Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 37

тельных бактерий, которые к 10—

14-му дню лечения в УАС выделялись

редко.

В процессе лечения в УАС за ко-

роткий срок происходит существенное

снижение бактериальной обсеменен-

ности ран (табл. 5.6). До лечения в

УАС уровень бактериальной обсеме-

ненности ран выше критического в

53,1% случаев, через 5—7 дней —

только в 25,2% и через 10—14 дней

лечения в 90,6% становился ниже

10

 5

 в 1 г ткани раны. При этом у

9,5% больных роста микрофлоры не

обнаружено, а у 41,4% обсеменен-

ность ран была минимальной: у

31,9% — менее 10 ', у 9,5% — 10 '—

10 микробов на 1 г ткани.

При сравнительном изучении уров-

ня бактериальной обсемененности ран

в зависимости от способа лечения

установлено, что при лечении в УАС

уже через 4—6 дней число микробов

в тканях существенно снижается, в то

время как при лечении традицион-

ными методами (под повязками) со-

держание бактерий в ранах до 20 суток

находится на критическом уровне

(табл. 5.7).

Таблица 5.7

Бактериальная обсемененность гнойных пост-

травматических ран при лечении в УАС и
методом повязок  ( М ± т )

Срок исследования

До лечения

В процессе лечения:

через 1—3 сут

» 4—И дней
» 13—20 сут

Число микробов i

лечение в УАС

8-

2-

1-

3-

10

10
10
К)

5

± 0 , 6 5

" + 0 , 4 1

3

+ 0 , 3 1

2

+ 0 , 3 8

i 1 г ткани

лечение под

повязками

1-

4-
3-
3-

1 0

6

± 0 , 4 1

10

5

 + 0,64

1 0

5

± 0 , 4 8

1 0

4

± 0 , 3 9

Следовательно, при лечении в УАС

уже на 4—6-й день создается возмож-

ность закрытия ран аутотранспланта-

тами. При ведении ран под повязками

бактериальная обсемененность ран

снижается ниже критического уровня

лишь к 21—40-му дню, что крайне

затягивает сроки выполнения аутодер-

мопластики. Результаты бактериоло-

гических исследований полностью со-

впадают с клиническими наблюдения-

ми, свидетельствующими о значитель-

ном сокращении сроков подготовки

ран к кожной пластике при лечении

в УАС. Таким образом, результаты

комплексного бактериологического об-

следования могут служить информа-

тивным лабораторным показателем

для оценки эффективности различных

методов лечения гнойных ран.

5.5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ
АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

За последние годы среди возбудите-

лей гнойных хирургических инфекций

значительно возрос удельный вес так

называемых неклостридиальных анаэ-

робов. Интенсивное развитие техники

анаэробной бактериологии позволило

достичь определенных успехов в изу-

чении проблемы неклостридиальной

анаэробной инфекции. Эти успехи

связаны с этиологической расшифров-

кой указанных инфекций, проведением

клинико-бактериологических исследо-

ваний с целью определения критериев

клинической диагностики, разработкой

оптимальных методов хирургического

и антибактериального лечения, изуче-

нием механизмов патогенеза неклост-

ридиальной анаэробной инфекции

[Столбовой А. В., 1981; Finegold S.,

1977, 1980; Sutter V. et al., 1977, 1980].

Облигатные неспорообразующие

анаэробные микроорганизмы прини-

мают участие в развитии большинства

гнойно-воспалительных процессов, в

том числе при раневой инфекции.

Значительную роль играют неклост-

ридиальные анаэробы при инфекциях

мягких тканей [Gorbach S. et al., 1974;

Finegold S., 1980].

