Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 31

Характер изменений системы гемокоагуляции при септическом шоке

Таблица 4.5

Показатель

I фаза

II фаза

Фактор XIII
Фибриноген

Тромбиновое время

Свободный гепарин
Лнтиплазмин

Эуглобулиновый лизис
ПДФ
Время свертывания

Тромбоциты

Содержание в норме

» повышено

В норме или незначительно уко-
рочено
Содержание в норме
Содержание в норме или нес
колько повышено
Понижен
Содержание в норме
В норме или незначительно сни-
жено. Сыворотка и сверток раз-
делены. Сверток не растворяет-
ся в течение 4 ч
Содержание в норме

Содержание понижено

Удлинено

Содержание повышено

» резко понижено

Повышен
Содержание резко повышено

Заметно удлинено. Свертки
быстро распадаются. Нет разде-
ления сыворотки и свертка

Содержание ниже !()()• 10

9

/л

ческом шоке являются кровоизлияния

в кожу, слизистые оболочки, почки,

надпочечники, мозг, желудочно-кишеч-

ные кровотечения.

Изменения, выявленные в системе

гемокоагуляции в различных стадиях

сепсиса, позволили разработать пато-

генетически обоснованные показания

к применению ингибиторов протеиназ

и антикоагулянтов при комплексном

лечении сепсиса (см. главу 12).

4.4. СОСТОЯНИЕ
ТРОМБОЦИТАРНОГО
КОМПОНЕНТА ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ

По современным представлениям

тромбоциты отличаются уникальным

сочетанием структурных элементов,

характерных для железистых, фагоци-

тирующих и мышечных клеток, и

широким диапазоном функциональной

активности.

Биохимическими методами в тромбоцитах

выявлены следующие эндогенные факторы

гемостаза: Ас глобулин (аналог фактора V

плазмы), фактор укорочения тромбинового вре

мени, фосфолинид с прокоагулянтным дейст-

вием, антигепариновый фактор, коагулирующий

протеин (фибриноген тромбоцитов), антинлаз-

мин и кофактор тромбонластина (гликопротеин

со свойствами фактора X). Кроме того, в тром-

боцитах содержатся тромбоиласгин, фактор

XIПа, тромбин, ионы кальция, гликоген. На

поверхности пластинок адсорбированы плаз

менные факторы: V, VIII, X, XI, фибриноген,

иммуноглобулины, ингибиторы агрегации и ад-

гезии — цАМФ. простагландины, мембраносвя

занная АТФ-аза. недону екающая повышения

уровня АДФ выше критического, приводящего

к агрегации.

При травматическом разрыве сосу-

да или при повреждении эндотелия с

обнажением коллагеновых структур

базальной мембраны тромбоциты в

течение первых секунд прилипают к

участкам повреждения, т. е. происхо-

дит их адгезия, приводящая к акти-

вации адсорбированных на поверх-

ности пластинок факторов XII и XI

и запуску внутреннего механизма

свертывания крови.

Одновременно с адгезией в зоне

повреждения происходит слипание

тромбоцитов друг с другом с образо-

ванием агрегатов. В мембране тромбо-

цитов имеются специфические рецеп-

торы для соединений, индуцирующих

агрегацию. Наиболее важными в фи-

зиологическом отношении индуктора-

ми агрегации являются тромбин,

тромбоксаны и коллаген. Агрегирую-

щей способностью обладают также

другие биологически активные ве-

щества, в частности АДФ, арахидо-

новая кислота, биогенные амины, про-

стагландины и гормоны. При патоло-

гических состояниях агрегацию могут

инициировать иммунные комплексы,

денатурированные белки плазмы, бак-

Наиболее информативные показатели тромбоцитарного компонента
гемостаза при гнойной хирургической инфекции (М ± ш)

Таблица 4.6

*  р < 0 , 0 0 1 .
** р<С0,05 но отношению к донорам.

П р и м е ч а н и е . 1м.а. — время максимальной агрегации; Тд.а.— глубина макси-
мальной дезагрегации; /1а — угол наклона кривой агрегации; Z- р

1

 — угол

спада кривой дезагрегации; Тм.а.— глубина максимальной агрегации, (в.а.—
время вторичной агрегации.

