Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 34

ГЛАВА 5

МИКРОБИОЛОГИЯ
РАН

5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Оценке роли микробного фактора в

развитии инфекционного процесса

всегда уделялось большое внимание,

так как хорошо известно, что от вида

микроба, вызвавшего инфекционный

процесс, зависит специфика течения

последнего и особенности морфологи-

ческих изменений в органах. Это по-

ложение особенно важно учитывать в

настоящее время, когда произошли

значительные изменения в этиологи-

ческой структуре возбудителей инфек-

ционных заболеваний вообще и гной-

ных хирургических инфекций в част-

ности и на первое место выдвинулась

проблема условно-патогенных возбу-

дителей [ Тимаков В. Д., Петровская

В. Г., 1977].

Анализ литературы позволяет выя-

вить одну общую тенденцию, наблю-

дающуюся в клиниках разных стран.

Под мощным селективным воздейст-

вием антибактериальных препаратов

произошли значительные изменения в

этиологической структуре возбудите-

лей гнойных хирургических инфекций.

В настоящее время ведущими среди

них являются стафилококки и грамо-

трицательные бактерии, принадлежа-

щие к семейству Enlerobakteriaceae и

к обширной малоизученной группе так

называемых неферментирующих гра-

мотрицательных бактерий. Сущест-

венная роль в этиологии раневой ин-

фекции отводится облигатным неспо-

рообразующим анаэробным бактериям

[Стручков В. И. и др., 1975; Мельни-

кова В. М., 1975; Курбангалеев С. М.

и др., 1977; Попкиров С, 1977; Fin-

land М., 1973; Altemeier W., 1973;

Lowbury J., 1975] (схема 5.1).

Прежде чем перейти к микробиоло-

гической характеристике различных

ран, необходимо остановиться на воп-

росе о бактериальном загрязнении

раны (микробиологический термин

«бактериальное обсеменение») и

собственно инфекционном процессе

в ране (клинический термин «инфи-

цированная или гнойная рана»). Нам

представляется, что под термином

«бактериально загрязненная рана»

следует понимать такое состояние,

когда общие и локальные механизмы

защиты способны подавить попавшие

в рану микроорганизмы и не наблю-

дается никаких клинических призна-

ков инфекционного процесса в ране.

Принято различать первичное и вто-

ричное микробное загрязнение раны.

Первичное загрязнение наступает в

момент нанесения раны и характерно

для травматических и огнестрельных

ран. Вторичное загрязнение раны, как

правило, связано с нарушением пра-

вил асептики во время перевязок и

операций и часто является следствием

внутригоспитальной инфекции. Следо-

вательно, само но себе присутствие

микробов в ране (даже патогенных

бактерий, не говоря уже о группе

условно-патогенных микробов) еще не

делает развитие инфекции в ране обя-

зательным.

СХЕМА 5.1

Основные возбудители

гнойной инфекции

в хирургии

Клинический опыт показывает, что

ведущим фактором, определяющим

возможность перехода бактериально

загрязненной раны в инфицирован-

ную, является функциональное состо-

яние поврежденных тканей. Развитие

инфекции наиболее вероятно в обшир-

ных бактериально загрязненных ра-

нах, содержащих большое количество

нежизнеспособных или поврежденных

тканей, которые служат отличной сре-

дой для бактерий. Своевременная пол-

ноценная хирургическая обработка

такой бактериально загрязненной

раны может превратить ее в «чис-

тую».

Инфекционный процесс (инфек-

ция в ране) развивается при наруше-

нии равновесия между микробами, за-

грязняющими рану, и защитными си-

лами макроорганизма, что проявля-

ется клиническими симптомами вос-

паления. По мнению большинства ав-

торов, именно клинические симптомы

воспаления служат основным показа-

телем, позволяющим клиницисту раз-

граничивать микробное загрязнение

раны от инфекции.

При развитии инфекционного про-

цесса в ране в отличие от бактериаль

ного загрязнения происходит распрос-

транение микробов в глубь жизнеспо-

собных тканей, в лимфатические и

кровеносные пути, после чего резко

проявляется патогенное воздействие

бактерий как на течение местного ра-

невого процесса, так и на весь орга-

низм [Вишневский А. А., Шрайбер

М. И., 1975J. Изложенные закономер-

ности особенно наглядно проявляются

на примере операционных ран. Из-

вестно, что, несмотря на применение

современных мер асептики в операци-

онных, к концу операций раны очень

часто бывают обсеменены различной

микрофлорой, однако инфекция в пос-

леоперационной ране развивается зна-

чительно реже. Так, A. Biver (1973)

на основании анализа обширного кли-

нического материала показал, что к

концу операции в 80—90 % случаев

раны обсеменены различной микро-

флорой (чаще непатогенным стафило-

кокком), но послеоперационные нагно-

ения возникают лишь в 2—30% слу-

чаев.

Согласно современным представле-

ниям, при изучении роли микроорга-

низмов в патологии микробы принято

делить на три группы: патогенные, ус-

ловно-патогенные и непатогенные (са-

нрофиты). По мнению В. Г. Петров-

ской (1974), с обще биологических по-

зиций нет принципиальной разницы

между безусловно- и условно-патоген-

ными микроорганизмами, так как все

они «потенциально» патогенны и воп-

рос об у словно-патогенных микробах

нужно рассматривать в эволюционном

аспекте, а различия между ними обус-

ловлены в первую очередь неодинако-

вой выраженностью их инвазивпых

свойств. Как известно, инвазив-

ность — один из критериев патоген-

ности, отражающий способность мик-

роорганизмов размножаться в орга-

низме, преодолевая его защитные при-

способления. Условно-патогенные бак-

терии лишены активных механизмов

инвазии, с помощью которых безус-

ловно-патогенные виды преодолевают

защитные барьеры макроорганизма.

