Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 38

дательных. В табл. 5.9 представлены

данные о чувствительности этих бак-

терий к ряду антибиотиков [Watt В.,

1979].

Необходимо особо остановиться на

чувствительности к антибиотикам

Bacteroides fragilis. Среди неспорооб-

разующих анаэробов этот вид являет-

ся наиболее устойчивым к широкому

кругу антибиотиков, что имеет боль-

шое значение ввиду значительной

частоты обнаружения его в патологи-

ческом материале. Устойчивость Bac-

teroides fragilis к Р-лактамным анти-

биотикам (пенициллины, цефалоспо-

рины) объясняется действием |3-лак-

тамаз, образуемых этими бактериями.

Только устойчивый к Р-лактамазам

цефокситин активен в отношении

Bacteroides fragilis. Из десяти пере-

численных в табл. 5.9 препаратов эти

бактерии высокочувствительны лишь

к пяти: клиндамицину, хлорамфени-

колу, карбенициллину, метронидазолу

и цефокситину. По мнению большин-

ства исследователей, препаратами, об-

ладающими в отношении неспороген-

ных анаэробов наибольшей актив-

ностью, являются: пенициллины (кро-

ме Bacteroides fragilis), клиндамицин,

линкомицин, хлорамфеникол, цефок-

ситин, метронидазол [Finegold S.,

1977; McCloskey R., 1979].

Изучение чувствительности к анти-

бактериальным препаратам, проведен-

ное нами на клинических штаммах

Активность антибактериальных препаратов в отношении клиничесга

чимых неспорогенных анаэробов [Watt В., 1979]

Антибиотики

Пенициллин

Эритромицин
Линкомицин
Клиндамицин

Метронидазол

Анаэроб-

ные кокки

(грампо-

ложитель-

ные и гра-

мотрица-

тельные)

+ + +

+ +

+ + +

+ +

+ + +

Bacteroi-

des fragi-

lis

Устой-

чивые

+

Другие

грамотри-

цательные

анаэроб-

ные бакте-

рии (Вас-

teroides

spp., Fuso-

bacterium)

+ +

+ + +

Антибиотики

Хлорамфеникол
Тетрациклин
Карбенициллин
Цефалоспорины
Цефокситин

зна-

Анаэроб-

ные кокки

(грампо-

ложитель-

ные и гра-

мотрица-

тельные)

+ + +

+

+ + +
+ + +
+ + +

Таблица Ь.Ь

Bacteroi-

des fragi-

lis

+ + +

+

+ + +

+

+ + +

Другие

грамотри-

цательные

анаэроб-

ные бакте-

рии (Вас-

teroides

spp., Fuso-

bacterium}

+ + +

+

+ +

+ + +

П р и м е ч а н и е . -| слабая активность, +Н умеренная активность,

+ + И хорошая активность.

грамположительных кокков, показало,

что все изученные культуры прояв-

ляли высокую чувствительность к

большинству используемых препара-

тов: пенициллину, ампициллину, кар-

бенициллину, эритромицину, левомице-

тину, диоксидину. К метронидазолу

было чувствительно 84,6% культур.

Наименьшая активность отмечена у

тетрациклина и линкомицина —

61,5% чувствительных штаммов. Про-

цент чувствительных штаммов к це-

фалоспоринам (цепорин, цефамезин,

цефалотин) варьировал между 77,0 и

84,6%. Все изученные штаммы были

устойчивы к аминогликозидам. Пред-

варительные результаты, полученные

при определении чувствительности к

актибактериальным препаратам грам-

отрицательных неспорообразующих

анаэробных бактерий рода Bacteroi-

des, свидетельствуют о наибольшей

активности в отношении этих микро-

организмов левомицетина, линкомици-

на, метронидазола, карбенициллина,

эритромицина и диоксидина. В целом

следует отметить, что данные по

антибиотикочувствительности неспо-

рогенных анаэробных микроорганиз-

мов в отношении значительного числа

антибиотиков существенно варьируют.

