Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 18

РАНЫ

И РАНЕВАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.32. Включение пролина в мышечное волокно (регенерация

миофибрилл) на границе с участками распада саркоплазматических

структур (8-е сутки раневого процесса). X28 000.

МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО

ПРОЦЕССА

Рис. 2.33. Выраженный синтез РНК в мышечном волокне, располо-
женном на границе с фиброзной тканью (15-е сутки заживления ра-
ны). X 24 000.

цессов (рис. 2.33). Подробные сведе-

ния о функциональной морфологии

соединительной ткани в норме и па-

тологии можно найти в монографии

В. В. Серова и А. Б. Шехтера «Сое-

динительная ткань» (1981).

Параллельно с созреванием грану-

ляционной ткани происходит эпители-

зация раны. Этот процесс подробно

изучен В. Г. Гаршиным (1951). Он

начинается уже в первые часы после

повреждения. В течение 1-х суток об-

разуется 2—4 слоя клеток базального

эпителия. Высокая скорость эпители-

зации ран обеспечивается тремя про-

цессами: миграцией, делением и диф-

ференцировкой клеток [van Wink-

le W., 1971, и др.]. Эпителизация не-

больших но величине ран осуществля-

ется в основном за счет миграции кле-

ток, которая начинается из базального

слоя.

R. Ross и G. Odland (1968) отме-

чали увеличение диаметра мигрирую-

щих клеток и образование значитель-

ного количества псевдоподиальных

выростов, расположенных параллель-

но раневой поверхности и содержащих

розетки свободных рибосом. С по-

мощью рибосом и псевдоподий миг-

рирующие клетки прикрепляются к

массам фибрина или подлежащим ме-

зенхимальным клеткам. При этом

форма клеток становится округлой.

По данным авторов, эпителиальные

клетки содержат вакуоли, наполнен-

ные материалом, по электронной плот-

ности напоминающим белок плазмы

крови. Считают, что клетки регенери-

рующего эпителия могут фагоцити-

ровать обрывки тканей, фибрин и ра-

невой экссудат. Они продуцируют кол-

лагенолитические ферменты и таким

образом участвуют в регуляторных

процессах и межтканевых корре-

ляциях .

Раны размером более 0,1 см эпите-

лизируются за счет не только мигра-

ции, но и митотического деления кле-

ток эпителия. Митозы, как правило,

отмечаются в клетках, удаленных от

раневой поверхности. Методом авто-

радиографии показано, что источ-

ником регенерации эпителия являются

клетки базального слоя, активно син-

тезирующие ДНК [Krawczyk W., 1971].

Дифференцировка регенерирующего

эпидермиса начинается уже в период

миграции и выражается в образова-

нии цистерн шероховатого эндоплаз-

матического ретикулума, агрегации

рибосом, увеличении количества мито-

хондрий и тонофибрилл. Этот процесс

сопровождается повышением биосин-

тетической активности, о чем свиде-

тельствует увеличение концентрации

РНК, ДНК и гликогена [Адильгиреева

Л. X., 1968, и др.]. С регенерацией

эпителия связывают уменьшение ак-

тивности кислой фосфатазы и сукци-

натдегидрогеназы и увеличение ак-

тивности глюкуронидазы [Michael J.

et al., 1976]. При этом клетки из ок-

руглых становятся призматическими,

ядро и цитоплазма уменьшаются.

Новый эпителий образует границу

между поврежденными и подлежащи-

ми слоями, препятствует обезвожи-

ванию тканей раны, потере электро-

литов и белков, предупреждает инва-

зию микроорганизмов.

Степень эпителизации тесно связана

с гранулированием и обусловлена со-

стоянием тканей раны, обменом ве-

ществ, трофикой, степенью и харак-

тером бактериального загрязнения.

Эпителизация заканчивается на 7—

10-е сутки, а спустя 10—15 сут после

ранения уменьшается толщина обра-

зованного эпителия. Однако может

происходить и задержка эпителиза-

ции, что всегда связано с осложнения-

ми течения раневого процесса, чаще

всего с болезнью грануляций (см.

главу 7).

По данным В. Г. Гаршина (1951),

важнейшим условием нормального

хода заживления раны является

строгая синхронизация процесса

эпителизации, с одной стороны, и со-

зревания грануляционной ткани — с

другой.

