Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 28

ГЛАВА 4

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ
ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ

Современные знания о системе ге-

мостаза позволяют рассматривать ее

как одну из важных защитных реак-

ций организма в ответ на травму и

гнойную инфекцию. Условно различа-

ют систему свертывания крови и си-

стему ингибиторов свертывания, кото-

рую представляют антикоагулянты и

фибринолитическая система.

В настоящее время в плазме выяв-

лено 13 основных и 2 дополнительных

фактора свертывания крови: фактор

I — фибриноген, фактор II — про-

тромбин, фактор III — тканевый

тромбопластин, фактор IV — ионы

кальция (Са

2 +

 ), фактор V — нроак-

целерин (плазменный Ас-глобулин),

фактор VI — акцелерин (сывороточ-

ный Ас-глобулин), фактор VII — про-

конвертин, фактор VIII — антигемо-

фильный глобулин А, фактор IX —

плазменный тромбопластин (фактор

Кристмаса, антигемофильный глобу-

лин), фактор X — фактор Стюарта —

Прауэр (фактор Коллера), фактор

XI — предшественник плазменного

тромбопластина, фактор XII — фак-

тор Хагемана (фактор контакта), фак-

тор XIII — фибринстабилизирующий

фактор. К дополнительным факторам

относятся прекалликреин (фактор

Флетчера) и кининоген высокого мо-

лекулярного веса. Кроме того, важную

роль в свертывающей системе крови

играют тромбоцитарные, лейкоцитар-

ные, эритроцитарные и тканевые

факторы.

В момент возникновения любой

раны нарушается целостное строение

структуры ткани, что сопровождается

кровотечением. Первоочередной за-

дачей организма в этот период явля-

ется гемостаз. R. McFarlane (1973)

выделяет три основных нейрогумо-

ральных компонента гемостаза. В пер-

вый момент тромбоциты собираются

в конгломераты, закупоривая дефект в

сосудистой стенке. При этом они вы-

свобождают активные амины, которые

в свою очередь вызывают дальнейшую

агглютинацию кровяных пластинок,

усиливают спазм сосудов, активируют

факторы свертывания крови. Парал-

лельно происходит агрегация тром-

боцитов под действием простаглан-

динов, тромбина, АДФ и других био-

логически активных веществ. Во

внешней цепи свертывания образуют-

ся первые порции фибрина, вызываю-

щие дальнейшую активацию тромбо-

образования. В результате сложных

процессов излившаяся кровь, пройдя

все этапы свертывания, образует

плотный, интимно связанный с по-

верхностью сгусток, что является

предпосылкой для заживления раны

(схема 4.1).

Многочисленность факторов свер-

тывания крови обусловливает много-

образие каталитических реакций, обе-

спечивающих гемостаз. Тем не менее

процесс всегда проходит в три фазы:

1) образование активного тромбопла-

стина (тканевого или плазменного);

СХЕМА 4.1

Взаимоотношения

между компонентами
гемостаза при раневом

процессе

2) образование тромбина (из про-

тромбина под влиянием тромбопла-

стина); 3) переход фибриногена в

фибрин. Большое значение имеет уча-

стие тромбоцитов в гемостазе в связи

с их агрегацией. Активный тканевый

тромбопластин образуется при по-

вреждении (особенно размозжении)

тканей из тканевого протромбо-

пластина с участием ряда факторов

свертывания крови — V, VII, X и

ионов Са

2 +

 по следующей схеме:

Тканевый протром-

бопластин

Фактор V

Фактор VII

Активный
фактор X

Са

2+

, фактор V

Фосфолипид

Активный

тромбопластин

Преимущество этого пути образова-

ния активного тромбопластина со-

стоит в том, что он очень короток по

времени (1 —15 с). Коагулирующий

его потенциал невелик при небольших

ранениях, но при обширных ранах

(особенно при размозжениях) таким

образом может генерироваться боль-

шое количество тромбопластина.

Из плазменного предшественника

тромбопластина (фактор XI) образу-

ется активный кровяной тромбопла-

стин по схеме:

Этот процесс более длителен (2—

5 мин) и связан с взаимодействием

факторов контакта XII и XI при уча-

стии фосфолипидов и ионов кальция.

В отсутствие фактора XII кровь не

свертывается только в пробирке, а

в ране и периферических сосудах она

не теряет способности к свертыванию

в связи с наличием тканевого тром-

бопластина. Наконец, при раневом

процессе тромбопластической актив-

ностью могут обладать продукты

распада микроорганизмов, бакте-

риальные эндотоксины.

Следовательно, роль тромбопласти-

нов состоит в первую очередь в том,

что они запускают химический ге-

мостаз в ране, представляя этим за-

щитную реакцию. Однако в клинике

при раневой инфекции, особенно при

генерализованной форме, эта реакция

может переходить в патологическую

вследствие чрезмерного образования

тромбина в кровотоке, обусловленно-

го массивной деструкцией тканей, вы-

свобождением бактериальных эндо-

токсинов, разрушением тромбоцитов

и лейкоцитов, чрезмерной активацией

фактора XII. Такая комплексная

реакция называется синдромом диссе-

минированного внутрисосудистого

свертывания и связана с массовым

образованием микротромбов в сосудах

микроциркуляторного русла, что при-

водит к нарушениям функции органов

и некрозам, а затем к кровоточивости

вследствие потребления прокоагу-

лянтов.

Оба пути (внешний и внутренний)

образования активного тромбопласти-

на предполагают, в конечном счете,

активацию фактора X, который и обу-

словливает переход протромбина в

тромбин. Наряду с такими фактора-

ми, как XII, XI, IX, тромбин, калли-

креин и плазмин, X фактор относится

к так называемым сериновым про-

теазам, активность которых как фер-

ментов определяется остатком серина.

