Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 30

12 ч), но синтез его не стимулируется

гормонами, усиливающими выработку

белков в острой фазе воспаления

| Owens M., Miller L., 1980].

В отличие от острого локального

воспаления у больных с хроническими

нагноительными процессами заметных

изменений в системе гемокоагуляции

не обнаружено; отмечено лишь сни-

жение активности антиплазминов в

среднем на 25%.

Наблюдаются некоторые различия

показателей коагулограммы в зави-

симости от микробного возбудителя.

В большинстве случаев локальной

гнойной инфекции с явлениями гной-

но-резорбтивной лихорадки в ране

определялся стафилококк, который

вырабатывает стафилокоагулазу, спо-

собствуя тем самым выраженной ак-

тивации свертывающего потенциала

крови. Однако при выявлении сине-

гнойной палочки активность фактора

XIII снижалась почти в 2 раза, что,

возможно, связано с блокированием

фермента токсинами синегнойной па-

лочки.

При тяжелой местной гнойной ин-

фекции с явлениями гнойно-резорб-

тивной лихорадки важно выяснить

механизмы гиперкоагуляции, которая

обусловлена не только увеличением

содержания фибриногена. Это может

быть обеспечено лишь применением

более точных методов оценки основ-

ных параметров, входящих в развер-

нутую коагулограмму: 1) использова-

нием хромогенных субстратов при

определении гепарина, антитромбина

III, плазминогена, калликреина; 2)

анализом изоферментов фибринста-

билизирующего фактора; 3) выявле-

нием молекулярных механизмов фиб-

ринообразования и фибринолиза. В

последнем случае, учитывая особен-

ности процесса гемокоагуляции, на-

иболее перспективными следует счи-

тать методы иммунофореза и микро-

калориметрии .

Метод микрокалориметрии основан

на изучении термодинамических по-

казателей различных реакций свер-

тывания крови и фибринолиза и в

первую очередь на регистрации тепло-

вого эффекта, сопровождающего обра-

зование и расщепление пептидных

и нековалентных связей. Процесс

свертывания сопровождается суммар-

но экзотермическим эффектом, что

обусловлено преобладанием экзотер-

мической реакции полимеризации

фибринмономерных единиц с после-

дующей стабилизацией свертка над

эндотермической — ферментативной

начальной стадией фибринообразова-

ния [Розенфельд М. А., 1974]. Выде-

ленная энергия (Q) составляет 1.4 +

±0,08 мДж/мл. Поглощающий (эндо-

термический) эффект фибринолиза

определяется ступенчатым расщепле-

нием полипептидной цепи белковой

молекулы фибрина и при образова-

нии конечных продуктов деградации

составляет —2,4±0,13 мДж/мл. В

итоге кривая записи (термограмма)

состоит из двух участков — экзо- и

эндотермического, отражающих после-

довательно протекающие реакции об-

разования и лизиса свертка (рис. 4.4,

4.5).

У больных с гнойными ранами и

выраженными общими явлениями от-

мечены значительные изменения,

обусловленные, помимо гинерфибри-

ногенемии, внутримолекулярными

перестройками и в первую очередь

формированием дополнительных во-

дородных связей, которые в основном

определяют величину теплоты реакции.

Об этом говорят резкое возрастание

(в 10 раз) коэффициента интенсив-

ности, не зависящего от концентрации

фибриногена (табл. 4.3), и снижение

основных показателей фибринолиза.

Сопоставление времени процессов

свертывания и фибринолиза, получен-

ных на спектрофотограммах и термо-

граммах (рис. 4.6), свидетельствует о

том, что расщепление фибрина до

конечных продуктов (определяемое

микрокалориметрически) резко затя-

гивается и протекает в 2'/

2

 раза

дольше, чем регистрируемый на оп-

тическом приборе фибринолиз.

Таким образом,  г и п е р к о а г у л я -

ц и о н н ы й  с и н д р о м при раневой

инфекции обусловлен увеличением

концентрации фибриногена, измене-

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 4.4. Типичная термограмма процесса свертывания крови и фиб
ринолиза у донора. Слева — тепловой эффект свертывания, справа —
фибринолиза.

Рис. 4.5. Типичная термограмма у больного с локальной гнойной
инфекцией. Слева — резкое увеличение тенлового эффекта сверты-
вания, справа — уменьшение теплового эффекта фибринолиза.

Рис. 4.6. Средние показатели свертывания крови и фибринолиза,

полученные методом микрокалориметрии (а) и спектрофотометрии

(б).