Одной из возможных причин этого, по-

видимому, являются отсутствие стан-

дартизации в используемых методах.

Дальнейшее совершенствование и уни-

фикация методов определения анти-

биотикочувствительности неспороген-

ных анаэробов является важным эта-

пом, способствующим успешной тера-

пии инфекций, вызываемых этими

микроорганизмами.

5.6. ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ
ИНФЕКЦИЯ

В настоящее время этот вопрос

приобрел особую актуальность [Беля-

ков В. Д. и др., 1976; Лошонци Д.,

1978]. Прежде всего заслуживает рас-

смотрения проблема внутригоспиталь-

ной инфекции в отношении установле-

ния основных источников и путей рас-

пространения стафилококков в хирур-

гических стационарах. Источниками

их распространения могут быть как

больные, так и медицинский персонал.

Не исключая возможности эндогенного

инфицирования больных, все исследо-

ватели признают ведущую роль экзо-

генного их инфицирования во время

пребывания в стационарах, что и

обусловливает развитие «стафилокок-

кового госпитализма». В клиниках об-

щехирургического профиля при на-

личии большого контингента больных

с различными гнойно-воспалительны-

ми заболеваниями главную роль в рас-

пространении стафилококковой ин-

фекции играют в первую очередь

больные. Гнойные раны являются мас-

сивным резервуаром, откуда патоген-

ные стафилококки контактным или

воздушно-капельным путем распрост-

раняются по хирургическому стацио-

нару. Вот почему обязательна строгая

изоляция таких больных.

Важным источником распростране-

ния патогенных стафилококков в хи-

рургических стационарах являются

«злостные» носители из числа боль-

ных и медицинского персонала, так

как именно они служат основным ре-

зервуаром патогенных стафилококков

в коллективах. Патогенные стафило-

кокки локализуются главным образом

в верхних дыхательных путях, откуда

происходит заражение различными

путями: дыхательные пути носите-

ля — воздух — рана, дыхательные пу-

ти носителя — его руки — рана, дыха-

тельные пути носителя — используе-

мые предметы — кожа больного —

рана [Чистович Г. Н., 1969].

Признавая важную роль воздушной

среды (особенно в палатах и перевя-

зочных) как возможного пути рас-

пространения патогенных стафило-

кокков в хирургических стационарах,

следует особо отметить значение кон-

тактного пути заражения через руки

медицинского персонала и загрязнен-

ные объекты внешней среды.

Бактериологические исследования в

хирургических стационарах показали,

что предметы обихода, белье, одеяла,

мебель и сами помещения часто инфи-

цированы патогенными стафилококка-

ми, которые, как известно, весьма

устойчивы к внешним воздействиям и

могут длительное время сохраняться

на различных объектах. Выживае-

мость патогенных стафилококков на

белье, полотенцах, салфетках и дру-

гих предметах обихода при комнатной

температуре весьма продолжительна

(35—50 дней), на процедурных сто-

лах, стенах, других предметах твер-

дого инвентаря десятки дней [Смирно-

ва А. М. и др., 1977].

Отмечая важную роль стафилокок-

ков как одного из основных возбуди-

телей внутригоспитальных инфекций,

необходимо подчеркнуть, что в послед-

ние годы среди возбудителей внутри-

больничных инфекций значительно

возрос удельный вес грамотрицатель-

ных микробов семейства Enterobacte-

riaceae и рода Pseudomonas. Если в

50-х годах среди возбудителей внутри-

больничных инфекций преобладали

стафилококки («стафилококковая

внутрибольничная чума»), то с конца

60-х годов непрерывно возрастает час-

тота внутрибольничных инфекций,

вызванных грамотрицательными бак-

териями [Finland M., 1975; Grave-

nitz A., 1975]. В настоящее время час-

тота внутрибольничных инфекций,

вызванных грамотрицательными мик-

робами, возросла, например, в США

и ФРГ в 14 раз. Они явились возбу-

дителями 60% внутрибольничных ин-

фекций, зарегистрированных в этих

странах. Особенно повысился удель-

ный вес синегнойной палочки, кото-

рую стали выделять как возбудителя

различных по клинической форме

внутрибольничных инфекций в 2,2 ра-

за чаще [Alexander J. et al., 1976].