Ингибиторы этих протеаз (ai-анти-

трипсин, С1-инактиватор, аг-макро-

глобулин, аг-антиплазмин, антитром-

бин III) имеют огромное значение в

регуляции жидкого состояния крови.

Наиболее активным ингибитором

тромбина и фактора Ха является

антитромбин III — белок с молеку-

лярной массой 65 000; концентрация

его в крови составляет 0,25—0,35 г/л.

Сам по себе антитромбин III — сла-

бый ингибитор, но он резко активиру-

ется гепарином. Его определение

имеет существенное значение при

оценке состояния системы гемостаза,

особенно при осложненных формах

раневой инфекции. Низкий уровень

антитромбина III может быть причи-

ной неэффективности лечения гепа-

рином. Терапевтическая активность

последнего полностью зависит от при-

сутствия антитромбина III, так как

гепарин сам по себе не блокирует

свертывание крови. Однако за счет

наличия отрицательно заряженных

сульфатных групп, он соединяется с

богатыми лизином участками моле-

кулы антитромбина, индуцируя в ней

конформационные изменения. В ре-

зультате антитромбин III становится

(в комплексе с гепарином) способным

нейтрализовать молекулу тромбина.

В самом начале раневого процесса

вследствие нарушений в капиллярной

стенке фибриноген переходит ча-

стично во внеклеточное пространство,

выпадая в виде нитей фибрина.

Образование фибриновых «пробок»

в самих капиллярах и лимфатических

сосудах способствует развитию отека,

препятствуя удалению отечной жид-

кости через лимфатические пути. Это

имеет положительное значение: ток-

сические вещества, образующиеся при

распаде тканей в очаге поражения,

медленнее распространяются на со-

седние участки. «Фибринозные»

барьеры задерживают на месте бак-

терии, механически затрудняя их про-

никновение.

По данным ряда авторов фибрин

при заживлении ран оказывает также

лейкотоксическое и бактериостати-

ческое действие, стимулирует появле-

ние и рост грануляций, содействует

нормальной регенерации. Фибрин и

продукты его деградации стимули-

руют миграцию мононуклеаров,

ангиогенез и синтез коллагена

[Knighton D. et al., 1982]. Снижение,

особенно длительное, концентрации

фибриногена в общем кровотоке

заметно замедляет заживление ран.

Таким образом, участие фибрино-

гена (и фибрина) в процессе зажив-

ления ран обусловливается его меха-

ническими свойствами, создающими

первичный волокнистый каркас, и

химическими свойствами, обусловлен-

ными главным образом его высокой

сорбционной активностью, что обеспе-

чивает его антитоксические свойства.

Оценка роли фибрина в ране не

может быть полноценной без учета

активности фактора XIII свертыва-

ния крови, который представляет со-

бой р-глобулин с молекулярной мас-

сой 340 000. Концентрация его в плаз-

ме от 20 до 30 мг/л. Большую роль в

выяснении механизма действия фак-

тора XIII сыграли работы по исследо-

ванию его структуры. Установлено,

что молекула фактора XIII состоит

из 3 субъединиц: 2 субъединиц А

и одной S. Биологической активностью

обладает субъединица А (молекуляр-

ная масса 80 000), которая синтези-

руется в печени, а субъединица S

(молекулярная масса 180 000) неак-

тивна. Доказано, что в тромбоцитах

и плаценте фактор XIII присутствует

в форме Аг, т. е. в активном состоя-

нии, в то время как в плазме крови—

в форме A2S или в виде зимогена,

который под действием тромбина и

ионов кальция переходит в активное

состояние (фактор XII 1а) в результа-

те отщепления субъединицы S. Имен-

но поэтому в настоящее время важно

дифференцированно выявлять тром-

боцитарный и плазменный фактор

XIII, о чем подробно сказано ниже.

Фактор XIII является ферментом

трансамидазой и заменяет слабые во-

дородные связи между двумя а- и

7-цепями молекул фибрин-мономера

стабильными пептидными связями

между глутаминовыми и лизиновыми

остатками по схеме:

Раньше считали, что при этом воз-

никает поперечная исчерченность во-

локон. Доказано, что стабилизирован-

ный фибрин является более прочным и

меньше поддается действию плазмина,

но образование поперечной исчерчен-

ности зависит от других факторов

(в частности, ионного состава раство-

ра), и окончательно ее значение еще не

расшифровано.

При недостаточной активности фак-

тора XIII образуется рыхлый, непол-

ноценный сгусток, который легко ли-

зируется при нормальной фибриноли-

тической активности крови. Неполно-

ценность сгустка может служить

причиной повторных кровотечений в

1-ю неделю раневого процесса и

играть определенную роль в патогенезе

послеоперационных тромбоэмболии,

так как рыхлые сгустки легко отры-

ваются и приводят к непроходимости

сосудов. Известно, что у больных с

врожденным недостатком фактора

XIII отмечаются кровотечения и пло-

хое заживление ран. При дефиците

этого фактора наблюдаются также

слабая пролиферация фибробластов и

образование новых сосудов. Использо-

вание концентрата фактора XIII в

клинике [Furstenberg H. et al., 1975]

позволяет сократить число осложне-

ний при заживлении ран (расхождение

краев раны, несостоятельность культи

или анастомоза, гематомы).

Нами установлено, что активность

фактора XIII в тканях раны в опре-

деленной степени отражает характер

репаративного процесса. При клини-

чески замедленном заживлении она

всегда находится на низком уровне,

тогда как при хорошем заживлении

наблюдается высокая активность фер-

мента (табл. 4.1). Выявление фактора

XIII в тканях раны может служить

важным критерием при оценке процес-

са заживления и определять характер

лечебных мероприятий.