терии, вирусы, кристаллы мочевой

кислоты.

При участии тромбоцитов, в част-

ности их контрактильного протеина

(тромбостенина), происходит оконча-

тельное формирование сгустка. В ре-

зультате ретракции его объем умень-

шается почти на 50% но сравнению с

исходным. Сгусток становится более

плотным, непроницаемым для жидкой

части крови.

В последнее время детально изучена

способность тромбоцитов к транспор-

ту на специфических реценторах ряда

биологически активных веществ, а

также к адсорбции и выведению из

кровяного русла токсинов. Это важное

проявление функциональной активно-

сти тромбоцитов приобретает большое

значение при тяжелом раневом про-

цессе, особенно осложненном сепсисом

с высокой степенью интоксикации.

Кроме того, тромбоциты активно

вовлекаются в инфекционный процесс,

поскольку непосредственно взаимо-

действуют с бактериальными и вирус-

ными клетками, циркулирующими им-

мунными комплексами и элементами

системы комплемента. Бактериальные

клетки способны инициировать адге-

зию и агрегацию тромбоцитов с обра-

зованием рыхлых нестойких агрега-

тов. Тромбоциты, агрегируя вокруг

бактерий, могут защищать их от бак-

терицидных факторов, тем самым спо-

собствуя генерализации инфекцион-

ного процесса. Выделяя митогенный

фактор (тромбоцитарный фактор рос-

та) , кровяные пластинки регулируют

пролиферацию клеток и фиброобра-

зование.

Таким образом, участие тромбоци-

тов в отдельных звеньях патогенеза

раневого процесса, особенно его ос-

ложненных форм, не ограничивается

гемостатическими реакциями. Функ-

циональные проявления в конкретной

патологической ситуации разнообраз-

ны и накладывают отпечаток на тече-

ние и исход заболевания.

Нами изучены основные показатели

адгезивно- агрегационной активности

тромбоцитов у больных с различными

формами гнойной хирургической ин-

фекции (табл. 4.6).

Выраженные изменения тромбоци-

Показатель

Число тромбоцитов, X 10 /л

Индекс адгезивности, ед.

агрегаци

и

<тор

ы

Инду

ч

Коллаген

.

10

0

 мкг/м

л

АДФ

.

10

 °

мол

ь

Адре

-

налин

.

5-10~

7

1м.а., %

Тд.а., %

Ла, град.
zip, град.

tB.a., с

Тм.а., %

л
о м.а., с
s

Доноры

(п =  2 4 |

257 ± 9,7

1 , 5 + 1,4

Местный

процесс

(п = 18)

357,1 + 11,0*

1,6 + 0,62

51 + 1,4  5 5 + 1 , 6
28 + 0,8  2 4 + 1 , 0 * *
6 4 + 1 , 7  7 0 + 1 , 9

14 + 0,7 14 + 0,8

Отсутствует

52 + 2,3

324+4,3

58 + 2,7

303 + 2,9

Гнойно-ре-

зорбтивная

лихорадка

(п = 22]

707 + 14,2*

3,7  ± 0 , 9 5 *

Сепсис

септицемия

(п = 14)

сентиконие-

мия (п = 10)

227 + 10,5 407 +  1 4 , 1 *

1,7 + 0,42 2,0 + 0,37

8 0 +  4 , 1 * , * *  2 4 + 1 , 1 * , * *  4 0 + 1 , 9 * *

Дезагрегация не наступала

77 + 4,4** 40 + 3,0 60 + 2,8

Дезагрегация не наступала

4 1 , 2 + 2 , 0 Отсутствует

79 + 3,7

217+4,5*

21 + 1.7 35 + 2,8

4 6 8 + 5 , 4 * 327 + 4

СИСТЕМА
ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ

ИНФЕКЦИИ

Рис, 4.7. Агрегатограммы больных с гнойной хирургической инфек-
цией. Объяснение в тексте.
а: агрегация, индуцированная коллагеном: I — контроль, II — больной с

гнойно резорбтивной лихорадкой; III — больной сепсисом; б: агрегация,
индуцированная АДФ: I — больной с гнойно-резорбтивной лихорадкой (кон-
центрация АДФ 1- 10 М), II —больной сепсисом {концентрация АДФ

1- 10~

3

М), III  — т о т же больной (концентрация АДФ 1- 10~

7

 М).

