Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 42

Схема диагностики нарушений иммунитета у больных с гнойной
хирургической инфекцией

Таблица в.З

Критерий оценки

т
т

а к т

в

Р О К

с т а ф

т

к р

/т

а к т

ЦИК, ед. отп. пл.

Сравнительный анализ

Динамический анализ

Срок достижения мак-
симума

% нарушенных тестов

на 1 больного

Количественный бакте-
риологический анализ

Клиническая картина

Показатель иммунитета (максимальный

при местном

гнойном процессе

59,2 + 2,1
4 5 , 5 + 2 , 1

1 2 , 1 + 0 , 9
1 5 , 1 + 0 , 9

4 3 , 3 ± 2 , 0
2 0 — 3 0
0 , 0 9 + 0 , 0 0 4

Показатели тестов вы-

ше, чем у здоровых лю

дей

Показатели всех тестов
повышаются в процессе
лечения и снижаются к

выписке

7— 10-е сутки

—

У 78% больных число
микробов ниже 10

5

 на

1 г ткани, в процессе

лечения резко умень

шается

Выздоровление к исхо-

ду 2—3-й недели забо-

левания

при выздровлении

от сепсиса

71,8 + 2,1
5 9 , 2 ± 3 , 3
20,5 + 2,3

1 9 , 8 + 2

5 0 , 4 ± 3 , 2
2 2 — 3 6
0 , 0 8 5 + 0 , 0 0 7 8

Показатели тестов вы-
ше, чем при местной

инфекции

Показатели всех тестов
повышаются в процессе
лечения и снижаются к

выписке

3—4-я неделя

Менее 30%

При поступлении у
80% больных число
микробов выше 10

5

 на

1 г ткани, в процессе

лечения резко умень-
шается

Постепенное улучшение
состояния с 3—4-й не-

дели, нормализация
клинических тестов на

6—7-й неделе

уровень), %

при неблагоприятном

течении сепсиса и

летальном исходе

55,3 + 4,2
4 1 , 8 + 4 , 9

1 2 , 8 + 1 , 2
1 2 , 6 + 1 , 9

3 8 , 3 + 2 , 6
Выше 35 или ниже 15
0,13+0,01

Показатели всех тестов
ниже, чем у реконва-

лесцентов

Показатели всех тестов
снижаются в процессе

лечения, повышаются

уровень Т

к р

 и соотно-

шение Т

К | )

/Т

а к т

Более 50%

При поступлении у
80% больных число
микробов выше 10° на

1 г ткани, в процессе

лечения у 60% паци-
ентов остается на этом

же уровне
Отсутствие положи-
тельной динамики, про

грессирующее ухудше-

ние состояния с 3—4-й

недели заболевания

такой интегральный показатель, как

процент нарушенных тестов от общего

числа изученных (в наших наблюде-

ниях от 6 до 12). При поступлении про-

цент нарушенных тестов одинаков у

всех больных сепсисом (31,7 + 4,7).

При благоприятном течении заболева-

ния он снижается до 4—5, но при край-

не тяжелом течении и летальном исхо-

де резко возрастает до 65 + 7 (рис. 6.9).

Установленные закономерности по-

зволили суммировать основные крите-

рии, характеризующие адекватность

или дефицит защитной реакции мак-

роорганизма с учетом клинической

картины заболевания и данных ко-

личественной бактериологии, чрезвы-

чайно важных для объективной диаг-

ностики гнойной хирургической ин-

фекции (см. табл. 6.3). Представлен-

ные данные показывают также, что

хирургический сепсис развивается и

прогрессирует, как правило, вслед-

ствие постепенного истощения фак-

торов иммунной защиты, обусловлен-

ного длительным существованием

гнойных очагов (первичного и вторич-

ных) с высоким уровнем бактериаль-

ной обсемененности. Иными словами,

сепсис представляет собой вариант

вторичного иммунодефицита.

Важно подчеркнуть, что даже при

крайне тяжелом сепсисе наступает

угнетение большинства, но не всех

факторов, иммунитета. Вначале у

больных сепсисом отмечается разно-

образный дефицит субпопуляций лим-

фоцитов: Т

акт

 (до 82% наблюдений),

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. fi.8. Изменение соотношения
Т

к р

/ Т

а к т

 лимфоцитов в процессе

лечения (1, 2) и при исходе инфек-
ции (3) у больных генерализован-

ной гнойной инфекцией. Осталь-
ные обозначения те же, что на
рис. 6, 7.

Рис. В.9. Интенсивность наруше-

ния общеиммунологических пока-

зателей у больных сепсисом (про-

цент на одного больного).

1 — при поступлении (но сравнению с

больными с местной инфекцией); 2 —

в процессе лечения; 3 — заключи-

тельный анализ (2 и 3 — но сравне-

нию с начальной фазой сепсиса).

Остальные обозначения те же, что на

рис. 6.7.