Т — время процессов (мин); Q — тепловой эффект свертывания и фибри-

нолиза (мДж/мл); D — оптическая плотность; I - больные; II — здоровые.

4

5

6

нием его нативных свойств в связи

с формированием

дополнительных пептидных и водо-

родных связей при образовании фиб-

рина, повышением активности факто-

ра XIII, депрессией фибринолиза за

счет блокирования на промежуточных

стадиях. Все это позволяет отнести

таких больных к группе повышенного

риска тромботических осложнений.

Таблица 4.3

Термографические показатели процессов свер-

тывания и фибринолиза

Показатель

Q.
Q2

т

1

к

1

т

2

к

2

I

1

I

2

К

1

к

Группа

здоровые

(п=12)

1,4+0,08

—  2 , 4 + 0 , 1 3

3 , 8 + 0 , 2 5

1

16,0+1,2

обследованных

больные с гнойными

ранами и гнойно

резорбтивной лихо-

радкой (п=20)

5 , 5 + 0 , 3 6

— 0 , 9 + 0 , 0 8

6 , 6 + 0 , 6

3,93+0,27

10,5+0,9

0 , 3 8 + 0 , 0 4

1,56+0,1

0 , 1 5 + 0 , 0 2

2,46

10,3

П р и м е ч а н и е . Во всех случаях: р-<0,001; К] и

Ку — интегральные коэффициенты (свертывания,

фибринолиза соответственно), равные отноше-

нию теплового эффекта плазмы обследуемых

больных к соответствующему тепловому эффек

ту плазмы здоровых; Qi и Q2 —-тепловой эффект

свертывания или фибринолиза, мДж/мл; Ii и I2 —

коэффициенты интенсивности (свертывания,

фибринолиза), не зависящие от концентрации

К 1

 1\2

фибриногена:  I i = — , \%=— ; К

с

 — коэффициент

К

с

 К

с

концентрации фибриногена, равный отношению

концентрации фибриногена в крови обследуемых

больных к концентрации фибриногена донорской

плазмы; К — критерий интенсивности, равный в
норме  — — — = 1 ; Т] и Т? — время процессов в

К2 I2

минутах.

4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ
СЕПСИС И СИСТЕМА
ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ

Одним из характерных признаков

сепсиса является высокий общий про-

теолиз. Это признают большинство

исследователей и клиницистов [Сит-

ковский Н. Б. и др., 1972; Стручков

В. И. и др., 1975; Ивашкевич Г. А.,

1982; Шимкевич Л. Л. и др., 1984;

Clowes G. et al., 1976, и др.]. Повы-

шение протеолитической активности

крови при любых стадиях и формах

сепсиса зависит, во-первых, от выра-

женного распада лейкоцитов (до

300 000 000 ежедневно), во-вторых, от

продуктов жизнедеятельности и гибе-

ли микробов, вызвавших сепсис, в-

третьих, от усиленного распада тка-

ней и белков крови с образованием

активных полипептидов, что в свою

очередь вызывает активацию кинино-

вой системы и в конечном счете спо-

собствует увеличению общего протео-

лиза. Развивается так называемый

порочный круг, обусловливающий в

определенной мере тяжесть клиниче-

ской картины при сепсисе.

Усиление протеолиза существен-

ным образом затрагивает систему

гемостаза (см. схему 3.4) в связи как

с активацией плазминогена, так и с

расщеплением ряда важнейших бел-

ков — ферментов. При этом в зависи-

мости от формы сепсиса может иметь

место активирование обоих звеньев

(свертывающего или фибринолитиче-

ского). Чрезвычайно важно динами-

ческое исследование коагулограммы.

Наши наблюдения показывают, что у

всех больных хирургическим сепси-

сом при  с е п т и ц е м и и на высоте

клинических проявлений заболевания

всегда резко активируется противо-

свертывающая система (табл. 4.4). Об

этом свидетельствуют увеличение со-

держания ПДФ до 80 мкг/мл, сниже-

ние активности антиплазминов и фак-

тора XIII, удлинение тромбинового

времени и повышение уровня свобод-

ного гепарина (последний показатель

обычно превышал норму почти в 5

раз).

