Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 35

метод комплексного бактериологичес-

кого анализа, включающий изучение

видового состава микрофлоры гной-

ных ран и количественной характе-

ристики степени бактериальной

обсемененности гнойных ран, в

течение многих лет с успехом приме-

няется в клинической практике для

объективного контроля за качеством

хирургической обработки гнойных

ран, оценки эффективности комплекс-

ного лечения, в частности для сравни-

тельной оценки различных методов

хирургической обработки и лечения

гнойных ран. Этот метод с успехом

был применен и для бактериологичес-

кого контроля за состоянием гнойных

ран у больных, леченных в управля-

емой абактериальной среде.

5.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА РАН

Согласно современным представле-

ниям, наиболее общим принципом яв-

ляется деление ран на операционные

и случайные. Операционные раны в

свою очередь могут быть разделены

на «чистые» и инфицированные (гной-

ные). Соответственно и микробиологи-

ческую характеристику ран целесооб-

разно давать в зависимости от их ха-

рактера.

5.2.1. «ЧИСТЫЕ»
ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

Каждая рана является открытыми

воротами для инвазии бактериальной

микрофлоры. Операционные раны при

так называемых чистых операциях

условно можно рассматривать как

свободные от бактериальной микро-

флоры, хотя даже в условиях совре-

менной операционной при соблюдении

строгих правил асептики практически

невозможно избежать бактериального

обсеменения операционного поля во

время хирургического вмешательства.

В этом плане очень демонстративны

данные О. Jepsen (1972), который

провел сравнительный анализ часто-

ты бактериального обсеменения ран

при «чистых >> операциях на трех эта-

пах: сразу после разреза кожи, перед

зашиванием раны и при первой после-

операционной перевязке. Убедительно

показано, как возрастает частота

бактериального обсеменения ран на

этих этапах: если после разреза кожи

наличие бактериальной флоры в ране

выявлено только в 4,8% случаев, то в

конце операции этот показатель возрос

до 18%, а при первой перевязке со-

ставлял 47,4%. Изучение видового со-

става микрофлоры «чистых» ран по-

казало, что в большинстве случаев из

таких ран выделяется стафилококк

(чаще ллазмонекоагулирующий) и

лишь в более поздние сроки из них

выделяется грамотрицательная микро-

флора, по-видимому, в результате

внутригоспитального инфицирования.

При анализе 15 613 операций, вы-

полненных в различных госпиталях

США, отмечено, что частота гнойных

осложнений операционных ран ко-

леблется от 3 до 11,7% (в среднем

7,4%). P. Cruse и R. Food (1973) при

изучении 23 649 хирургических ран

выявили прямую зависимость частоты

послеоперационных нагноений ран от

«чистоты» оперативного вмешатель-

ства. Авторы придерживались класси-

фикации National Research Council

(1964). Установлено, что при «чи-

стых» операциях частота нагноений

ран не превышает 2%, в то время как

при «загрязненных • операциях это

осложнение встречается более чем в

10 раз чаще.

5.2.2. ГНОЙНЫЕ
ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

Для гнойных ран различного генеза

характерно, что в них среди предста-

вителей раневой микрофлоры на всех

этапах обследования преобладают

стафилококки, которые выделяются

как в монокультурах, так и в различ-

ных микробных ассоциациях. Наблю-

дается довольно высокий процент вы-

деления различных грамотрицатель-

ных бактерий, особенно синегнойной

Характеристика раневой микрофлоры у различных групп больных

Таблица 5.2

(в процентах)

Состав

микрофлоры

Содержание микрофлоры, %

посттравмэтические

гнойные раны

при

поступ-

лении

в ripo-

цессс

лечения

гнойные раны после

острых гнойных

заболеваний

при

поступ-

лении

в про-

цессе

лечения

Гнойные раны после

хронических

гнойных

заболеваний

при

поступ-

лении

о про-

цессе

лечении

гнойные раны у

больны! сепсисом

при

поступ-

лении

в про-

цессе

лечения

Stapli. aureus

S t a p h .  e p i d e r m i d i s

Str. spp.*
P s .  a e r u g i n o s a

Proteus spp.

Escherichia coli

Другие

* spp.— species

59, 8

13,3

11,6

25,9

19.6

24,4

3,8

populations

46,4

12,4

8,9

46,3

21,4

14,3

7,1

[все виды).

86,6

4,9
9,8
8,2

2,7
7,1

1,1

60.0

18,4

6.2

30,8

1,5

15,4

4,6

48,0

5,1

16,3

38,8

28,6

14.3

Г>,1

32,4

10.8

10,8

5 4 , 0

27,0

10,8
10,8

54,5

9,1

18.1

4 5 , 4

22,7
22,7

9,1

43,7

6,3

18,2

6 8 , 8

31,3
25,0

6,3

палочки, частота выееваемости кото-

рой из ран значительно возрастает в

процессе пребывания больных в ста-

ционаре. Сравнительный анализ ране-

вой микрофлоры, выделенной из ран

различного генеза, позволил выявить

определенные качественные различия

в видовом составе возбудителей ране-

вой инфекции (табл. 5.2).

