Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 39

ГЛАВА 6

ИММУНОЛОГИЯ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Раневая инфекция является част-

ным, хотя и особым видом инфек-

ционного процесса. В основе ее раз-

вития лежат определенные неспеци-

фические и специфические реакции,

знание которых необходимо клини-

цисту.

Иммунитет и факторы естественной

резистентности призваны сохранять

иммунологический гомеостаз, т. е.

единство внутренней среды макроорга-

низма. Это достигается только при

условии недопущения сосуществова-

ния разнородных клеток — соматиче-

ских и инфекционных, а также при

условии предупреждения развития им-

мунологической реакции на собствен-

ные клетки (аутоаллергия). Первый,

наиболее интересующий нас процесс

в принципе является реакцией оттор-

жения любого чужеродного вещества.

Защитная реакция организма пред-

ставляет собой определенную цепь со-

бытий, зависящих от состояния боль-

ного, дозы и свойств антигена. Между

началом и исходом защитной реакции,

которые могут быть диагностированы

клинически, существует ряд стадий,

определяемых только лабораторными

методами. Полноценность развития

этих стадий имеет кардинальное зна-

чение для эффективности действия за-

щитных сил. Подробные сведения о

них содержатся в монографиях и

обзорах Р. В. Петрова (1982),

Б. Д. Брондза и О. В. Рохлина (1978),

Р. Н. Фонталина и Л. А. Певницкого

(1978). Я. Карра (1978), А. Н. Маян-

ского и Д. Н. Маянского (1983). В свя-

зи с этим в начале главы будут пред-

ставлены лишь общие данные о после-

довательности действия факторов не-

специфической резистентности и им-

мунного ответа, без учета которых не-

возможна оценка результатов лабора-

торных тестов.

6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ

Факторы защиты от инфекции де-

лятся на несколько видов. Во-первых,

это сывороточные (гуморальные) и

клеточные факторы. Такое деление

хотя и условно, так как первые явля-

ются продуктом клеток, но справедли-

во, если иметь в виду эффекторную

функцию факторов защиты: в одном

случае с антигеном реагируют сыво-

роточные факторы, в другом — клет-

ки хозяина. Далее выделяют факторы

естественной резистентности, которые

неспецифичны, т. е. не направлены на

определенный антиген и потому спо-

собны реагировать со многими анти-

генными факторами. Наконец, разви-

вается иммунный ответ, направлен-

ный на конкретный антиген (т. е. спе-

цифичный) .

При нарушении целости кожи и

слизистых оболочек антиген (далее

речь будет идти преимущественно о

микробных антигенах) попадает

Р и с . 6.1.  О б щ а я  х а р а к т е р и с т и к а  ф а к т о р о в естественной  р е з и с т е н т н о с т и и иммунного
о т в е т а .

Аг — антиген; Нф — иейтрофил: С — комплемент; Ат — антитела. Ig — специфические

иммуноглобулины (A, D, M, G, Е — их различные классы); Мф — макрофаг; CR — ре-

цептор фагоцита для комплемента; FcR —рецептор фагоцита для Fc-фрагмента иммуно-

глобулина.

внутрь макроорганизма, в частности

во время операции или при травме.

Здесь начинают действовать факторы

естественной резистентности (рис.

6.1). Под воздействием факторов хе-

мотаксиса в место проникновения

микроба мигрируют полиморфноядер-

ные лейкоциты и макрофаги. Туда

транспортируются сывороточные фак-

торы (антитела, комплемент). Послед-

ние сами по себе способны инакти-

вировать микроб, но главная их роль

заключается в стимуляции хемотак-

сиса и в опсонизации антигена, т. е.

в создании условий для его прикреп-

ления к фагоциту и последующего

переваривания. При благоприятных

условиях нейтрофил полностью дегра-

дирует комплекс микроба с сыворо-

точными факторами и на этом ин-

фекционный процесс заканчивается.

При недостаточности факторов есте-

ственной резистентности процесс про-

должается и на первое место выходит

деградация антигена макрофагом.

В отличие от действия нейтрофила

она не лишает микроб антигенности,

а лишь модифицирует его. В таком

виде антиген вновь появляется на по-

верхности макрофага и как бы пред-

ставляется им лимфоциту (см. рис.

6.1). Это начало специфического им-

мунного ответа.

