Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 36

Чувствительность культур стафилококков в зависимости от характера

гнойного процесса

Таблица 5.3

пенициллин, стрептомицин, тетраци-

клин проявляло чувствительность всего

20—40% изученных культур. К полу-

синтетическим пенициллинам широко-

го спектра действия (ампициллин, кар-

бенициллин) оказались чувствительны-

ми 45—65% культур, в то время как

к полусинтетическому противостафи-

лококковому пенициллину (оксацилли-

ну) проявляло чувствительность при-

мерно столько же культур, сколько и к

цепорину (соответственно 81,6 и

85,8%). К препаратам группы противо-

стафилококковых антибиотиков, или

антибиотиков резерва (эритромицин,

олеандомицин, ристомицин) чувстви-

тельность проявляло 50—70% изучен-

ных культур. Из антибиотиков группы

аминогликозидов наибольшее число

культур (90,1%) обладало чувстви-

тельностью к гентамицину, а к другим

препаратам этой группы чувствитель-

ность была на уровне 60—80%.

Эти материалы получили дальнейшее

подтверждение и подверглись детали-

зации при изучении чувствительности

стафилококков с помощью метода се-

рийных разведений в жидкой питатель-

ной среде. Выявлено большое количе-

ство культур стафилококков, устойчи-

вых к «старым» антибиотикам, широ-

ко применяемым в клинике: к бензил-

пенициллину — 80 %, тетрациклину —

77%, левомицетину — 64%, эритроми-

цину — 62% и стрептомицину — 54%.

Отмечались высокие уровни рези-

стентности к этим препаратам. Так,

для тетрациклина, левомицетина,

стрептомицина и эритромицина мини-

мальная подавляющая концентрация

(МПК) для большинства культур со-

ставляла 50—800 мкг/мл, а для бен-

зилпенициллина — 25—800 мкг/мл.

Штаммы, устойчивые к полусинтетиче-

скому пенициллину — ампициллину,

составляли 59%, а к пенициллиназо-

устойчивому полусинтетическому пе-

нициллину — метициллину — 29%.

Все изученные культуры стафилокок-

ков были чувствительны к фузидину

и рифампицину; МПК этих антибио-

тиков составляла 0,005—1,6 мкг/мл.

Установлена разная степень чувст-

вительности культур стафилококков к

двум аминогликозидам — канамицину

и гентамицину. В то время как к кана-

мицину оказались устойчивыми 42%

культур стафилококков, культур,

устойчивых к гентамицину, не обнару-

жено, а МПК гентамицина для изучен-

ных культур стафилококков составля-

ла 0,005—1,6 мкг/мл.

Антибактериаль-

ный препарат

Бензилпеницил-

лин

Оксациллин
Ампициллин
Карбенициллин
Ценорин (цефа-
лоридин)
Эритромицин

Олеандомицин
Ристомицин
Левомицетин

процент

всего

{раны

различ-

ного

генеза)

22,5

81,6

46,8
67,5
85,8

59,4
51,1
69,8
37,3

чувствительных культур

происхождение ран

пост-
трав

мати-

ческие

раны

29,4

84,0
38,1
63,3
89,6

57,5
52,1
71,9
37,3

раны

после

острых

гной-

ных за-

болева-

ний

24,8

82,6

52,0
77,4
84,2

65,6
36,0
70,1
42,0

раны у

боль-

ных

сепси-

сом

9,9

70,5
24,0
54,5
76,2

49,4
42,7
67,4
20,7

Антибактериаль-

ный препарат

Тетрациклин

Стрептомицин

Канамицин
Гентамицин
Келфизин (суль-
фален)
Ортосульфин
Фурагин
Диоксидин

Процент чувствительных

всего

(раны

различ-

ного

генеза)

36,4

39,3
62,7
90,1

43,3

44,5
75,7
75,6

культур

происхождение ран

пост-
трав

мати-

ческие

раны

37,7

36,4

54,1
88,1
43,2

53,2
55,5
82,8

раны

после

острых

гной-

ных за-

болева-

ний

40,4

45,4
67,8
90,4
37,8

46,2
81,3
76,1

раны у

боль-

ных

сепси-

сом

20,2

21,3
66,4
89,6
31,8

29,5
74,9
66,6

С учетом высокой частоты выделе-

ния синегнойной палочки из гнойных

ран свыше 400 выделенных ее культур

было изучено in vitro с использовани-

ем биологических критериев патоген-

ности. Оказалось, что от 50 до 80% из

них обладали биохимической активно-

стью (по различным тестам), что позво-

ляет рассматривать их как потенциаль-

ных возбудителей раневой инфекции.