Наши исследования свидетельству-

ют о том, что основными возбудителя-

ми острых гнойных заболеваний мяг-

ких тканей являются грамположитель-

ные бактерии, а именно Staphylococ-

cus aureus и различные виды стреп-

тококков. В процессе лечения снижа-

ется частота выделения из гнойных

ран Staph. aureus и Streptococcus spp.,

но значительно возрастает частота

выделения грамотрицательной микро-

флоры, особенно Pseudomonas aerugi-

nosa (30,8%), что является результа-

том внутригоспитального инфициро-

вания ран. Необходимо отметить, что

возбудители острых гнойных заболе-

ваний у 83,7% обследованных боль-

ных представлены в виде монокуль-

тур, среди которых при поступлении

Staph. aureus составлял 84,9% и

Ps. aeruginosa— только 4,6%.

Совершенно иная картина выявлена

при бактериологическом исследова-

нии гнойных ран у больных, опериро-

ванных по поводу хронических гной-

ных заболеваний. Приведенные в

табл. 5.2 материалы показывают, что

возбудителями хронических гнойных

заболеваний наряду со стафилококка-

ми и стрептококками у большинства

больных являются г рам отрицательные

микробы, в основном Ps. aeruginosa

и различные виды бактерий рода Pro-

teus. По данным бактериологических

исследований, при хронических гной-

ных заболеваниях раневая микрофло-

ра носит полимикробный характер и в

54,1 % наблюдений представлена в

виде микробных ассоциаций. Преоб-

ладают ассоциации Staph. aureus с

грамотрицательной микрофлорой, осо-

бенно Staph. aureus с Ps. aeruginosa

(32,6%).

Значительное возрастание частоты

выделения грамотрицательной микро-

флоры, особенно Ps. aeruginosa, из

вторичных гнойных ран, было под-

тверждено при бактериологическом

изучении микрофлоры гнойных ран у

больных сепсисом. Уже при первич-

ных исследованиях у большинства об-

следованных из ран была выделена раз-

личная грамотрицатсльная микрофло-

ра (см. табл. 5.2). В 50% наблюдений

раневая микрофлора была представле-

на в виде монокультур, видовой со-

став которых был довольно разнооб-

разен, как и видовой состав микроб-

ных ассоциаций. В монокультурах

чаще всего обнаруживались Staph.

aureus, Ps. aeruginosa и грамотрица-

тельные бактерии семейства Entero-

bacteriaceae. Среди микробных ассо-

циаций также преобладали ассоциа-

ции Staph. aureus с Ps. aeruginosa

(20%) и с Proteus (31%).

5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ

В эту обширную и разнообразную

группу входят травматические раны

различного происхождения — произ-

водственная, бытовая, уличная трав-

мы, в нее следует включить раны во-

енного времени, нанесенные огне-

стрельным и другими видами оружия.

Такие раны обычно сопровождаются

значительными повреждениями тка-

ней, глубоким проникновением в тка-

ни осколков, «грязи» и остатков одеж-

ды. Случайные раны всегда являются

первично бактериально загрязненны-

ми, поскольку любое случайное ране-

ние неизбежно сопровождается за-

грязнением бактериями различных ви-

дов.

Все исследователи, занимающиеся

изучением микрофлоры травматиче-

ских и военных ран, подтвердили при-

веденные ранее данные о глубоких из-

менениях качественного состава ране-

вой микрофлоры [Tong M., 1972;

Klein R. et al., 1975]. Основными воз-

будителями инфекции ран, получен-

ных при военных действиях, являются

грамотрицательные бактерии семей-

ства Enterobacteriaceae и рода Pseudo-

monas, а также стафилококки. По

данным J. Kovaric и соавт. (1968),

Т. Matsumoto и соавт. (1969), из ран

военного времени грамотрицательные

бактерии выделялись в 60—70%, а

патогенный золотистый стафилококк

в 30—40% случаев. Из грамотрица-

тельных бактерий в таких ранах наи-

более часто определяются Ps. aerugino-

sa (до 30%) и Е. coli (до 17%).

М. Tong (1972) указывает на важ-

ную роль внутригоспитальной инфек-

ции (особенно грамотрицательной

микрофлоры и в первую очередь си-

негнойной палочки) и в военных гос-

питалях.

Что касается микрофлоры травма-

тических ран (бытовая, производст-

венная травма и др.), то в посевах из

свежих ран при первичной хирургиче-

ской обработке преобладают стафило-

кокки как в монокультуре, так и в

ассоциациях. Лишь в единичных слу-

чаях высеваются в чистой культуре

грамотрицательные микробы (сине-

гнойная и кишечная палочки, протей

и др.). Анаэробная микрофлора обна-

руживается в 0,1% наблюдений.

В процессе лечения больных в стацио-

наре значительно возрастает частота

выделения из таких ран грамотрица-

тельной микрофлоры.

