Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 21

отрицательные эффекты активации

симпатической нервной системы.

Глюкокортикоиды являются почти

универсальными индукторами; не

только они сами способны индуциро-

вать синтез многих ферментов, но и

многие вещества оказывают влияние

только в сочетании с ними. Важней-

шими особенностями действия глюко-

кортикоидов можно считать индуци-

рование процессов глюконеогенеза, а

также их стабилизирующий эффект на

клеточные, особенно лизосомные,

мембраны.

Во II фазе (4 — 10-е сутки после

ранения) преобладает влияние пара-

симпатического отдела вегетативной

нервной системы, возможны «вагусные

кризы», повышается масса тела,

происходит нормализация белкового

обмена, активируются процессы

регенерации. В этой фазе основное

значение приобретают минералокорти-

коиды, соматотропный гормон, альдос-

терон, ацетилхолин.

Местное действие травмы выражает-

ся прежде всего в непосредственном

повреждении в зоне ранения клеток,

сосудов и нервов, в результате чего

возникают нарушения микроциркуля-

ции, высвобождаются химические

медиаторы, изменяются обмен веществ

и клеточный состав раны.

3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ

Сосудистая реакция затрагивает

артериолы, капилляры и венулы,

объединенные понятием «микроцирку-

ляция» [ Zweifach В., 1965]. В насто-

ящее время расстройства и восстанови-

тельные процессы со стороны микро-

циркуляторного русла делят на

изменения самих сосудов, внутри- и

внесосудистые изменения.

I. Изменения микрососудов:

1) вазоконстрикция и вазодила-

тация;

2) изменения характера биосин-

теза биологически активных

веществ (простациклин, цик-

лические нуклеотиды и т. д.);

3) разрывы сосудов, расхождение

их стенок и кровоизлияния;

4) повреждение, а в дальнейшем

восстановление эндотелиаль-

ных клеток;

5) нарушения структуры базаль-

ных мембран;

6) изменения, обусловленные

активной миграцией лейкоци-

тов;

7) изменения проницаемости для

воды, ионов, макромолекул и

форменных элементов;

8) пролиферация сосудов и их

обратное развитие.

II. Внутрисосудистые изменения:

1) изменения скорости кровото-

ка и стаз крови;

2) изменения реологических

свойств крови (вязкости,

белковых фракций плазмы,

особенно фибриногена, нару-

шение взаимодействия фор-

менных элементов крови);

3) нарушения в системе сверты-

вания крови и фибринолиза;

4) изменения форменных эле-

ментов крови (размеров,

формы, заряда, агрегативных

свойств эритроцитов, тромбо-

цитов и лейкоцитов).

III. Внесосудистые изменения:

1) реакция паравазальных

элементов (дегрануляция

тучных клеток, отхождение

адвентициальных клеток,

повреждение нервных окон-

чаний) ;

2) периваскулярный отек;

3) периваскулярная инфильт-

рация;

4) изменения межклеточного

вещества.

В результате самого ранения возни-

кают повреждения сосудов и кровоиз-

лияния, имеющие чисто механическую

природу. Нередко они имеют место и

в дальнейшем, особенно в ранний

период развития грануляционной

ткани: вновь образующиеся капилляры

имеют более хрупкие и более прони-

цаемые стенки, чем зрелые, легко

подвергаются разрывам при легком

натяжении тканей и даже в связи с

СХЕМА 3.1

Патогенез

пойкилоцитоза

при раневом

процессе

ловленными сдавлением и тромбиро-

ванием мелких вен, увеличением

сопротивления кровотоку вследствие

набухания эндотелия и адгезии

лейкоцитов и тромбоцитов, сгущением

крови вследствие экссудации.

Существенное значение придается

комплексу изменений, обусловлива-

ющих реологические свойства крови.

Гемореология как наука о макро и микро-

структуре кровотока, о динамических свойствах

крови и «поведении» ее форменных элементов

привлекает внимание различных специалистов,

работающих в области биологии и медицины.

Отдельные показатели реологических свойств

крови стали изучать еще в конце прошлого

столетия, но как самостоятельная наука

гемореология ведет свое начало фактически с

работ A. Copley, выполненных в начале 60-х

годов. До сих пор параметры гемореологии

четко не определены. По мнению G. Thurston

(1977), показатели реологических свойств крови,

интересующие биореологов (биофизиков, меха-

ников) и физиологов, не идентичны. Первых

больше интересуют параметры вязкости —

величина скорости сдвига, величина деформа-

ции и время. Парадокс состоит в том, что в

физиологических условиях ток крови имеет

пульсирующий характер, а эти параметры лучше

коррелируют с постоянным или осцилляторным

потоком. В связи с этим данные модельных

экспериментов рано переносить на физиологи-

ческие системы.