Иммунотипирование выделенных

культур синегнойной палочки с по-

мощью сывороток по Фишеру к 7 им-

мунотипам показало, что в отделении

ран и раневой инфекции Института

хирургии им. А. В. Вишневского пре-

обладают иммунотипы 6,7 и 2, на долю

которых приходится почти 80% типи-

руемых культур. Эти штаммы являют-

ся эндемичными для данного стацио-

нара.

Проведенное методом дисков опре-

деление чувствительности более чем

400 клинических штаммов синегной-

ной палочки (табл. 5.4) показало, что

эти культуры проявляют высокую

устойчивость к «старым» антибиоти-

кам, в том числе к «старым» амино-

гликозидам (к канамицину было чув-

ствительно всего 44,4%, к стрепто-

мицину— 29,2% изученных культур).

По нашим данным, культуры сине-

гнойной палочки были высокочувст-

вительны лишь к современным амино-

гликозидам: к гентамицину — 82,6%,

к сизомицину и тобрамицину — около

90% культур. Хорошая чувствитель-

ность культур синегнойной палочки

выявлена в отношении карбеницил-

лина (около 70% культур), полимик-

сина (75%) и диоксидина (около

60%).

Учитывая, что современная анти-

бактериальная терапия должна в пер-

вую очередь основываться на принци-

пе этиотропности и достоверном зна-

нии чувствительности возбудителя к

антибактериальным препаратам, а

также то, что удельный вес грамот-

рицательной инфекции возрастает,

Чувствительность культур Ps. aeruginosa, выделенных из гнойных ран, к
антибактериальным препаратам

Таблица ЬЛ

Антибактериальный пре-

парат

Процент чувствитель-

ных культур

Антибактериальный пре-

парат

Процент чувствитель-

ных культур

Бензилпенициллин

Ампициллин
Карбенициллин
Эритромицин
Олеандомицин

Рифампицин
Левомицетин
Тетрациклин

0

6,2

69,2

11,1

5,5

15,6

П Д

24,4

Стрептомицин

К а п а м и ни II

Гентамицин
Тобрамицин
Сизомицин

Полимиксин
Диоксидин

29,"4
44,4
82,6
85,6
88,6
75,0
57,8

целесообразно охарактеризовать чув-

ствительность к антибактериальным

препаратам и других грамотрицатель-

ных бактерий — возбудителей раневой

инфекции.

При определении чувствительности

к антибиотикам культур бактерий

рода Proteus обнаружено, что наи-

большей антибактериальной актив-

ностью обладают современные амино-

гликозиды — гентамицин, сизомицин,

тобрамицин; количество устойчивых

культур составило соответственно

4,2%, 2% и 6,1%. К аминогликозидам

первого поколения — стрептомицину и

канамицину — было устойчиво со-

ответственно 72% и 61% культур рода

Proteus. По отношению к полу син-

тетическим пенициллинам частота

устойчивых к ампициллину штаммов

достигала 54%, а к карбеницил-

лину — 26%. Аналогичная картина

наблюдалась и в отношении культур

кишечной палочки, выделенных из

гнойных ран. Отмечался высокий про-

цент устойчивых культур к «старым»

антибиотикам — стрептомицину (62%)

и канамицину (56%) и высокая чувст-

вительность культур кишечной палоч-

ки к новым аминогликозидам.

Анализ приведенных материалов

позволяет сделать вывод, что при ле-

чении стафилококковой инфекции

наиболее перспективными из совре-

менных антибиотиков являются фузи-

дин, оксациллин, цепорин и современ-

ный антисептик диоксидин. Препаратами

резерва остаются гентамицин и рифам-

пицин. При лечении раневой инфек-

ции, вызванной грамотрицательными

бактериями, препаратами выбора яв-

ляются антибиотики из группы амино-

гликозидов — гентамицин, сизомицин,

тобрамицин, полусинтетический нени-

циллин-карбенициллин, а также цефа-

лоспорины второго и третьего поколе-

ния и антисептик диоксидин. При

тяжелых формах грамотрицательной

инфекции рекомендуются сочетания

аминогликозидов с полусинтетиче-

скими пенициллинами и цефалоспори-

нами в соответствующих терапевтиче-

ских дозах (см. главу 9).

5.4. КОМПЛЕКСНОЕ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН

Методические принципы количе-

ственной бактериологии раневой ин-

фекции позволили установить, что

количественный показатель содержа-

ния бактерий в 1 г биоптата раны

является объективным лабораторным

тестом, отражающим характер тече-

ния раневого процесса и позволяющим

врачу контролировать полноценность

хирургической обработки гнойного

очага. Количественные исследования

микробов в расчете на 1 см

 2

 поверх-

ности и на 1 г биоптата раны прово-

дились по методике, разработанной

L. Brentano (1965), С. P. Baxter и

соавт. (1973), Е. С. Loeble и соавт.

(1974) и модифицированной в лабора-

тории микробиологии и иммунологии

Института хирургии им. А. В. Виш-

невского [Колкер И. И. и соавт., 1980].

