Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 44

ным биологическим законам. Морфо-

логически процесс заживления раны

может протекать различно в зависи-

мости от анатомического субстрата

поражения, степени инфицированно-

сти, общего состояния организма, ха-

рактера лечебных мероприятий. Одна-

ко в любом случае течение раневого

процесса отражает один из классиче-

ских типов заживления: 1) заживле-

ние первичным натяжением; 2) за-

живление вторичным натяжением;

3) заживление под струпом.

Исходя из этого, мы не останавли-

ваемся на частных проблемах зажив-

ления ран. В основу изложения поло-

жена клинико-морфологическая оцен-

ка раневого процесса в соответствии

с классическими типами заживления.

Отметим, что некоторые исследо-

ватели пытаются ввести в классифи-

кацию типов заживления термин «тре-

тичное натяжение». Н. Harkins (1965)

так определял заживление большого

дефекта тканей с образованием широ-

кого и глубокого рубца. Нет сомнения,

что в данном случае представлен всего

лишь вариант заживления вторичным

натяжением. Н. Dunphy (1974) под

«третичным натяжением» понимает

заживление раны после наложения от-

сроченных первичных (по автору) или

вторичных швов. Аналогичным терми-

ном В. И. Стручков и соавт. (1975)

обозначают заживление гранулирую-

щих ран после наложения швов,

стремясь подчеркнуть сущность ле-

чения — зашивание гранулирующей

раны и его исход — заживление без

расхождения краев раны.

По нашему мнению, серьезных

оснований для пересмотра классиче-

ских представлений о типах заживле-

ния нет. Заживление любой защитой

раны линейным рубцом с клинической

позиции представляет собой заживле-

ние первичным натяжением. Этот тер-

мин отражает единственно возможный

для врача критерий оценки — клини-

ческую сущность раневого процесса,

каковым не могут служить лечебные

мероприятия. Вероятно, «эффектом»

новой терминологии могут быть пута-

ница и разночтения в оценке раневого

процесса. Наши исследования показа-

ли, что заживление гнойной раны, за-

крытой швами, морфологически пред-

ставляет собой своеобразную форму

вторичного натяжения. При этом от-

личия от обычного заживления вто-

ричным натяжением носят только к о-

л и ч е с т в е н н ы й характер, не спо-

собный реализоваться в  к а ч е с т в е н -

н ы й скачок.

Таким образом, единой объективной

основой оценки течения раневого про-

цесса должно оставаться разделение

на классические типы заживления.

7.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ
ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Основные трудности в проблеме ле-

чения ран и раневой инфекции за-

ключаются в объективной диагностике

фаз раневого процесса и прогнозиро-

вании течения заживления для разра-

ботки обоснованной тактики и прин-

ципов терапии. Они обусловлены, с

одной стороны, сложностью и много-

фазностью происходящих в ране из-

менений, с другой — отсутствием чет-

ких методологических критериев оцен-

ки течения раневого процесса. Неред-

ко динамическая оценка заживления

раны носит субъективный характер и

основывается на произвольно избран-

ных критериях.

Основным критерием оценки тече-

ния заживления является его клини-

ческая характеристика, дополняемая

в основном двумя методами исследо-

вания — цитологическим и бактерио-

логическим (качественное исследова-

ние микрофлоры). Другие методы ис-

следования вследствие ряда причин

(чаще всего технической сложности)

не выходят за пределы специальных

клиник или эксперимента и обычно

в клинической практике не применя-

ются. Однако многие клинические

критерии (самочувствие больного,

интенсивность симптомов воспаления,

срок заживления раны и др.) в значи-

тельной степени субъективны.

Лабораторные методы слежения

за течением раневого процесса (цито-

логический и бактериологический

контроль, измерение рН раневого от-

деляемого, электропотенциалов ран,

термография, скорость заживления

раны, показатели местного гемостаза)

позволяют более объективно судить о

течении раневого процесса и должны

шире использоваться в клинической

практике.

7.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина процесса за-

живления является основой для его

диагностики. К числу объективных

можно отнести следующие симптомы:

температуру тела, динамику измене-

ний морфологического анализа крови

и лейкоцитарный индекс инфильтра-

ции (или интоксикации) по Кальф-

Калифу. Очень важны и местные

симптомы — гиперемия, отечность и

инфильтрация тканей в области раны,

количество и характер отделяемого,

однако только при визуальной оценке

они могут трактоваться клиницистом

весьма произвольно. Несложно вы-

явить их динамику при обычном опре-

делении объема конечности, размеров

инфильтрата или измерении коли-

чества отделяемого и цитологическом

его исследовании.