Физиологические параметры вытекают в

первую очередь из задач клиники и общей

патологии и включают несколько другие показа-

тели, часть которых стали определять только в

последние годы. К ним относятся вязкость крови

и плазмы, гематокрит, агрегационные свойства

форменных элементов крови и способность

эритроцитов к деформации, ионный и белковый

профиль плазмы, включая некоторые важнейшие

факторы системы свертывания крови.

Вязкость крови — один из основных пара-

метров, отражающий величину ее внутреннего

трения. Под вязкостью, или коэффициентом

вязкости, понимают свойство жидкости оказы

вать сопротивление при смещении одного слоя

жидкости по отношению к другому [Чернух А. М.,

1979]. По мнению ряда авторов [ McCallum R. N.

et al., 1975, и др.], возможной причиной фраг-

ментации и гемолиза в кровотоке является

напряжение сдвига. Вязкость крови часто

определяют как отношение напряжения сдвига

к скорости сдвига слоев жидкости. С увеличением

вязкости текучесть крови уменьшается и наобо-

рот.

Согласно данным L. Dintenfass (1979),

вязкость крови зависит от гематокрита, внутрен-

ней вязкости эритроцитов (обусловленной в

основном вязкостью гемоглобина), степени

агрегации эритроцитов и тромбоцитов, возмож-

ности образования фибринового сгустка и

вязкости плазмы.

При раневом процессе все эти

факторы существенно изменяются.

Увеличение вязкости цельной крови в

1 '/г раза и более, обусловленное в

основном увеличением гематокрита,

наблюдается у больных в состоянии

шока [Шимкевич Л. Л. и др., 1979].

Повышение вязкости крови в связи с

увеличением ригидности эритроцитов

может быть одной из причин тромбо-

образования.

В большой степени вязкость цельной

крови обусловливается состоянием

форменных элементов и в первую

очередь эритроцитов. На основании

многочисленных исследований, прове-

денных с помощью световой и скани-

рующей электронной микроскопии,

описаны различные формы эритроци-

тов: дискоциты (преобладающие в

нормальных условиях), овалоциты,

эхиноциты, лептоциты, кодоциты,

сфероциты, фрагментированные фор-

мы и ряд других [Козинец Г. И. и др.,

1979, и др.].

При обследовании более 150 человек

с различными формами гнойной

хирургической инфекции нами уста-

новлено, что если при местном раневом

процессе без выраженных общих

явлений морфология эритроцитов не

отличается существенно от таковой в

норме, то при гнойно-резорбтивной

лихорадке пойкилоцитоз возрастает

более чем в 2 раза. При этом у 36,5 %

больных имела место нормохромная

анемия (содержание гемоглобина менее

100 г/л). При сепсисе анемия наблю-

далась во всех случаях, причем в 45 %

содержание гемоглобина было ниже

80 г/л. Особенности распределения

пойкилоцитов у разных категорий

больных представлены на рис. 3. 1.

Для больных с гнойно-резорбтивной

лихорадкой характерно повышенное

содержание сфероцитов и фрагменти-

рованным форм. При сепсисе число

пойкилоцитов возрастает более чем

в 5 раз (при состоянии средней тя-

жести) и в 10 раз (при тяжелом

состоянии). Отмечается резкое нарас-

тание содержания лептоцитов, кодоци-

тов, стоматоцитов и фрагментирован-

ных форм, появляются также клетки

«сдвига» —незрелые ретикулоциты,

эхиноциты и причудливые некласси-

фицированные формы (рис. 3. 2).

Патогенез пойкилоцитоза при ране-

вом процессе сложен (схема 3.1). Он

обусловлен сочетанием действия бак-

териальных токсинов, медиаторов вос-

паления и нарушения функции печени

и кроветворных органов на мембрану

эритроцита и состояние сократитель-

ного белка спектрина.

В результате понижается способ-

ность эритроцитов к обратимой де-

формации, затрудняется их продвиже-

ние по сосудистому руслу, что приво-

дит к замедлению микроциркуляции

[ Grimes A., 1980]. Большинство опи-

санных выше форм красных кровяных

телец обладает пониженной стой-

костью. Усиление внутрисосудистого

гемолиза и фрагментация эритроцитов

в связи с освобождением АДФ инду-

цируют агрегацию тромбоцитов, акти-

вируют XII фактор и повышенное

тромбопластинообразование, что при-

водит к внутрисосудистому свертыва-

нию крови.

Повышение вязкости плазмы вызы-

вается нарушением соотношения бел-

ковых фракций с увеличением содер-

жания глобулинов, особенно фибрино-

гена. Как и другие белки острой фазы

воспаления (гаптоглобин, С-реактив-

ный белок, си -антитрипсин), фибри-

ноген в ответ на травму и воспаление

интенсивно синтезируется в печени

под влиянием факторов, секрети-

руемых лейкоцитами и клетками сис-

темы мононуклеарных макрофагов

(РЭС) [Sanders К., Fuller G., 1983].