Равновесие между созреванием и

рассасыванием грануляций и рубцо-

вой ткани лежит и в основе феномена

раневой контракции — равномерного

концентрического сокращения краев и

стенок раны [Краузе Н. И., 1946]. Во

II и III фазах заживления раневая

контракция, как правило, сочетается с

интенсивной эпителизацией, что сви-

детельствует о нормальном течении

раневого процесса.

Такова типовая морфология ране-

вого процесса, ее принципиальная схе-

ма. В каждом конкретном случае мо-

гут наблюдаться отклонения от этой

схемы, обусловленные характером ра-

нения, состоянием иммунной защиты

организма, методами лечения и т. д.

Несмотря на разнообразие, они могут

быть сведены к двум основным ва-

риантам. Первый состоит в следую-

щем: при небольшом объеме пораже-

ния, в частности при линейном раз-

резе ткани, края раны как бы сли-

паются, тонкая фибринная пленка, об-

разующаяся между ними, быстро про-

растает фибробластами и подверга-

ется организации с образованием уз-

кого, часто едва заметного рубца.

В таких случаях говорят, что рана

зажила первичным натяжением. При

этом варианте течения обязательно

присутствуют все основные компонен-

ты раневого процесса (сосудистая реак-

ция, воспаление, пролиферация сосудов

и соединительнотканных клеток, фор-

мирование последними коллагеновых

и эластических волокон и т. д.), однако

они бывают выражены в минималь

ной степени. Первичным натяжением

заживают, например, стянутые шва-

ми разрезы после хирургических

вмешательств.

К второму варианту относятся те

случаи, когда объем поражения велик

и края раны оказываются на более

или менее значительном расстоянии

друг от друга. Заживление раны осу-

ществляется через ее воспаление (на-

гноение), формирование хорошо выра-

женной грануляционной ткани и по-

следующее ее фиброзирование с обра-

зованием глубокого рубца. В этих слу-

чаях заживление раны происходит

вторичным натяжением.

Некоторые авторы выделяют еще

так называемое заживление под стру-

пом, когда дефект ткани покрыт ко-

рочкой из свернувшегося и подсохше-

го секрета, крови и некротических

масс. Регенерирующий эпидермис по-

степенно продвигается под струпом с

краев раны, ложась на молодую сое-

динительную ткань, восполняющую

образовавшийся дефект. После того

как последний покроется тонким сло-

ем молодого эпителия, струп отпадает.

Особенности описанных вариантов

заживления относятся к  к о л и ч е с т -

в е н н ы м , а не  к а ч е с т в е н н ы м

различиям: во всех случаях в процес-

се участвуют одни и те же клеточные

элементы, обеспечивающие принци-

пиально сходную общую динамику ра-

невого процесса (воспаление, проли-

ферация соединительной ткани, руб-

цевание и эпителизация).

Подводя итог сказанному, отметим,

что в общей динамике раневого про-

цесса четко прослеживаются .три ос-

новных периода: 1) расплавление нек-

ротических масс и очищение от них

раневого дефекта через воспаление;

2) пролиферация соединительноткан-

ных элементов с формированием гра-

нуляционной ткани, восполняющей

рану; 3) фиброзирование грануля-

ционной ткани с образованием рубца

и его эпителизацией. В свете совре-

менных данных о роли различных кле-

точных элементов в течении раневого

процесса такая периодизация пред-

ставляется наиболее целесообразной.

Современные методы исследова-

ния — электронно-микроскопический,

гистохимические, иммуноцитохимиче-

ские, электронно-микроскопическая ав-

торадиография — позволяют допол-

нить изучение общей морфологии за-

живления раны анализом интимных

процессов, развертывающихся в каж-

дом из многих типов клеток на разных

его этапах. В этом состоит новый, сов-

ременный аспект морфологического

изучения гистогенеза заживления

раны, которое в итоге должно привес-

ти к существенному расширению и

углублению сложившихся в течение

последних 100 лет классических пред-

ставлений о динамике раневого про-

цесса. Становится очевидным, что на

протяжении раневого процесса фибро-

бласты, макрофаги, тучные и другие

клетки проходят сложнейшую внут-