Сравнительный анализ микрофлоры

«свежих» травматических ран при

поступлении больных и развитии

гнойных осложнений [Девятое А. А. и

др., 1975] позволил установить, что

возбудители гнойной инфекции отли-

чаются от «уличной» микрофлоры по

видовому составу, признакам патоген-

ности, чувствительности к антибиоти-

кам. На основании этих данных сде-

лан вывод о том, что возбудителем

гнойной инфекции травматических

ран является не «уличная» микрофло-

ра, попавшая в рану при бактериаль-

ном загрязнении, а «госпитальная»

микрофлора, которая проникает в

рану в случае несоблюдения правил

асептики и антисептики при хирурги-

ческой обработке раны или при после-

дующих перевязках.

При бактериологическом исследова-

нии микрофлоры гнойных посттравма-

тических ран нами отмечено, что но

качественному составу микрофлора

их очень сходна с таковой у больных

с хроническими гнойными заболева-

ниями и у больных сепсисом (см.

табл. 5.2). Уже при первичных иссле-

дованиях гнойных посттравматиче-

ских ран выявлено, что наряду с вы-

соким процентом выделения стафило-

кокков и стрептококков более чем у

60% больных из ран выделялась раз-

личная грамотрицательная микро-

флора, почти у 30% — синегнойная

палочка. Почти в 50% наблюдений

раневая микрофлора была представле-

на в виде ассоциаций, среди которых

преобладали ассоциации стафилокок-

ков с различной грамотрицательной

микрофлорой. Среди монокультур

превалировали стафилококки, хотя

грамотрицательные микробы выделя-

лись более чем в 20% случаев.

5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА
ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Поскольку в настоящее время ста-

филококки и грамотрицательные бак-

терии являются основными возбуди-

телями раневой инфекции, представ-

лялось необходимым охарактеризо-

вать их по основным биологическим

критериям патогенности in vitro, изу-

чить их типовую принадлежность и

чувствительность к антибактериаль-

ным препаратам различного спектра

действия.

Выделенные из гнойных ран больных

410 культур стафилококков были оце-

нены по способности коагулировать

цитратную плазму кролика (реакция

плазмокоагуляции), синтезировать

ДНК-азу и образовывать токсины.

Помимо этого, изучали пигментообра-

зование, способность ферментировать

углеводы (маннит в анаэробных усло-

виях), а также гемолитическую и ле-

цитиназную (в отношении яичного

желтка) активность. Выделенные

культуры стафилококков типировали

международным набором стафилокок-

ковых бактериофагов; выпускаемых

Научно-исследовательским институ-

том эпидемиологии и микробиологии

им. Н. Ф. Гамалея АМН СССР.

Анализ полученных материалов по-

казал, что по таким основным тестам,

как плазмокоагулирующая, фермента-

тивная и ДНК-азная активность, от

75,6 до 87,5% изученных стафило-

кокков следует рассматривать как по-

тенциально патогенные, относящиеся

к виду Staph. aureus. Эти данные поз-

воляют считать большинство выделен-

ных из гнойных ран стафилококков

возможными возбудителями как мест-

ных, так и генерализованных инфек-

ционных осложнений у больных с раз-

личными по генезу гнойными ранами.

При сравнительном изучении типи-

руемых культур стафилококков уста-

новлено преобладание культур, отно-

сящихся к III (31,6%) и смешанным

(37,7%) фагогруппам. Среди послед-

них преобладали культуры, лизиро-

вавшиеся фагами I + III и II —(— III фа-

гогрупп. Фагами I группы лизирова-

лось 24,2%, а фагами II группы —

только 6,5% культур. Стафилококки,

относившиеся к III группе, наиболее

часто лизировались фагами 47 и 85 в

сочетании с другими фагами этой

группы. Среди стафилококков I груп-

пы преобладали культуры, лизировав-

шиеся фагом 80, часто в сочетании с

другими фагами этой группы. Таким

образом, результаты фаготипирова-

ния свидетельствуют о преобладании

стафилококков III, I и смешанных

(III —(— I и III+II) фагогрупп в ранах

больных, леченных в отделении ин-

ститута закрытым повязочным мето-

дом. Следовательно, с эпидемиологи-

ческих позиций штаммы этих фаго-

групп следует рассматривать как эн-

демичные, характерные для данного

стационара.

Определение чувствительности к

различным по механизму и спектру

действия антибактериальным препара-

там методом дисков проведено более

чем на 1000 культурах стафилококков

(табл. 5.3). Следует отметить, что нами

учитывались и культуры стафилокок-

ков с так называемой слабой чувстви-

тельностью. Эти культуры вошли в

группу чувствительных к тем антибак-

териальным препаратам, лечебные

дозы которых могут быть повышены

во время лечения (например, группа

пенициллинов, в том числе полусинте-

тические производные, группа цефало-

споринов).

При анализе обращает на себя вни-

мание прежде всего тот факт, что даже

при такой системе учета к антибиоти-

кам первого поколения в настоящее

время чувствительность резко сниже-

на. К таким препаратам, как бензил-