Возможна также нервная и гумораль-

ная регуляция синтеза. Повышение

содержания фибриногена начинается

с конца 1-х суток после операции или

травмы [Кузин М. И. и др., 1972],

а наиболее высокая его концентрация

наблюдается в разгар воспаления.

Еще в 1858 г. Д. Листер описал

внутрисосудистое образование агрега-

тов эритроцитов при раздавливании и

других повреждениях тканей. В

1947 г. М. Knisely и соавт. ввели по-

нятие «сладж» крови, считая, что

агглютинация эритроцитов развивает-

ся независимо от изменений коагули-

рующих факторов и является обрати-

мой. Однако в действительности

агглютинированные массы содержат

тромбоциты и фибрин.

Умеренная агрегация эритроцитов

является нормальным физиологи-

ческим процессом и в отличие от

агглютинации обратима. Она способ-

ствует более эффективному переносу

клеток крови в аксиальном потоке:

монетные столбики агрегатов, ориен-

тированные по оси сосуда, транс-

портируются на большое расстояние

от сосудистой стенки по сравнению

с одиночными эритроцитами. В ре-

зультате этого скорость движения

агрегатов становится выше по срав-

нению со скоростью плазмы, и таким

образом обеспечивается более интен-

сивное оксигенирование тканей. Пере-

ход физиологической агрегации эрит-

роцитов в «сладж» осуществляется в

результате повышения концентрации

высокомолекулярных глобулинов, поя-

вления в крови токсических продуктов

распада тканей, гемодинамических на-

рушений, повреждения эритроцитов,

метаболических расстройств в них,

бактериальной интоксикации и септи-

ческого шока [ Александрова Н. П.,

Петухов Е. Б., 1979].

Фактически повышенной способ-

ностью к агрегации объясняется и

увеличение скорости оседания эритро-

цитов. При этом имеет значение ве-

личина отрицательного заряда на по-

верхности клеток. Считается, что чем

она больше, тем меньше способность

клеток к агрегации. Величина заряда

определяется в основном адсорбцией

на поверхности клеток различных

макромолекул (сиаловые кислоты,

агглютинины и другие белки).

Агрегация тромбоцитов может нас-

тупать одновременно с эритроцитар-

ной, но часто происходит само-

стоятельно. При любом повреждении

сосудов тромбоциты прилипают к из-

мененной поверхности. Под влиянием

тромбина и некоторых других факто-

ров из тромбоцитов высвобождаются

биологически активные вещества —

арахидоновая кислота, АДФ, серото-

нин, адреналин, норадреналин, фак-

торы 3 и 4 тромбоцитов (реакция

высвобождения). Для ее осуществле-

ния необходимы также ионы Са

2+

 и

фибриноген. В итоге образуются агре-

гаты тромбоцитов и возникает рых-

лый белый тромб, который сначала

проницаем для тока крови. Остановка

кровотечения наступает после уплот-

нения свертка.

Таким образом, участие тромбоци-

тов в раневом процессе прежде всего

определяется их ролью в осуществле-

нии местного гемостаза. Кроме того,

в процессе реакции высвобождения

пластинки выделяют тромбоцитарный

фактор роста — ТФР (синоним:

PDGF), состоящий из двух гликопро-

теинов с молекулярной массой 28 000

и 31 000 [ Antoniodes H. et al., 1979;

Denel Т. et al., 1981]. Еще до его

выделения и очистки было показано

стимулирующее влияние ТФР на про-

лиферацию гладкомышечных клеток

и фибробластов в связи с его мито-

генным действием [ Ross R. et al.,

1974; Rutherford R., Ross R., 1976].

Установлено также, что ТФР резко

усиливает синтез коллагена [ Stave-

now L. et al., 1981] и стимулирует

сосудообразование [ Knighton D. et. al.,

1982] в ране.

Механическая травма сосудов, рас-

ширение их, стаз крови и тромбиро-

вание приводят к появлению вне-

с о с у д и с т ы х  и з м е н е н и й , глав-

ными среди которых являются экссу-

дация плазмы и лимфы, выход фор-

менных элементов крови и дегрануля-

ция тучных клеток. В результате раз-

виваются отек и лейкоцитарная ин-

фильтрация тканей.

3.2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Долгое время основные усилия ис-

следователей были направлены на

изучение цитологических изменений в

очагах воспаления и регенерации,

выяснение деятельности различных

типов лейкоцитов и механизмов колла-

генообразования. Однако оставалось

неясным, какие вещества обусловли-

вают основные феномены воспаления,

осуществляют регуляцию процессов

роста и развития в ране. В 1922 г.

A. Carrel и A. Ebeling в опытах с куль-

турами тканей показали, что лейко-

циты, как и эмбриональная ткань,

выделяют особые вещества, стимули-

рующие рост культуры клеток. Если

к прекратившей рост культуре фиб-

робластов, так называемой стареющей