Как правило, неклостридиальные

анаэробные инфекции имеют эндоген-

ное происхождение, т. е. вызываются

неспорообразующими анаэробами,

занимающими доминирующее поло-

жение в нормальной микрофлоре че-

ловека. По данным S. Finegold (1980),

среди неспорогенных анаэробов,

имеющих наибольшее клиническое

значение, в первую очередь выделяют

группу неспорообразующих грамотри-

цательных палочек (различные виды

Bacteroides и Fusobacterium), группу

грамположительных кокков (Peptococ-

cus и Peptostreptococcus) и группу

грамположительных неспорообразую-

щих палочек (Bifidobacterium, Eubac-

terium и др.). Основной особенностью

гнойно-воспалительных заболеваний

с участием неспорогенных анаэробов

является их полимикробный характер,

обусловленный как анаэробными, так

и аэробными микроорганизмами [Gor-

bach S., Bartlett J., 1974].

Несмотря на достигнутые успехи,

многие вопросы диагностики, пато-

генеза, клиники и лечения неклостри-

диальной анаэробной инфекции дале-

ки от решения. В отечественной прак-

тике как для бактериологов, так и для

клиницистов проблема борьбы с не-

клостридиальной анаэробной инфек-

цией — одна из наименее изученных.

Мы располагаем данными исследо-

вания микробного пейзажа гнойных

ран 99 больных, у которых на осно-

вании клинической картины предпола-

гали неклостридиальную анаэробную

инфекцию. В зависимости от генеза

раны больные были разделены на три

группы: в первую включены больные

с посттравматическими ранами, во

вторую — с первичными гнойными

ранами и в третью — с нагноением

послеоперационных ран.

В качестве исследуемого материала

использовали биоптаты раны или

пунктаты содержимого гнойного оча-

га, которые доставляли в лабораторию

с соблюдением условий анаэробиоза.

Для экспресс-диагностики использо-

вали два метода: микроскопию натив-

ного материала, окрашенного по Гра-

му с целью выявления морфологиче-

ски характерных типов, и исследо-

вание нативного материала в ультра-

фиолетовых лучах для обнаружения

группы Bacteroides melaninogenicus.

Эти методы позволяли дать ориенти-

ровочный ответ через 1—2 ч. Метод

микроскопии нативного материала яв-

ляется весьма простым, но, на наш

взгляд, получаемые результаты не

достаточно достоверны. В то же время

исследование в ультрафиолетовых лу-

чах обладает высокой достоверностью,

но дает возможность выявлять лишь

одну группу микроорганизмов (Bacte-

roides melaninogenicus). Ускоренная

диагностика позволяла дать ориенти-

ровочный ответ через 48 ч. Она вклю-

чает анаэробное культивирование

нативного материала на селективной

желчно-эскулиновой среде с канами-

цином для обнаружения группы Bac-

teroides fragilis, исследование пер-

вичного посева в ультрафиолетовых

лучах, предварительную диагностику

с учетом морфологии колоний, вырос-

ших при первичном посеве в анаэроб-

ных условиях, сравнительный анализ

микрофлоры, выросшей при посеве

в аэробных условиях, и морфотипов

клеток в мазке из патологического

материала, окрашенного по Граму.

Полное бактериологическое иссле-

дование занимало 5—7 дней. Посев

патологического материала произво-

дили на плотные и жидкие питатель-

ные среды. В качестве плотной среды

использовали кровяной агар для бак-

тероидов (КАБ) с добавлением гемина

и витамина К, в качестве жидкой —

среду, приготовленную на мясо-пептон-

ном бульоне с добавлением ингреди-

ентов, входящих в состав КАБ, и ин-

дикатора анаэробиоза резазурина.

Посевы инкубировали в микроана-

эростатах отечественного производ-

ства (модель 752), а также фирмы

«Oxoid» (Англия) с использованием

трехкомпонентной газовой смеси

(Н

2

—10%, СО

2

—10%, N

2

—80%) в

течение 48—72 ч при 37° С. Парал-

лельно проводили культивирование

патологического материала в аэроб-

ных условиях. Идентификацию не-

спорогенных анаэробов проводили на

основании оценки комплекса свойств:

морфологических, культуральных,

биохимических, тестов антибиотико-

чувствительности и толерантности.