Температура тела является одним

из существенных критериев оценки

раневого процесса. Последовательное

снижение ее свидетельствует о нор-

мальном течении заживления. Напро-

тив, сохранение на высоком уровне,

стойкий субфебрилитет или повыше-

ние температуры говорят о развитии

местных осложнений. О наличии или

угрозе осложнения объективно свиде-

тельствуют подъем СОЭ, лейкоцитоз

и сдвиг формулы влево, лимфопения,

в тяжелых случаях — анемия. При

нормальном течении заживления эти

показатели должны нормализоваться

к 6—7-м суткам после операции.

Определенное диагностическое зна-

чение имеет формула Кальф-Калифа,

характеризующая наличие или отсут-

ствие инфильтратов в мягких тканях

или внутриполостных. Я. Я. Кальф-

Калиф эмпирически вывел формулу

лейкоцитарного индекса инфильтра-

ции — ЛИИ (цит. но С. Вернику,

1972):

где Ми — миелоциты; Ю — юные,

П — палочкоядерные, С — сегменто-

ядерные нейтрофилы; Пл — плазма-

тические клетки Тюрка; Л — лимфо-

циты ; Мо — моноциты; Э — эозино-

филы.

По Я. Я. Кальф-Калифу и С. Н. За-

харову и соавт. (1982), в норме ЛИИ

составляет 1,0—0,5, по С. Вернику

(1972) — 0,5±0,07. При гладком по-

слеоперационном течении ЛИИ равен

0,6+0,09; если он превышает 1,4, то,

как правило, возникают осложнения.

При поверхностных инфильтратах

ЛИИ равен 1,8+0,22, при глубоких —

2,6+0,26 и более, при подъеме ЛИИ

выше 3,0 обычно отмечаются явления

гнойно-резорбтивной лихорадки (С. Вер-

ник, 1972). При перитоните, например,

исходный ЛИИ равен 5,4 + 2,3, при

адекватном лечении он нормализуется

на 9—10-е сутки после операции, но

при прогрессировании процесса повы-

шается до 9,6+3,2, а в терминаль-

ной стадии достигает 18,4 + 4,6 [Заха-

ров С. Н. и соавт., 1982].

7.4.2. СКОРОСТЬ
ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ

Для анализа заживления по типу

вторичного натяжения целесообразно

динамическое измерение площади

раневой поверхности.

Очень прост и показателен тест,

предложенный Л. Н. Поповой (1942).

На рану накладывают стерильную

пластинку целлофана и на нее наносят

контуры раны. Рисунок переносят на

миллиметровую бумагу и подсчиты-

вают площадь раны. Измерение повто-

ряют через 6—10 дней и вычисляют

процент уменьшения площади раневой

поверхности за сутки но отношению

к предыдущему результату но фор-
муле:

ки относительный показатель — вели-
чину относительного заживления

(Y,), определяемую по формуле:

где S — величина площади раны при

предшествующем измерении;

S,, — величина площади раны в

настоящий момент; t — число дней

между первым и последующим из-

мерением. При нормальном течении

заживления суточное уменьшение

площади раны составляет 4%.

Определение площади раны имеет

известное значение для выработки

хирургической тактики при лечении

обширных гнойных ран мягких тка-

ней. В таких случаях исследование

проводили по разработанной в Инсти-

туте хирургии А. В. Вишневского

методике [Хотинян В. Ф., 1983], за-

ключающейся в измерении периметра

раны при помощи курвиметра КУ-А

с вычислением площади по формуле:

ж - с .

где S — площадь раны, I — периметр

раны; К — коэффициент регрессии

(для ран, близких по форме к квад-

рату, = 1,013; для ран с неправиль-

ными контурами = 0,62); С — кон-

станта (для ран, близких по форме к

квадрату, 1,29, для ран с неправиль-

ными контурами, 84,34). Площадь ран

элипсовидной формы определяли по

формуле: S = 2г| • а- Ь, где а и b —

полуоси элипса.

Некоторые авторы отдают предпоч-

тение весовому методу определения

площади раны [Стручков В. И. и др.,

1975; Зырянова Т. Д. и др., 1977; Hej-

da В., Hejdova J., 1963]. Нам он пред-

ставляется не самым удобным для кли-

нической практики.

В. С. Песчанский и соавт. (1977) и

А. Б. Шнейдер (1983) разработали

математические модели динамики за-

живления ран у животных и успешно

апробировали их в клинике. Скорость

заживления вторичным натяжением

наиболее удобно выражать как изме-

нение площади раны в единицу вре-

мени. С учетом индивидуальных коле-

баний авторы применяют для обработ-

где S

o

 — начальная площадь раны;

S, — ее площадь в день t.