Иммунный ответ выполняется и ре-

гулируется двумя видами лимфоци-

тов: Т (т. е. тимусного происхожде-

ния) и В (костномозгового происхож-

дения). В зависимости от свойств ан-

тигена различают Т-независимые и Т-

зависимые факторы. Первые после

представления В-лимфоциту могут без

участия Т-клеток вызывать его про-

лиферацию (активацию; см. рис. 6.1)

и дифференцировку в плазматические

клетки (продуценты иммуноглобули-

нов). К таким антигенам относятся

отдельные антигены возбудителей

гнойной инфекции. Т-зависимые анти-

гены (их большинство) способны сти-

мулировать В-лимфоциты только пос-

ле получения сигнала от Т-лимфоци-

тов (хелпер Т—В). Антигенстимули-

рованные Т-лимфоциты также диф-

ференцируются в супрессоры Т—В

(т. е. в клетки, прекращающие акти-

вацию В-лимфоцитов), хелперы Т—Т

и эффекторы (они участвуют в разви-

тии реакций замедленной чувствитель-

ности и в отторжении транспланта-

тов).

Антигенпредставляющие макрофаги

вырабатывают медиатор (монокин)

интерлейкин-1, который запускает Т-

хелперы для продукции другого ме-

диатора (лимфокина) — интерлейки-

на-2. Последний вызывает образова-

ние Т-клеток эффекторов. Интерлей-

кин-1 способен, видимо, стимулиро-

вать также созревание В-лимфоцитов.

Указанные медиаторы обладают регу-

ляторной активностью. Так, высокие

концентрации интерлейкина-2 могут

стимулировать выработку Т-супрессо-

ров.

Схема лабораторной характеристики факторов
ности и иммунного ответа

Следовательно, для развития полно-

ценного иммунного ответа необходимы

кооперация макрофага и В-лимфоци-

тов (для Т-независимых антигенов,

хотя, по некоторым данным, для раз-

вития максимальной реакции и выра-

ботки клеток памяти и здесь необхо-

димо участие Т-клеток), или макрофа-

гов и Т-хелперов с В-лимфоцитами

(для Т-зависимых антигенов). Лимфо-

циты через свои продукты — лимфо-

кины — имеют возможность регулиро-

вать и факторы естественной резис-

тентности. Такие же свойства имеют

макрофаги, которые способны регули-

ровать активность лимфоцитов.

В результате указанной цепи собы-

тий в организме вырабатываются

эффекторы противомикробного имму-

нитета — специфические иммуногло-

естественной резистент- Таблица 6.1

Фаза иммунной реакции

Действие факторов

естественной резистент-

ности

Модификация АГ и его
представление Лф. Акти-

вация Лф (иммунный от-

вет)

Активация фагоцитов
лимфоцитами

Подавление активности

фагоцитов

Компоненты реакции

A r + I g + C

Опсонизация

(Аг+1

8

+С)+Нф

(Аг—Мф)

+

Л ф

Фц+иммунный

Л ф

Фц+иммунный

Лф

Результаты реакции

Лизис Аг
Опсонизация

Выработка

хемоаттрактанта

Фагоцитоз

Инактивация Аг

Стимуляция Фц
Стимуляция В-Лф

Стимуляция Т Лф

Выработка хелперов Т—В

Выработка супрессоров Т—

В

Выработка Т-эффекторов
Усиление антибактериальной
активности Фц

Снижение антибактериаль-
ной активности Фц

Лабораторное тести-

рование результата

реакции

1,4

2
3

5
6

3,5—10

11 — 14, 18

11, 15

1 1 — 1 5 , 18

1 1 — 1 5

15,  1 7 , 1 8

5 — 1 0

5 — 1 0

П р и м е ч а н и я . Аг — антиген; Ig — иммуноглобулин; С — комплемент, Лф —

лимфоцит; Мф — макрофаг; Нф — нейтрофил; Фц — фагоцит; 1 — бактери-

цидная активность сыворотки; 2 — титр опсонинов, индекс оисонизации; 3 —

хемотаксис, индекс хемотаксиса; 4 — титр комплемента; 5 — фагоцитарная

активность Нф (процент фагоцитоза, индекс фагоцитоза, процент активных

Ф ц ) ; 6 — бактерицидность Нф (показатель завершенности фагоцитоза, индекс

бактерицидности); 7 — рецепторы на Нф или Мф для Fc-фрагментов IgG и

для комплемента; 8 — биохимические показатели метаболизма Фц (содержание

пероксида, супероксида, миелопероксидазы, лизоцима,  ф о с ф а т аз, катионных

белков, потребление глюкозы, тетразолия нитросинего); 9 — дегрануляция Фц;

10 — подавление миграции лейкоцитов; 11 — пролиферация (бласттрансфор-

мация) in vitro; 12 — выработка Ig in vivo или in vitro; 13 — содержание

В-лимфоцитов, пролиферирующих В лимфоцитов, В-лимфоцитов с рецепто-

рами для микробных антигенов, влияние Т-лимфоцитов на пролиферацию

В лимфоцитов и на выработку Ig (no уровню Ig или реакции бляшкообразо-

вания); 14 — пассивный сывороточный перенос иммунитета; 15 — содержание

Т-лимфоцитов и их субпопуляций; 16 — клеточный перенос иммунитета (адап-

тивный перенос); 17 —цитотоксическое действие Лф на клетку-мишень; 18 —

кожные пробы.