Основными возбудителями внутри-

больничных инфекций в последние го-

ды стали полирезистентные штаммы

Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Es-

cherichia и других представителей се-

мейства Enterobacteriaceae. Сравни-

тельный анализ основных возбудите-

лей внутригоспитальных инфекций

показал уменьшение за последние го-

ды частоты выделения стафилококков

и стрептококков и значительное воз-

растание частоты выделения микробов

группы Klebsiella — Enterobacter и осо-

бенно Ps. aeruginosa. В последние го-

ды и в нашей стране отмечается воз-

растание удельного веса грамотрица-

тельных микробов среди возбудителей

гнойных осложнений после хирурги-

ческих вмешательств [Беляков В. Д.

и др., 1976; Квачук Г. Н., 1977].

Одним из основных возбудителей

современных внутригоспитальных ин-

фекций среди представителей грам-

отрицательных бактерий является си-

негнойная палочка. По данным J. Ben-

nett (1974), из 90 000 больных, нахо-

дившихся на лечении в госпиталях

общей хирургии, внутрибольничная

инфекция, вызванная синегнойной па-

лочкой, была зарегистрирована у

544, т. е. практически около 7 больных

из 1000 госпитализированных стра-

дают от внутригоспитальной синегной-

ной инфекции.

Высокая полирезистентность сине-

гнойной палочки к основным антибак-

териальным препаратам затрудняет

борьбу с ней. Несмотря на комплекс-

ную антибактериальную терапию, ле-

тальность при генерализованной си-

негнойной инфекции достигает 70—

90% [Попкиров С, 1977].

При рассмотрении эпидемиологиче-

ских аспектов проблемы внутриболь-

ничных грамотрицательных инфекций

особого внимания заслуживает вопрос

об источниках и путях распростра-

нения грамотрицательных микробов

(в частности синегнойной палочки) в

хирургических стационарах. Если в

отношении стафилококков известно,

что основным местом их обитания

является слизистая оболочка носа и

что почти 50—60% практически здо-

ровых людей являются носителями

стафилококков и могут стать источ-

ником внутрибольничных инфекций,

то вопрос об источниках обитания

грамотрицательных микробов мало

изучен. По мнению исследователей,

основное место обитания синегнойной

палочки — желудочно-кишечный

тракт человека. С фекальными загряз-

нениями синегнойная палочка попа-

дает в окружающую среду (почва, во-

да, пища, объекты внешней среды).

Однако частота выделения синегной-

ной палочки из кишечника практиче-

ски здоровых людей колеблется в пре-

делах — от 0 до 20% и более высо-

кого уровня [Komminos S. D. et al.,

1977].

При обследовании практически здо-

ровых людей установлено, что здоро-

вая кожа и верхние дыхательные пути

в норме синегнойной палочкой не за-

селены. Более того, синегнойная па-

лочка, нанесенная на поверхность здо-

ровой кожи, быстро погибает, а влаж-

ные участки кожи (подмышечная об-

ласть, пролежни) могут стать источни-

ком размножения синегнойной палочки

[Lowbury J., 1975].

Очень важен, но практически почти

не изучен вопрос о путях передачи

грамотрицательных микробов, в част-

ности синегнойной палочки, в хирур-

гических стационарах. Если в отно-

шении стафилококков ряд исследова-

телей на первое место выдвигают воз-

душно-капельный путь инфицирова-

ния, то для грамотрицательных мик-

робов значение этого пути неясно. Как

известно, синегнойная палочка весьма

неустойчива к высушиванию и ее

крайне редко находят в воздухе. По

мнению J. Lowbury (1975), в гнойных

отделениях вообще и в ожоговых в

частности, воздушно-капельный путь

инфицирования вполне реален. Несом-

ненно, что вопрос о роли воздушно-

капельного пути инфицирования при

грамотрицательных внутригоспиталь-

ных инфекциях требует дальнейшего

всестороннего изучения и главное при

исследовании воздушной среды необ-

ходимо применение новых приборов и

селективных сред, особенно жидких.