С этих позиций становится понятно,

что в условиях, когда снижена и осо-

бенно когда подавлена антиинфекци-

онная резистентность организма, от-

сутствие активных механизмов инва-

зии у условно-патогенных микробов

не препятствует развитию инфекции.

Начальная реакция организма на

внедрение микробов в ткани протекает

однотипно независимо от вида возбу-

дителя и связана в первую очередь

с развитием воспалительной реакции.

В эксперименте и клинических наблю-

дениях установлено, что для развития

инфекционного процесса в ране необ-

ходимо, чтобы общее количество мик-

робов в 1 г ткани превысило «крити-

ческий уровень», который составляет

10

5

—10

6

 бактерий в 1 г ткани, взятой

из глубины раны [Александер Дж.,

Гуд Р., 1974]. Поскольку основные

возбудители раневой инфекции — это

в основном представители так называ-

емой у словно-патогенной микрофлоры

тела человека, в процессе эволюцион-

ного развития выработались опреде-

ленные количественные соотношения

между этими микробами и макроорга-

низмом. Наличие этих микробов в ра-

не ниже определенного предела (менее

10

5

 на 1 г ткани) не приводит к клини-

чески выраженному инфекционному

процессу, и организм справляется с

таким бактериальным загрязнением

раны. Активное размножение этих ми-

кробов выше указанного предела при-

водит к развитию клинически выра-

женной местной или генерализованной

инфекции. Эти количественные соот-

ношения между микробами и макро-

организмом лежат в основе биологи-

ческой сущности инфекционного про-

цесса. Зависимость критического

уровня микробов от различных факто-

ров наглядно демонстрирует рис. 5.1.

Наш многолетний опыт клинико-

бактериологических исследований ра-

невой инфекции позволил установить,

что микрофлора, выделенная из гной-

ного отделяемого или из мазков, взя-

тых с раневой поверхности (как из-

вестно, именно такими исследовани-

ями, как правило, и ограничиваются

в хирургических клиниках) не отра-

жает степени активности как мест-

ного, так и генерализованного инфек-

ционного процесса и не позволяет объ-

ективно прогнозировать тенденцию

развития раневой инфекции, что в

свою очередь затрудняет выбор раци-

онального метода лечения гнойных

ран.

Одна из основных трудностей в

проблеме ран и раневой инфекции —

отсутствие объективных лаборатор-

ных критериев для оценки течения ра-

невого процесса. Клиницистам необхо-

димы объективные бактериологичес-

кие тесты для прогнозирования тече-

ния раневой инфекции и степени опас

ности развития инфекционных ослож-

нений, для объективной сравнительной

оценки различных методов лечения

гнойных ран.

Наши исследования показали, что

наиболее стабильным и информатив-

ным показателем, хорошо коррелиру-

ющим с характером гнойно-воспали-

тельного процесса, является метод ко-

личественной характеристики микро-

флоры на 1 г  т к а н и , взятой при

биопсии. Определение количества бак-

терии на 1 см раневой поверхности,

как и количества микробов в 1 мл ра-

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 5.1. Зависимость «критического уровня» микробов, необходимого

для клинического проявления инфекции в ране, от различных факто-

ров [Александер Дж., Гуд P. 1974J.

По оси ординат — количество микробных тел в I г ткани раны. 1 — нор-

мальная ткань; 2 -- инородное тело (хирургический шелк) -f-бактерии; З —

нормальная  т к а н ь + ш о к ; 4 — отсутствие специфических антител; 5 — отсут-

ствие комплемента, специфические антитела имеются; 6 — отсутствие фа-

гоцитарных клеток (специфические антитела и комплемент присутствуют).

невого отделяемого, имеет меньшее

диагностическое и прогностическое

значение, ибо уровень бактериальной

обсемененности на поверхности раны

подвержен значительным колебаниям

в зависимости от лечебных факторов.

Нами установлена прямая зависи-

мость между количеством микробов

в 1 г ткани и характером гнойно-вос-

лалительного процесса. Выявлены

различия в уровне бактериальной об-

семененности гнойных ран различного

генеза (табл. 5.1.). В первичных гной-

ных ранах, образовавшихся после

вскрытия гнойных очагов мягких тка-

ней, количество микробов в 1 г био-

птата до хирургической обработки у

большинства больных (65%) не пре-

вышало 10 (т. е. критический уро-

вень) и в среднем составляло 10

3

—10

4

(4-10

4

ifcO,40). В то же время у боль-

шинства больных хирургическим сеп-

сисом (95 %) количество микробов в

ране превышало критический уровень,

достигая в отдельных случаях очень

высоких показателей— 10

9

—10" в 1 г

ткани раны (2- 10

7

rfc0,43). Столь зна-

чительное повышение степени бакте-

риальной обсемененности гнойных ран

на фоне снижения антиинфекционной

резистентности организма у больных

этой категории способствовало генера-

лизации инфекционного процесса.

Разработанный в лаборатории мик-

робиологии и иммунологии Института

хирургии им. А. В. Вишневского

Бактериальная обремененность гнойных ран различного происхождения

в расчете на 1 г биоптата раны

Таблица 5.1

Показатель

обремененности ран

Средняя геометрическая
% больных с содержанием бакте-

рий в 1 г ткани раны;

менее 10

й

10 и более

Характеристика ран

после

рассечения

гнойника

мягких

тканей

4-10

4

±0,40

65,0
35,0

йоеттряамв-

тические

Ы 0

6

± 0 , 3 8

25,0

75,0

остеомиелит,

трофические

язвы и др.

6-10

е

±0,41

17,1

82,9

у больных

СРПСИСОМ

2 - 1 0 ' ± 0 , 4 3

5 , 0

9 5 , 0