булины. Сочетанное действие этих

факторов и активированных фагоци-

тов может привести к быстрой инак-

тивации возбудителя. Состояние фак-

торов естественной резистентности и

иммунного ответа можно определить

при помощи реакций (табл. 6.1). На-

рушение различных факторов защиты

может привести к развитию гнойной

инфекции.

6.2. ФАКТОРЫ ЕСТЕСТВЕННОЙ

РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИММУННЫЙ
ОТВЕТ ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

6.2.1. ХЕМОТАКСИС
ЛЕЙКОЦИТОВ

Антигены возбудителей гнойной ин-

фекции способны сами по себе или

после взаимодействия с сывороточ-

ными факторами (комплементом и

иммуноглобулинами) вызвать хемо-

таксис лейкоцитов (Белоцкий С. М. и

др., 1982; Craig С. et al., 1971; Са-

tes К., Quie P., 1979]. Хемотаксис мо-

жет иметь специфичность в зависи-

мости от вида возбудителя, что, ве-

роятно, вызвано наличием специфи-

ческих антител (рис. 6.2) [Белоц-

кий С. М., Снастина Т. И., 1982].

При повышенном риске развития

гнойных инфекций дефект хемотак-

сиса может быть вызван как сыво-

роточными ингибиторами, так и де-

фектами самих клеток. В остром пе-

риоде гнойной инфекции хемотак-

сис часто повышен [ Белоцкий С. М.,

Снастина Т. И., 1982; Issekutz A. et

al., 1979], но при тяжелых инфекциях

он может составлять 17—21% по

сравнению с контролем [ McCall С.

et al., 1971]. В процессе лечения

генерализованных форм гнойной ин-

фекции хемотаксис стимулируется

только в начальной фазе сепсиса.

У реконвалесцентов он снижается до

уровня контрольной группы (рис. 6.3)

[Белоцкий С. М. и др., 1982].

При гнойной инфекции прежде

всего страдает сам фагоцит. Исследо-

вание спонтанной подвижности ней-

трофилов показало, что доля малопод-

вижных клеток при септицемии резко

возрастает в отличие от местной

инфекции [Elgefors В., Oiling S.,

1984]. Обычно первичные дефекты

хемотаксиса коррелируют с развити-

ем только местной инфекции и не

приводят к генерализации инфекцион-

ного процесса [Gallin J. et al., 1980].

Изложенные данные, а также от-

сутствие стандартных методов оценки

интенсивности хемотаксиса не позво-

ляют судить о прогностической и

диагностической ценности его опреде-

ления.

6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ

Взаимодействие микроба с сыворо-

точными факторами приводит к обра-

зованию комплексов микроба с есте-

ственными или иммунными антите-

лами, комплементом, фибронектином,

С-реактивным белком, катионными

белками макрофагов. После этого

фагоцит через рецепторы для пере-

численных факторов присоединяет к

своей поверхности иммунный комп-

лекс, без чего фагоцитоз невозможен.

Опсонизация играет ключевую роль

в способности фагоцита инактивиро-

вать возбудитель. Фагоцитоз золотис-

того стафилококка, опсонизировэнного

сывороткой здорового человека, дости-

гает максимума через 5 мин; 80%

микробов фагоцитируется нейтрофи-

лами при участии IgG и комплемента.

В отсутствие этих факторов (т. е. без

опсонизации) фагоцитоз наступает

только через 30—60 мин [Verbrugh

Н. et al., 1979]. Для опсонизированных

и неопсонизированных микробов фаго-

цит имеет различные рецепторы [Spe-

ert D. et al., 1984].

Условия опсонизации во многом

зависят от свойств возбудителя —

объекта фагоцитоза. Например, для

опсонизации различных штаммов Вас-

teroides fragilis минимальная концен-

трация нормальной сыворотки челове-

ка колеблется от 5 до 80% [Bjornson

A. et al., 1983]. В качестве опсонинов

может выступать также активирован-

ный СЗ без IgG (например, для

Е. coli) [Richards S. et al., 1984].

Неопсонизированный микроб плохо