В

м

 (63%), РОК

с т а ф

 (50%) или их соче-

танная недостаточность (у 50% боль-

ных). При успешном лечении эти по-

казатели возрастают у 80% больных,

при безуспешном — остаются на низ-

ком уровне (в 80% наблюдений);

именно в данной группе увеличивает-

ся число больных с сочетанным де-

фицитом различных клеточных фак-

торов (до 56%). Снижение всех по-

казателей иммунитета отмечается

очень редко: только у 12% больных

при поступлении и у 28,9% при край-

не тяжелом течении сепсиса. Иными

словами, при возникновении и про-

грессировании сепсиса развивается

д е ф и ц и т  о п р е д е л е н н о г о зве-

на  и м м у н и т е т а — Т- и (или)

В-системы, который может сочетать-

ся и с нарушением функций фаго-

цитов. От этого зависит целенаправ-

ленность иммунокоррекции гнойной

хирургической инфекции (см. гла-

ву 9).

Возвращаясь к вопросу о действии

активных лимфоцитов на фагоцитоз

(см. раздел «Активация фагоцитов»),

следует отметить, что в этой системе

регуляция отличается от регуляции

в системе лимфоцит — лимфоцит

(т. е. выработка иммуноглобулинов и

Т-эффекторов) [Biondi A. et al., 1984].

Оценку роли различных субпопуляций

лимфоцитов следует проводить в спе-

цифической системе по функциональ-

ным тестам [Kleinherz M., Ellner J.,

1983].

В последнее время показано прямое

литическое действие лимфоцитов на

микробы. Т-лимфоциты мышей после

повторной стимуляции синегнойной

палочки полисахаридом выделяют

фактор, летальный для этого микроба

[Markham R., Pier G., 1984]. Лимфо-

циты человека лизируют С. albicans и

Staph. aureus. При этом классические

Т-супрессоры усиливают активность

лимфоцитов эффекторов [Гордиен-

ко С. М., 1984].

Следовательно, результаты исследо-

вания отдельных субпопуляций лим-

фоцитов при гнойной инфекции можно

оценивать не только с точки зрения

их участия в иммунном ответе. Сле-

дует учитывать их регулирующую

роль в процессе фагоцитоза, что осо-

бенно важно, так как фагоцит явля-

ется основным эффектором противо-

инфекционного иммунитета и еще по-

тому, что в очаге воспаления содер-

жание Т

акт

 может быть повышено

[Fox R. et al., 1982].

Состояние клеточных факторов им-

мунитета оценивают также с по-

мощью кожных проб. Для этого ис-

пользуют стандартные наборы анти-

генов (PPD, кандидин, трихофитии,

стрептокиназа — стрептодорназа, ко-

ревой антиген, варидаза) или опреде-

ленные микробные антигены. Ряд ав-

торов указывают на определенную

корреляцию развития инфекции после

травмы или операции, тяжести тече-

ния сепсиса или летальности с подав-

лением кожных реакций [Минкина

А. Е. и др., 1985; Pietsch J. et al., 1977;

Meakins J., Chrstou N., 1979].

Однако в последние годы получены

противоположные результаты. У хи-

рургических больных в тяжелом со-

стоянии подавление кожных реакций

на стандартный набор антигенов

обычно является следствием сепсиса

или вторичного кровотечения, но не

прогностическим признаком [Brown R.

et al., 1982]. Анергия коррелирует с

возрастом, низким уровнем преальбу-

мина и альбумина, но не с послеопе-

рационными осложнениями [Hjorsto N.,

Kehlet H., 1983; Revhaug A. et al.,

1983].

Результаты кожных проб на мик-

робные антигены могут не соответст-

вовать пролиферации лимфоцитов

больных in vitro. Если лимфоциты

больных с отрицательными кожными

пробами сенсибилизировать в культу-

ре специфическим антигеном и затем

ввести эти лимфоциты (или лимфо-

кины) больному, то развивается около

20% положительных реакций (против

79% у реактивных больных) [Rode H.

et al., 1982]. При постановке кожных

проб нужно учитывать не только

трудность интерпретации результатов,

но и риск сенсибилизации больного

(в связи с этим невозможность часто-

го динамического исследования).

6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ

Выработка сывороточных факторов

является одним из важнейших послед-

ствий активации лимфоцитов. Эти

факторы играют большую роль в

инактивации возбудителей гнойной

инфекции. Прежде всего это относит-

ся к комплементу и специфическим

иммуноглобулинам, которые участ-

вуют не только в прямой инактивации

микроба, но и в фагоцитозе [Белоц-

кий С. М., 1980]. Их дефицит прежде

всего приводит к недостаточности

антибактериальной активности фаго-

цитов.

Снижение уровня комплемента мо-

жет быть следствием инфекции: при

септицемии комплемент связывается

с циркулирующими бактериями, осо-

бенно с протеином А стафилококка

[Hallet A., Cooper R., 1980]. Иногда

при сепсисе наряду со снижением

уровня комплемента обнаруживают и

его повышение [Тоскин К. Д., Баш-

макова М. А., 1960]. Титры лизоцима

у больных снижаются параллельно

отягощению течения процесса [Ани-

кина Т. П., Голосова Т. В., 1971], что

особенно выражено при генерализации

инфекции [Малафеева Э. В. и др.,

19S2].

