Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 19

реннюю структурно-функциональную

эволюцию, оказывая строго координи-

рованные специфические влияния на

ход заживления. Несомненно, что

только путем структурно-функцио-

нального анализа внутриклеточных

изменений мы приблизимся к понима-

нию тех глубинных механизмов, ко-

торые лежат в основе раневого про-

цесса и определяют его эволюцию.

Раскрывая же эти механизмы, мы бу-

дем непрерывно повышать и степень

точности направленных влияний на

этот процесс, другими словами, все

больше переключаться с господствую-

щих сейчас эмпирических подходов к

его стимуляции на строго научные.

2.2. ОСОБЕННОСТИ
ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
И УСЛОВИЙ ТЕЧЕНИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Характер ранения в определенной

мере зависит от вида ранящего ору-

дия, механизма ранения и степени по-

вреждения тканей, что может обуслов-

ливать некоторые особенности тече-

ния раневого процесса. Следует под-

черкнуть, что во всех случаях эти осо-

бенности носят количественный, а не

качественный характер, не выходя за

рамки описанной выше принципиаль-

ной схемы заживления раны.

2.2.1 МОРФОЛОГИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

Отличия морфологии заживления

огнестрельной раны определяются в

основном высокой кинетической энер-

гией ранящего снаряда, сложностью

формы раневого канала, обширно-

стью зоны поражения («молекулярное

сотрясение»), высокой степенью

микробного загрязнения. Все эти осо-

бенности значительно снижают эффек-

тивность компенсаторно-приспособи-

тельных реакций, поэтому огнестрель-

ная рана сопровождается значительно

более выраженными, чем обычная

травма, прямым и непрямым (отражен-

ным) эффектами. Вследствие этого в

большинстве случаев заживление про-

текает по одному из самых неблагопри-

ятных вариантов типовой схемы ране-

вого процесса. Прежде всего это каса-

ется резкого травматического отека,

приводящего к закрытию раневого ка-

нала и сдавлению окружающих тка-

ней, вследствие чего усиливаются их

некробиотические изменения.

Выраженный травматический отек,

нарушения кровообращения, тканевая

гипоксия, большое количество мерт-

вых тканей и инородных тел при

непременной микробной обсеменен-

ности раны обусловливают более вы-

раженную воспалительную реакцию и

нередкое развитие различных форм

раневой инфекции. Интенсивное на-

гноение в огнестрельной ране задер-

живает процесс ее очищения и форми-

рования грануляций. Они становятся

тусклыми, вялыми, в их поверхност-

ных слоях возникает некроз, а в тол-

ще — кровоизлияния и микроабсцес-

сы. Это может привести к формиро-

ванию крупных абсцессов и флегмон,

развитию анаэробной инфекции, за-

тяжному течению раневого процесса

нередко с исходом в гнойно-резорб-

тивную лихорадку, раневое истощение

и сепсис [Давыдовский И. В., 1952].

Может наблюдаться и так называе-

мый ранний склероз грануляций

[Вайль С. С, 1944], в свою очередь

обусловливающий нарушение эпители-

зации раны.

Для огнестрельной раны при естест-

венном течении раневого процесса ти-

пично заживление путем вторичного

натяжения, которое вследствие боль-

шой массы нежизнеспособных тканей

и выраженного воспаления растяги-

вается на более длительные сроки, чем

при механической травме иного про-

исхождения. В случае небольших ра-

нений при своевременной хирургиче-

ской обработке и адекватном лечении

огнестрельная рана обычно заживает

вторичным натяжением, т. е. с уме-

ренно выраженной воспалительной

реакцией и нормальным развитием

грануляций, или даже первичным на-

тяжением. Подробное электронно-

микроскопическое и гистохимическое

изучение особенностей заживления

огнестрельной раны выполнено

В'. В. Григорьевым и соавт. (1983).