Анаэробные микроорганизмы найде-

ны у 73 из 99 обследованных. Харак-

терной особенностью микрофлоры

гнойных ран у этих больных являлась

многокомпонентность микробных

ассоциаций. Роль неспорообразующих

анаэробов как единственного этиоло-

гического фактора была незначитель-

на: лишь у 2 (2,8%) больных эти

микроорганизмы обнаружены без

аэробных ассоциантов. У 71 больного

инфекционный процесс носил смешан-

ный аэробно-анаэробный характер.

Микробный пейзаж был представлен

бактериальными ассоциациями, вклю-

чающими неспорообразующие анаэро-

бы, аэробные и факультативно-ана-

эробные микроорганизмы, а также

спорообразующие анаэробные бакте-

рии рода Clostridium. Следует отме-

тить, что последние были выделены

у И из 73 (15,1%) больных (табл. 5.8).

У 3 больных они были единственными

представителями анаэробной микро-

флоры, у 8 находились в ассоциации

с неспорогенными анаэробами и аэроб-

ными микроорганизмами. Клиниче-

ские проявления клостридиальной

инфекции лишь у 2 больных.

Согласно проведенным исследова-

ниям, основными представителями не-

спорогенных анаэробов как в моно-

культуре, так и в ассоциациях явля-

лись бактерии рода Bacteroides (Bac-

teroides fragilis, Bacteroides melanino-

genicus, Bacteroides spp.), которые об-

наружены у 51 (69,8%) больного, и

грамположительные кокки (Peptococ-

cus, Peptostreptococcus), найденные у

43 (58,9%). У 16 больных из патоло-

гического материала выделены ана-

эробные неспорообразующие грампо-

ложительные палочки (см. табл. 5.8).

В анаэробном компоненте микрофло-

ры не отмечено каких-либо сущест-

венных различий, связанных с генезом

раны. Однако у больных с послеопе-

рационными гнойными ранами наблю-

далась тенденция к более частому

выделению бактерий рода Bacteroides

по сравнению с грамположительными

кокками. Наиболее выраженные осо-

бенности в спектре неспорогенных

анаэробов обусловлены локализацией

гнойного очага. Бактерии рода Bacte-

roides в 2 раза чаще, чем анаэробные

грамположительные кокки выявлялись

при локализации гнойного очага в

брюшной стенке. Одинаковой была

частота обнаружения этих двух групп

бактерий в гнойных очагах, располо-

женных в области нижних конечнос-

тей. Обратную зависимость мы на-

блюдали при расположении гнойного

очага в мягких тканях грудной стенки,

верхних конечностей, головы и шеи:

частота обнаружения грамположитель-

ных анаэробных кокков была в 2 раза

выше, чем Bacteroides.

Спектр ассоциативной аэробной и

факультативно-анаэробной микрофло-

ры был достаточно широк и включал

различных представителей семейства

Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa,

Acinetobacter, Staph. aureus, Staph.

epidermidis, |3-гемолитический стреп-

тококк, энтерококк. Частота выявле-

ния грам отрицательной микрофлоры

составила 75,3%, грамположитель-

ной — 73,9%.

Анализ структуры микробных ассо-

Микрофлора гнойных ран при неклостридиальной анаэробной инфекции

Таблица 5.8

Вид раны

Посттравматическая
Первичная

Послеоперационная

И того...

Всего

33

21
19

73

Частота обнаружения различных видов микроорганизмов

(число больных)

неспорообразующие анаэробные

грамотри-

цательные

(род Bacte-

roides)

23

12
16

51

(69,8%)

грамполо-

жительные

кокки

21

12
10

43

(58,9%)

грамполо-

жительные

палочки

6
3
7

16

(21,9%)

спорообра-

зующие

анаэробные

(род Clostri-

dium)

9

1
1

11

(15,1%)

аэробные

тативно-а

грамотри-

цатель-

ные

27

13
15

55

(75,3%)

и факуль-

*аэробные

грамполо-

житель-

ные

25

17
12

54

(73,9%)

циаций показал, что их многокомпо-

нентность в большей мере обуслов-

лена разнообразием видов аэробной

микрофлоры, нежели анаэробной. Как

правило, неспорогенные анаэробы в

микробной ассоциации были представ-

лены 1—2 видами, и лишь у 14

(19,2%) больных выделено 3—4 вида.