Совокупность значений Y,, получен-

ных для каждого опыта на протяже-

нии всего периода заживления, в си-

стеме прямоугольных координат со-

ставляет множество точек и может

быть описана функциональной зави-

симостью (кривой) между величинами

Y, и t. Такая функция, если она будет

найдена, явится математической мо-

делью заживления ран. Эта задача

решается с помощью метода «на-

именьших квадратов» [Кудрин А. Н.,

Пономарева Г. Т., 1967]. При изуче-

нии динамики и скорости заживления

различают три четко очерченных пе-

риода: увеличения площади раны,

быстрого возрастания скорости за-

живления и затем постепенного ее

убывания. Доказана возможность изу-

чения действия различных препара-

тов на скорость заживления в разные

фазы раневого процесса, получившая

и морфологическое подтверждение

[Шнейдер А. В., 1983].

7.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

Бактериологическое исследование

включает в себя качественное и ко-

личественное изучение раневой мик-

рофлоры в динамике. Идентифика-

ция возбудителя инфекции и его чув-

ствительности к антибиотикам являет-

ся обязательным условием для прове-

дения антибактериальной терапии в

послеоперационном периоде. Измене-

ние микробного пейзажа или диагно-

стика госпитальной микрофлоры по-

зволяют в известной мере прогно-

зировать возможность осложнений.

Наиболее важное значение для ди-

агностики и прогнозирования течения

раневого процесса имеет количествен-

ное определение содержания микроб-

ных тел в ране (из расчета на 1 г

ткани или 1 мл отделяемого). В на-

стоящее время доказано, что при

обсемененности раны выше 10

5

 мик-

робных тел на 1 г ткани развивается

нагноение даже в жизнеспособных

тканях. При наличии в ране некроти-

ческих тканей или гематомы, являю-

щихся хорошей питательной средой

для микробов, гнойный процесс может

развиться и при более низком уровне

загрязнения [Holl D., 1975]. То же

происходит при наличии в ране ино-

родных тел, снижении уровня содер-

жания различных факторов иммун-

ной защиты [Александер Дж., Гуд Р..

1974].

Очень важен данный критерий и

для оценки угрозы развития сепсиса.

М. И. Кузин и соавт. (1980) показали,

что более чем у 70% больных хирур-

гическим сепсисом число микробов

в тканях гнойных ран превышает

критический уровень (10

5

 на 1 г), в то

время как у 72% больных с локаль-

ными гнойниками оно значительно

ниже. Следовательно, превышение

критического уровня бактериальной

обсемененности не только отражает

угрозу или свершившийся факт на-

гноения раны, но и служит диагно-

стическим признаком перехода мест-

ного гнойного процесса в генерализо-

ванную форму.

Доказано также, что от уровня со-

держания микробов в тканях раны

зависят показания к закрытию раны

путем кожной пластинки или швами

[Кузин М. И. и др., 1983; Хоти-

нян В. Ф., 1983] и успех операции:

при высокой обсемененности раны,

как правило, развивается нагноение,

если же она ниже критического уров-

ня, то в большинстве случаев раны

заживают первичным натяжением.

7.4.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

Впервые этот метод предложен Poli-

card (1916) для определения сроков

наложения вторичных швов. Однако

наибольшее распространение получил

метод отпечатков, разработанный

М. П. Покровской и М. С. Макаровым

(1942). Четкое представление о тече-

нии раневого процесса дает метод

поверхностной биопсии ран (Кама-

ев М. Ф., 1970].

Цитологическая диагностика важна

на любом этапе заживления раны.

С ее помощью можно судить о харак-

тере морфологических изменений, со-

стоянии неспецифических факторов

защиты, эффективности хирургиче-

ской обработки раны, четко опреде-

лять фазы течения раневого про-

цесса, уточнить показания и проти-

вопоказания к использованию опреде-

ленных лечебных мероприятий. Метод

физиологичен и технически прост.

Возможность динамического наблюде-

ния за раной в условиях, приближаю-

щихся к таковым in vivo, через «от-

крытое окно» в мезенхиму, представля-

ет богатые возможности для теоретиче-

ских обобщений.

Мы получали цитологические отпе-

чатки по методу Покровской и Мака-

рова. Предварительно с поверхности

раны удаляли некротический слой или

лекарственные примеси, затем с одно-

го и того же участка последователь-

но делали 2—3 отпечатка. Если по-

верхность раны была неоднородной

по характеру (участки некроза и

грануляций), то отпечатки снимали с

разных ее участков. Для более точно-

го представления о динамике про-

цесса клеточный состав выражали в

процентах, подсчитывая от 100 до 300

клеток в различных местах препарата

в зависимости от однородности кле-

точного состава (табл. 7.1).

В общем заключении при оценке

цитограммы различают пять ее типов.

Н е к р о т и ч е с к и й  т и п характери-

зуется полной клеточной ареактив-

ностью — препарат состоит из детри-

та и остатков разрушенных нейтро-

филов, массивная микрофлора нахо-

дится внеклеточно.

Д е г е н е р а т и в н о - в о с п а л и -

т е л ь н ы й  т и п отражает слабые

признаки воспалительной реакции.

В препарате содержится большое число

нейтрофилов в состоянии дегенерации