Помимо огнестрельных, наблюдают-

ся резаные, колотые, ушибленные и

размозженные раны.  У ш и б л е н н ы е

и  р а з м о з ж е н н ы е раны характе-

ризуются наличием большего или

меньшего количества некротизирован-

ных тканей и кровоизлияниями. Как

огнестрельные раны, они склонны . к

инфицированию, нагноению, гнилост-

ному распаду.

Более благоприятно протекает ране-

вой процесс при  к о л о т ы х и особен-

но при  р е з а н ы х ранах, которые ха-

рактеризуются ровными гладкими

краями. При узком раневом канале и

незначительной инфицированности его

содержимого заживление в той или

иной степени приближается к первич-

ному. Обычно это наблюдается после

хирургических разрезов. Однако сле-

дует помнить, что колотые раны опас-

ны развитием тяжелых гнойных ос-

ложнений (панариций, столбняк, сеп-

сис и др.) с соответствующим измене-

нием морфологической картины за-

живления. Это требует строгого и ди-

намичного контроля клинического те-

чения раневого процесса.

2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ
РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ

Особенности течения раневого про-

цесса могут обусловливаться и харак-

тером оперативного вмешательства.

В клинике гнойной хирургии это ка-

сается прежде всего заживления ран

после наложения швов. Заживление

гранулирующей раны, закрытой вто-

ричными швами, детально изучили в

эксперименте А. Н. Голиков (1951) и

В. И. Стручков и соавт. (1975), кото-

рые выделили его как особую форму

вторичного натяжения. Суть обнару-

женных отличий (по сравнению с за-

живлением открытой раны) заклю-

чается в менее выраженной степени

воспалительной инфильтрации, более

быстром формировании, созревании и

рубцевании соединительной ткани.

В Институте хирургии им. А. В. Ви-

шневского в клинике и эксперименте

изучена морфология заживления гной-

ной раны, закрытой первичными шва-

ми после радикальной хирургической

обработки (см. главу 8). В доступной

литературе мы не обнаружили сооб-

щений о подобных исследованиях в

клинике.

У 18 больных исследовали мате-

риал, полученный путем пункционной

биопсии. В 5 наблюдениях материал

был взят при вскрытии. Во всех слу-

чаях был наложен первичный шов

гнойной раны, клинически отмечалось

неосложненное течение раневого про-

цесса.

В первые дни после операции в ране

определяется скудный детрит, ин-

фильтрированный небольшим коли-

чеством полиморфно-ядерных лейко-

цитов, иногда с небольшими остров-

ками молодой грануляционной ткани.

Уже на 4—6-е сутки в ране разви-

вается грануляционная ткань, умерен-

но инфильтрированная нейтрофиль-

ными лейкоцитами. Она отличается

отсутствием зоны некротического де-

трита, покрывающего грануляции, и

повреждений поверхностных слоев

раны кровоизлияниями (рис. 2.34,

2.35). Лейкоцитам грануляционной

ткани присуща высокая активность

щелочной фосфатазы. В цитоплазме

макрофагов выявляется высокое со-

держание кислой фосфатазы и ШИК-

положительных веществ, которые рас-

цениваются в литературе как бакте-

рицидные альдегиды. Это говорит об

очень быстром очищении раны и вы-

сокой функциональной активности

лейкоцитов и макрофагов.

Существенными моментами являют-

ся быстрое созревание фибробластов,

быстрое накопление кислых мукополи-

сахаридов (гликозаминогликанов), ус-

коренное созревание коллагеновых во-

локон и ранняя организация грануля-

ций. Созревание грануляционной тка-

ни происходит уже на 10—14-е сутки

заживления (рис. 2.36), в то время как

Рис. 2.34. Развитие многочисленных капилляров грануляционной
ткани в ране (на 5-е сутки после хирургической обработки и нало-
жения первичных швов). Отсутствие некротического детрита и скоп

ления лейкоцитов. Окраска гематоксилин-эозином. ХЮО.

Рис. 2.35. Массивные скопления детрита и инфильтрация нейтро-
фильными лейкоцитами в гнойной ране (5-е сутки после рассечения;
контроль). Окраска гематоксилин-эозином. Х50.