Признавая возможность эндогенного

распространения внутригоспитальной

синегнойной инфекции (аутоинфици-

рование больных при резком сниже-

нии активности факторов антиинфек-

ционной защиты), большинство иссле-

дователей все же основное значение

придают экзогенному пути инфициро-

вания. Особенно важную роль в ка-

честве возможных источников сине-

гнойной инфекции играют больные с

инфицированными гнойными ранами.

Именно из этих источников происхо-

дит инфицирование постельного белья,

перевязочного материала, рук сани-

тарок и медицинских сестер, и таким

путем синегнойная палочка может пе-

реноситься к вновь поступающим

больным. Полагают, что контактный

путь передачи синегнойной палочки от

больного к больному через руки об-

служивающего персонала — один из

наиболее вероятных путей передачи

ее в клиниках, особенно общей хирур-

гии. По данным J. Lowbury (1975), по-

ловина санитарок и медицинских сес-

тер в гнойных отделениях являются

носителями синегнойной палочки на

руках и контактным путем инфици-

руют вновь поступающих больных.

В общем комплексе противоэпидеми-

ческих мероприятий по борьбе с сине-

гнойной инфекцией особое внимание

необходимо уделять обработке рук

обслуживающего персонала дезинфи-

цирующими средствами, эффектив-

ными против синегнойной палочки.

Учитывая способность синегнойной

палочки длительное время сохранять-

ся и даже размножаться во влажной

среде, в стационарах дополнитель-

ными резервуарами этого микроба

становятся раковины и оборудование

для водной терапии, различные раст-

воры и даже антисептики, содержащие

соединения четвертичного аммония,

кремы для рук и стероидные кремы.

Наконец, необходимо указать на

важную роль наркозной и дыхатель-

ной аппаратуры как дополнительных

источников инфицирования больных.

Вот почему отделения интенсивной

терапии — одно из наиболее возмож-

ных мест инфицирования больных в

послеоперационном периоде. По дан-

ным В. Л. Олейник и Н. И. Фоминой

(1977), в 20% смывов (преимущест-

венно из влажных мест) в реанима-

ционных палатах была выделена сине-

гнойная палочка. Культуры, выделен-

ные из раневого отделяемого, по груп-

повой принадлежности и отношению

к антибиотикам соответствовали штам-

мам, выделенным с объектов внешней

среды. Наиболее часто синегнойная

палочка выделялась из отсосов, рес-

пираторов и воздуховодных трубок,

поэтому весьма вероятно инфицирова-

ние больных синегнойной палочкой

через оборудование реанимационных

палат. Необходимо разработать сред-

ства и методы более эффективной сте-

рилизации наркозной и анестезиоло-

гической аппаратуры, подвергающейся

частому увлажнению в реанимацион-

ных отделениях.

Приведенные материалы показы-

вают, насколько актуальна разработ-

ка эффективных дезинфицирующих

средств для борьбы с внутригоспи-

тальной инфекцией. К сожалению, ме-

тоды и средства, принятые при борьбе

со стафилококковой инфекцией, в

отношении синегнойной инфекции

оказались недостаточно эффектив-

ными вследствие высокой устойчи-

вости этого микроорганизма к дезин-

фекционным средствам. По данным

Д. М. Суровикина (1973), в борьбе

с синегнойной инфекцией наиболее

эффективны дезинфицирующие сред-

ства, как борная и муравьиная кислота,

перманганат калия, дегмициды.

Анализ приведенных материалов

свидетельствует о большом значении

синегнойной инфекции как типичной

внутрибольничной инфекции хирур-

гических, ожоговых, акушерских и

других стационаров и о необходи-

мости изучения этой проблемы.