают двоякий эффект

(рис. 6.4) [Снастина Т. И., Белоц-

кий С. М., 1982]. Эти данные, получен-

ные in vitro, определяют корреляцию

клинических данных с соотношениями

различных субпопуляций лимфоцитов.

Нарушение функции фагоцитов при

гнойной инфекции. Местная гнойная

инфекция сопровождается наруше-

ниями функции фагоцитов. При этом

бактерицидная активность может

быть нарушена при неизмененном фа-

гоцитозе [Koch С, 1974]. Нарушение

бактерицидной активности особенно

выражено у больных с рецидивирую-

щими инфекциями [Issekutz A. et al.,

1979]. Однако, по данным некоторых

авторов, фагоцитоз и антибактериаль-

ная активность нейтрофилов при

местной инфекции не меняются [По-

бедина В. Г., Светухин А. М., 1981].

При генерализованной инфекции об-

наружено снижение бактерицидной

активности нейтрофилов. Через 2 ч в

фагоцитах остается 19% живых мик-

робов против 3% в контроле [McCall С.

et al., 1971]. Если более 4,7% стафи-

лококков в тест-системе остаются

живыми, то это расценивают как на-

рушение функции нейтрофилов, что

коррелирует с течением и исходом ин-

фекции [Solberg С, Helium К., 1972].

Результаты обследования в определен-

ной степени зависят от методики. По

мере увеличения срока инкубации

нейтрофилов больных со стафилокок-

ком нарастает различие их антибак-

териальной активности по отношению

к контролю (рис. 6.5) [Helium К., Sol-

berg С, 1977]. У больных с бактери-

альным эндокардитом бактерицид-

ность нейтрофилов при соотношении

с золотистым стафилококком 1:50—

1:100 была в 3—5 раз ниже, чем у

здоровых, но была одинаковой при со-

отношении 1:12,5—1:1,25 [Repine J.

et al., 1976].

В литературе обычно приводят со-

вокупные данные, тогда как показано,

что они зависят от клинической фазы

генерализованного процесса [Победи-

на В. Г., Светухин А. М., 1981]

(табл. 6.2). У всех больных с генера-

лизацией инфекции при поступлении

функция нейтрофилов была наруше-

на, что коррелировало не только с тя-

жестью процесса, но и с его стадией.

Сходные данные получены при ис-

следовании рецепторов нейтрофилов.

В разгар инфекции нарастает преи-

мущественно число нейтрофилов с ре-

цепторами, тогда как уровень фаго-

цитирующих нейтрофилов может сни-

жаться. Это различие еще более выра-

жено в случаях с летальным исходом

[Белоцкий С. М. и др., 1982]. Экспери-

ментальные данные показывают, что

при заражении морских свинок смер-

тельной дозой стафилококка приве-

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Р и с . 6.4. В л и я н и е 18-часовой и н к у б а ц и и с с у б п о п у л я ц и я м и аутологич-
н ы х л и м ф о ц и т о в (Т, Т

а к т

) н а ф а г о ц и т а р н у ю а к т и в н о с т ь н е й т р о ф и л о в

с CR ( Т

к р

) .

По оси ординат — процент фагоцитирующих клеток. 1 — действие нефракци-
ниранных лимфоцитов; 2 — монокультура нейтрофилов; 3 — опыт ( М ± т ) .

Р и с . 6.5. А н т и б а к т е р и а л ь н а я а к т и в н о с т ь н е й т р о ф и л о в у здоровых лю-

дей (I) и б о л ь н ы х с гнойной и н ф е к ц и е й (II) через 30, 60 и 120 мин

и н к у б а ц и и с о с т а ф и л о к о к к о м ( M ± m ) . [ H e l i u m К., Solberg С , 1977].
По оси ординат — число живых бактерий: а — общее, б — внутри фагоцитов.

Рис. 6.6. Характеристика нейтрофилов при несмертельной (светлые
столбики) и смертельной (заштрихованные столбики) стафилококковой
инфекции у морских свинок.
По оси ординат — процент клеток. Столбики слева — в начале инфекции,
справа — максимум выраженности тестов в процессе заболевания. 1 и 2 —
нейтрофилы с рецепторами для CR; 3 и 4 — с рецепторами для FcR; 5 и
6 — фагоцитирующие нейтрофилы с рецепторами для CR; 7 и 8 — фагоци-
тирующие нейтрофилы с рецепторами для FcR.

содержание .. 38 39 40 41 ..