Уровни иммуноглобулинов разных

классов изменяются в зависимости от

стадии процессов: в остром периоде

стафилококкового сепсиса и в периоде

ранней реконвалесценции понижено

содержание IgA, а уровень IgG снижен

у реконвалесцентов [Тимофеева Г. А.

и др., 1981]. По другим данным [Ма-

лафеева Э. В. и др., 1980], при мест-

ной инфекции уровень IgG снижен,

содержание IgM повышено, а при

сепсисе эти показатели снижены.

По сравнению со здоровыми людьми

содержание IgA и IgG может быть

увеличено как при местной, так и при

генерализованной инфекции [Шиле-

нок И. Г. и др., 1980].

Исследование снецифических имму-

ноглобулинов показало, что титр а-

антитоксина у больных с местной и

генерализованной инфекцией повы-

шался в 2'/г—3 раза [Гаппаров Г. М.,

Ягина Л. А., 1975]. При сепсисе титр

а-антитоксина составлял 1—3 АЕ, при

абсцессах мягких тканей — 0,5—

0,92 АЕ, при поражении кожи — 0,25—

0,54 АЕ против 0,12—0,57 АЕ в конт-

рольной группе [Аникина Т. П., Голо-

сова Т. В., 1971].

При радиоиммунологическом иссле-

довании содержание антител к стафи-

лококку при местных и генерализо-

ванных формах стафилококковой ин-

фекции не отличалось от такового в

контроле [Christensson В. et al., 1982].

Необходимо различать профилакти-

ческую роль специфических иммуно-

глобулинов и их участие в процессе

выздоровления от гнойной инфекции.

В раннем периоде септицемии высо-

кие титры антител к эндотоксину и

липополисахариду коррелируют с

меньшей смертностью [Pollack M.,

Young L., 1979], но в разгар генерали-

зации высокие титры специфических

иммуноглобулинов сочетаются с тя-

желым состоянием больного [Зару-

бина Е. К. и др., 1980; Fox J., Low-

bury Е., 1953], хотя незадолго до смер-

ти их титры могут снижаться [Зару-

бина Е. К. и др., 1980].

Итак, изучение сывороточных фак-

торов дает противоречивые резуль-

таты. Это связано прежде всего с тем,

что обследуемых больных нередко не

разделяют в зависимости от фазы те-

чения и формы гнойного процесса.

Между тем даже местная инфекция

может характеризоваться ранами раз-

ной площади и генеза, что сказыва-

ется на показателях иммунитета [Чу-

риков А. Н., Карлов В. А., 1981].

Сывороточные факторы также весь-

ма лабильны, что обусловлено их спо-

собностью неспецифически или спе-

цифически связываться с микробом

и поврежденными тканями [Wheat L.

et al., 1981; Heideman M. et al., 1982].

Трудность интерпретации результа-

тов исследования иммуноглобулинов

заключается еще и в том, что их де-

фект может быть вызван как собст-

венно дефектом В-лимфоцитов, так и

дефицитом Т-хелперов или повышен-

ной активностью Т-супрессоров [Jo-

nes В., 1984].

В некоторых случаях повышение

уровня сывороточных факторов при-

водит к образованию циркулирую-

щих иммунных комплексов, в состав

которых входят антитела к микробу

и его антигенам (например, к пепти-

догликану и тейхоевой кислоте Staph.

aureus). Эти комплексы должны быть

либо солюбилизированы комплемен-

том, либо деградированы фагоцитом.

В противном случае они могут откла-

дываться в сосудах и тканях, повреж-

дая их, в частности, путем гиперак-

тивации фагоцитов, которые вслед-

ствие этого продуцируют токсические

метаболиты кислорода.

Если крупные иммунные комплексы

(образованные эквивалентным или из-

быточным количеством антител) мо-

гут быть фагоцитированы или раст-

ворены комплементом, то малые (об-

разовавшиеся при избытке антигена)

не активируют комплемент, слабо фа-

гоцитируются, а потому длительно

циркулируют в крови и фиксируются

в тканях. Повышение уровня иммун-

ных комплексов коррелирует с ухуд-

шением состояния больных сепсисом;

у реконвалесцентов их содержание

снижается [Пашутин С. Б. и др.,

1983].

Большинство показателей иммуно-

логических тестов зависит от факто-

ров защиты в периферической крови,

в то время как возникновение, тече-

ние и исход инфекционного процес-

са — от взаимодействия иммунных

факторов с возбудителем инфекции

в ее первичном очаге (или входных

воротах).

Возникновение очага инфекции

определяется начальным соотноше-

нием микроб/фагоцит. Подавление

миграции нейтрофилов в очаге [Agar-

wal D., 1967] при постоянной зара-

жающей дозе [Kapral F., 1965] или

увеличение концентрации микробов

приводит к нарастанию тяжести по-

ражения. Оптимизация соотношения