Аэробный компонент был представлен

3—5 видами в 32,9% случаев. Высо-

кая частота обнаружения ассоциатив-

ной аэробной микрофлоры и разно-

образие ее видов свидетельствуют,

что при гнойных заболеваниях мягких

тканей на основании только качест-

венной характеристики микробного

пейзажа нельзя достаточно полно

оценить роль неспорообразующих

анаэробных микроорганизмов как ве-

дущего этиологического фактора.

Мы попытались в качестве косвен-

ного критерия применить количествен-

ные характеристики, в частности

определение количества аэробных бак-

терий в биоптате раны в расчете на

1 г ткани. У 24 из 56 (42,9%) больных

этот показатель не превышал крити-

ческого уровня, т. е. был меньше 10

5

микробов в 1 г ткани. По-видимому, у

этих больных при наличии выражен-

ной клинической картины главную

этиологическую роль в инфекционном

процессе могут играть неклостри-

диальные анаэробы. У 32 (57,1%)

больных содержание аэробных бакте-

рий соответствовало критическому

уровню либо превышало его. Вероят-

но, у этих больных в развитии заболе-

вания основное значение имеет слож-

ное синергидное взаимодействие ана-

эробных и аэробных микроорганиз-

мов. Следует подчеркнуть, что взаимо-

отношения аэробных и неклостри-

диальных анаэробных бактерий в ин-

фекционном процессе представляют

чрезвычайно сложную и требующую

дальнейшего изучения проблему.

Подход к антибактериальной тера-

пии инфекций, вызываемых неспоро-

генными анаэробами, имеет некоторые

особенности. Прежде всего — это

«эмпирическое» назначение антибакте-

риальных препаратов после того как

установлено участие анаэробов в ин-

фекционном процессе, что тем не

менее не исключает необходимости

определения антибиотикограмм в це-

лях коррекции антибиотикотера-

пии. Кроме того, увеличивается число

сообщений о повышении резистент-

ности различных видов неспорогенных

анаэробов к пенициллину, цефалоспо-

ринам, тетрациклину, клиндамицину и

нитроимидазолу. Как было показано,

устойчивость к р-лактамным антибио-

тикам вызывается плазмидами, что

увеличивает опасность быстрого

распространения резистентности к

названным препаратам [Tally F., Мо-

lomy M., 1982; Railings L., 1982]. Это

обстоятельство обусловливает необхо-

димость постоянного контроля анти-

биотикочувствительности неспороген-

ных анаэробов, так как в противном

случае эмпирическая терапия может

оказаться неэффективной.

Сложность антибактериальной тера-

пии инфекций с участием неспороген-

ных анаэробов связана с тем, что эти

инфекции, как правило, имеют поли-

микробный характер, обусловленный

как анаэробным, так и аэробным ком-

понентами. Вместе с тем известно,

что антибактериальные спектры ряда

антибиотиков, широко используемых в

практике, для аэробов и анаэробов

не совпадают. Это относится, в част-

ности, к аминогликозидам, которые

неактивны в отношении неспороген-

ных анаэробов, к цефалоспоринам и

пенициллинам, неактивным в отноше-

нии Bacteroides fragilis. Линкомицин,

клиндамицин, метронидазол, обычно

используемые при лечении анаэроб-

ных инфекций, неактивны в отноше-

нии энтеробактерий [Persival A. et al.,

1978]. Все это свидетельствует о необ-

ходимости использования сочетания

антибиотиков, направленных на ана-

эробный и аэробный компоненты мик-

робной ассоциации.

Большинство исследователей отме-

чают некоторые различия между ан-

тибактериальными спектрами грам-

отрицательных неспорообразующих

анаэробов родов Bacteroides и Fuso-

bacterium и анаэробных кокков, как

грамположительных, так и грамотри-