Результаты многолетних клинико-

бактериологических исследований по-

зволили сформулировать концепцию о

ведущей роли количественного факто-

ра (количество микробов в 1 г биопта-

та раны) в развитии и генерализации

раневой инфекции. В настоящее время

метод комплексного бактериологиче-

ского анализа биоптатов ран, вклю-

чающий изучение видового состава и

количества микробов, нашел широкое

применение в клинической практике

как один из наиболее информативных

и объективных лабораторных показа-

телей.

5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН

Хирургическая обработка гнойных

ран различного происхождения явля-

ется основным методом их лечения.

Как показали наши исследования,

видовой состав микрофлоры гнойных

ран в процессе хирургической обра-

ботки существенно не изменялся, но

наблюдались значительные колебания

уровня бактериальной обсемененности

ткани раны. Так, если до операции

число бактерий менее 10

5

 на 1 г ткани

было у 52,3% больных, то после хи-

рургической обработки раны у 87,8%

оно стало ниже критического уровня.

Последующая обработка раны пуль-

сирующей струей раствора антисеп-

тика дополнительно снижала уровень

обсемененности ран еще на 1—2 по-

рядка. Таким образом, на завершаю-

щем этапе хирургической обработки

уровень бактериальной обсеменен-

ности ран был минимальным: у 16,2%

больных содержание бактерий в 1 г

ткани раны составляло 10 ' —10

 2

,

у 50%—менее 10 ', у 11,7% роста

микрофлоры не обнаружено.

По нашим данным, уровень бакте-

риальной обсемененности биоптатов

ран в процессе операции является

информативным показателем качества

хирургической обработки гнойных

очагов различной этиологии и корре-

лирует с клинической картиной и

исходом заживления. Если содержа-

ние бактерий в ране становится зна-

чительно ниже критического уровня,

то заживление ран, как правило, про-

текает без осложнений, первичным

натяжением. В тех случаях, когда

развивается нагноение ран, количе-

ство бактерий в ране чаще всего со-

ставляет более 10

 5

 на 1 г ткани.

Таким образом, имеется непосредст-

венная зависимость между уровнем

бактериальной обсемененности ран,

качеством хирургической обработки и

последующим течением раневого про-

цесса в гнойных очагах различного

происхождения.

5.4.2. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

В УПРАВЛЯЕМОЙ

АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ

Приведенные выше материалы ка-

сались микробиологической характе-

ристики гнойных ран различного ге-

неза и влияния на нее традиционных

методов лечения таких ран под повяз-

ками и тампонами с антисептиками и

мазями.

В отделении ран и раневой инфек-

ции Института хирургии им. А. В. Ви-

шневского разработан и применяется

новый, бесповязочный метод лечения

ран в управляемой абактериальной

среде (УАС). Бактериологические ис-

следования воздуха внутри изолятора,

проводившиеся каждые 2—3 нед, не

выявили роста микрофлоры, а при

помощи счетчика пылевых частиц

A3-5 была установлена минимальная

степень загрязненности воздуха. Это

позволяет считать, что в изоляторах

УАС создается практически безми-

кробная среда. Изучение видового

состава микрофлоры гнойных ран

показало, что до лечения в УАС высе-

валась «обычная» микрофлора со зна-

чительным преобладанием грамотри-

цательных бактерий (табл. 5.5). Уже

через 5—7 дней значительно снижа-

лась частота выделения грамотрица-

Изменение видового состава микрофлоры биоптатов гнойных ран при

лечении их в УАС

Таблица 5.5

Уровни бактериальной обсемененности гнойных ран при лечении в
управляемой абактериальной среде (в %)

Таблица 5.6

Срок исследования

До лечения

В процессе лечения:

через 5—7 сут

. 10—14 »

% больных

Staph.

epid.

12,1

16,2
14,0

Staph.

aureus

46,2

59,0
50,8

Str. spp.

6,1

17,1
10,2

Proteus

spp.

22,7

12,6

4,7

Coli—

Entero

bacter

23,5

15,3

7,0

Ps. ae-

rugi-

nosa

49,2

27,9

17,9

грампо-

ложите-

льные

палочки

4,5

4,5
5,5

роста

микро-

флоры

нет

—

5,5

Срок исследования

До лечения в УАС

В процессе лечения в УАС:

через 5—7 дней

» 10—14 .

Процент больных с содержанием микробов в

менее 10

 5

всего

46,9

74,8
90,6

роста

микро-

флоры

нет

—

3,7
9,5

10'

10

1

—10

2

16,1 22,6

26,5 9,6
31,9

9,5

10

3

—10

1

1 г ткани

10

 5

 и более

всего

61,3 53,1

60,2 25,2
49,1

9,4

10

5

—10

6

61,4

89,3
91,7

10

7

—10

9

38,6

10,7

8,3