а

б

РАНЫ

И РЛНЕВЛЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 4.8. Изменения агрегации

тромбоцитов у больных сепсисом,
а — нормализация агрегационных
свойств тромбоцитов при добавлении

к плазме антисывороток к имуногло-
булинам классов А (II), М (III), G (IV)
но сравнению с исходно сниженным
уровнем (I); б —отсутствие реакции
тромбоцитов на адреналин (III) при
сохраненной агрегации на АДФ (I)
и коллаген (II) у больного сепсисом,
осложненным синдромом Лайелла.

тарного компонента гемостаза имеют

место при гнойно-резорбтивной лихо-

радке (ГРЛ) и сепсисе. Местный гной-

ный очаг с выраженными проявлени-

ями общих реакций воспаления ока-

зывает сильное активирующее влия-

ние на тромбоциты, в результате чего

развивается тромбоцитоз (иногда пре-

вышающий 1000 • 10

9

/л). В крови

повышается содержание веществ, се-

кретируемых кровяными пластинками

(например, В-тромбоглобулина почти в

2 раза). По нашим данным, в 3 раза

и более повышается их адгезивность,

т. е. способность прилипать к инород

ным поверхностям, в том числе к кол-

лагену. Усиливаются их агрегацион-

ные свойства в ответ на коллаген,

АДФ, адреналин, арахидоновую кисло-

ту, фактор активации тромбоцитов

(ФАТ) и тромбин. В 81% случаев

отмечается спонтанная агрегация.

При сепсисе (особенно при септи-

цемии), напротив, наблюдается значи-

тельное угнетение функциональных

свойств тромбоцитов, особенно по

сравнению с ГРЛ (рис. 4.7), что объ-

ясняется блокированием рецепторов

токсинами и потреблением наиболее

активных форм тромбоцитов в ходе

скрыто протекающего ДВС.

Естественно, что оценка роли тром-

боцитарного компонента гемостаза

при раневом процессе может быть

полноценной только при сопоставле-

нии его с состоянием плазменного и

тканевого гемостаза. Это особенно

важно, поскольку известно, что тром-

боциты сами содержат ряд факторов

в достаточно большом количестве и

оказывают выраженное влияние на

плазменные факторы. Так, если фак-

тор XIII находится в плазме в неак-

тивной Аг8-форме, то в тромбоци-

тах — в Аг, т. е. активной форме.

В определенных условиях пластинки

могут ускорять лизис фибрина более

чем в 3 раза [Lockhart M. et al.,

1979], выявлено их воздействие на

потребление протромбина и фактора

V в безантикоагулянтной плазме до-

норов [White В. et al., 1980j.

Для выяснения степени участия

тромбоцитов в отдельных фазах свер-

тывания крови и фибринолиза прово-

дилось определение основных показа-

телей плазменного компонента гемо-

стаза в тромбоцитарной и бестромбо-

цитарной плазме у больных с местной

и генерализованной формами гнойной

хирургической инфекции. Результаты

представлены в табл. 4.7, из которой

видно, что у доноров тромбоциты

достоверно повышают фибринолити-

ческую активность, резко увеличива-

ют активность фактора XIII сверты-

вания крови, снижают содержание

свободного гепарина и тем самым

влияют на продолжительность тром-

бинового и протромбинового времени

и активность антитромбина III.

Отличительной особенностью влия-

ния тромбоцитов при гнойно-резорб-

тивной лихорадке на систему плазмен-

ного гемостаза является выраженная

активация фибринолиза (в тромбоцит-

ной плазме он протекал почти в 1'Д

раза быстрее, чем в бестромбоцит-