Активация противосвертывающей

системы крови при сепсисе является

наиболее характерным признаком на-

рушения системы гемокоагуляции, что

связано, во-первых, с повышением

уровня общего протеолиза организма,

во-вторых, с преобладающим действи-

ем активаторов плазминогена микроб-

ного происхождения; в-третьих, с

рефлекторно-гуморальным ответом

организма на активацию процессов

Показатели коагулограмм у

Показатель

Фибринолити-

ческая актив
ность, мин

Фибриноген, г/л
Свободный гепа-
рин, с
Тромбиновое

время, с
Антитромбин
Ш, %
Активность ан-
типлазминов, ед
Фактор XIII, с
Протромбино-

вый индекс, %
Время сверты-
вания крови, с

больных хирургическим сепсисом

Здоровые доноры

(п=22)

2 1 1 + 6 6

2 , 7 0 + 0 , 2 3

1 1 , 8 + 0 , 4

2 4 , 6 + 1 , 5

9 6 , 8 + 4 , 3 1

2 , 1 + 0 , 1 1
61,7 + 2,8

8 3 + 3 , 7

621 + 14

(Септицемия

тяжелое течение

(п=42)

220 + 13

2,74 + 0,27

- 52,3+9,6*

79,1 + 11,7*

64,9+4,96*

0,7+0,11*
31,9+3,8*

70,7+3,4*

6 0 8 + 7 4

течение средней

тяжести (п = Л2

2 1 8 ± 1 6

4,19 + 0,56*

26,7 + 2,6*

4 1 , 3 ± 2 , 5

9 1 , 1 + 5 , 4 7

1 , 1 + 0 , 0 7 *

4 3 , 1 + 6 , 3 *

68,7 + 2,7*

7 0 6 + 2 5 *

( М + т )

Таблица АЛ

Сентикониемия

тяжелое течение

(п=44)

271 + 13*

5,09+0,34*

28,1+3,1

39,8+3,3*

67,3 + 6,04*

1,2+0,12*

49,4+4*

58,3 + 2,9*

6 8 1 + 2 1 *

течение средней

тяжести (п=20)

263 + 33

5,16 + 0,6*

1 6 , 6 = 2 , 8 *

29,1 + 4,2

1 2 2 , 9 + 4 , 5 2 *

1 , 1 + 0 , 2 1 *

3 7 , 3 + 7 , 3 *

6 8 , 9 + 4 , 5 *

6 8 9 + 3 9

р<0,05 но сравнению с донорами.

свертывания и, наконец, с наруше-

нием функции гепатоцитов и ретику-

лоэндотелиальной системы, где проис-

ходит биосинтез многих факторов

свертывания. Гиперпротеолиз при

сепсисе захватывает не только белки

крови, относящиеся к системе гемо-

стаза. Одновременно у больных отме-

чается снижение содержания общего

белка крови и увеличение в 10 раз

активности фермента из группы пеп-

тидгидролаз — лейцинаминопептидазы

[Шимкевич Л. Л. и др., 1984].

Характерным для сепсиса призна-

ком при тяжелом состоянии больных

является снижение активности анти-

тромбина III. По данным ,1. Fareed "и

соавт. (1979), при грамотрицательной

септицемии уровень антитромбина III

может понижаться до 36,8+11,6% но

сравнению с нормой, что в равной

степени может объясняться как угне-

тением функции печени, так и общим

гиперпротеолизом.

В отличие от септицемии  п р и с*е п-

т и к о п и е м и и  ч а щ е  в с е г о име-

е т  м е с т о  о д н о в р е м е н н а я ак-

т и в а ц и я  с в е р т ы в а ю щ е й и

п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ е й сис-

т е м  к р о в и (см. табл. 4.4).

Особое значение имеют изменения

системы гемокоагуляции при септи-

ческом шоке (табл. 4.5). Гиповолемия,

повышение вязкости крови, стаз в ка-

пиллярах, усиление агрегационной

способности форменных элементов,

активация прокоагулянтного звена

гемостаза в начальные моменты сеп-

тического шока создают условия для

развития ДВС, что ведет к резкой

стимуляции реакций вторичного фиб-

ринолиза на фоне дефицита тромбо-

пластических факторов свертывания.

При септическом шоке происходит

падение уровня плазминогена, аг-ан-

типлазмина, аг-макроглобулина и по-

вышение ai-антитрипсина на фоне вы-

сокого уровня ПДФ. Особенно небла-

гоприятными признаками являются

резкое падение уровня плазминогена

(ниже 60%) и аг-антиплазмина (ниже

70%), которые наблюдаются обычно у

погибающих впоследствии больных.

Ввиду кратковременности I фазы

гиперкоагуляцию при септическом

шоке лабораторно удается выявить не

всегда, но вторичный фибринолиз II

фазы подтверждается многими авто-

рами. Клиническими проявлениями

развившегося фибринолиза при септи-