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

в условиях открытой раны — значи-

тельно позже, к 18—21-м суткам

(рис. 2.37) [Аничков Н. Н. и др., 1951].

Идентичные данные получены в экс-

перименте на крысах, что соответст-

вует результатам экспериментов

В. М. Фурманчука на кроликах.

Наши наблюдения свидетельствуют,

что в гнойных ранах, закрытых пер-

вичным швом после хирургической об-

работки, в целом заживление идет с

образованием грануляций, т. е. вто-

ричным натяжением. Главными его

особенностями по сравнению с зажив-

лением открытой гнойной раны яв-

ляются менее выраженная воспали-

тельная реакция, сокращение сроков

созревания грануляционной ткани и

более раннее рубцевание раны. При

этом заживление происходит как при

первичном натяжении линейным руб-

цом. Перечисленные особенности об-

условлены тем, что хирургическая об-

работка гнойного очага обеспечивает

удаление субстрата для развития ин-

фекции и гнойного воспаления и

исключает или резко сокращает ста-

дию отторжения некротических тка-

ней. Это приводит к более быстрому

началу созревания грануляций и соот-

ветственно к их ранней организации.

Как видно из сказанного, заживле-

ние в данном случае несколько отли-

чается от классических типов — пер-

вичного и вторичного натяжения. Не-

сомненно также, что эти отличия не

меняют сложившихся представлений о

принципиальной схеме заживления, а

носят скорее количественный, чем ка-

чественный характер. По нашему мне-

нию, с морфологической точки зрения

описанный тип заживления следует

оценить как своеобразную форму вто-

ричного натяжения.

Сопоставление данных морфологи-

ческого исследования (отсутствие в

регенерате признаков острого гной-

ного воспаления, ускоренное созре-

вание грануляций) и клинических на-

блюдений (неосложненное течение ра-

невого процесса) подтверждает биоло-

гическую обоснованность применения

первичного шва гнойной раны в опи-

санной модификации.

2.2.3. МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ
АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ

В настоящее время создан новый

бесповязочный метод лечения гнойных

ран в управляемой абактериальной

среде (УАС, см. главу 10). Под воз-

действием микроклимата в изоляторе

УАС раневая поверхность быстро по-

крывается рыхлым струпом засохшего

экссудата. Уже в течение 1-х суток

лечения регрессируют экссудативные

явления, на 2—3-е сутки в ране мак-

роскопически определяется грануля-

ционная ткань, которая к 6—7-м сут-

кам покрывает раневой дефект неза-

висимо от его площади. Количество

микробов в 1 г ткани снижается с

10

8

—10

9

 до 10

2

—10

3

 и менее. Иными

словами, при лечении в УАС зажив-

ление ран происходит быстрее, что

побудило нас детально исследовать его

динамику.

Морфология заживления гнойных

ран в управляемой абактериальной

среде изучена нами у 35 больных с

гнойными ранами мягких тканей пло-

щадью от 100 до 200 см

2

. Применяли

обычные гистологические методы ок-

раски ткани (гематоксилином и эози-

ном, по ван Гизону) и микробов (по

Граму — Вейгерту), гистохимические

окраски на гликоген и нейтральные

полисахариды (ШИК-реакция), глико-

заминогликаны (алциановым и толуи-

диновым синим), рибонуклеопротеи-

ды — РНП (по методу Браше), липои-

ды и липиды (по методу Гольдмана и

Суданом III). Кислую фосфатазу оп-

ределяли по методу Гомори.

Гистологическая картина до лечения

была типичной для вяло заживающей

гнойной раны. На поверхности раны

обычно определялись фиброзно-лейко-

цитарные массы, под которыми нахо-

дились некротические очаги, в 15 на-

блюдениях — с значительным коли-

чеством колоний грамположительных

микробов. Некротический слой отде-

лялся от нижележащих тканей мощ-

ным демаркационным валом. Под ним

располагались пучки толстых коллаге-