Раны и раневая инфекция (М.И. Кузин) - часть 7

1974; Мельникова В. М., 1975; Костю-

ченок Б. М. и др., 1977]. Иначе и быть

не может. Весь многовековой опыт ме-

дицины учит этому. Вспомним еще

раз слова С. С. Юдина (1941), который

считал, что микробы «... самою

смертью тканей защищены от влияния

медикаментов, действующих со сторо-

ны кровеносных сосудов».

Перечисленные обстоятельства за-

ставили хирургов по-новому подойти

к проблеме лечения гнойных ран. Дей-

ствительно, не оправдались надежды с

помощью антибиотиков ограничить

лечение гнойных заболеваний «малой

хирургией» или пункционным спосо-

бом. Длительные сроки заживления и

частые осложнения при традиционном

лечении ран под повязками и тампона-

ми не могли удовлетворить ни врачей

ни больных.

Вновь остро встал вопрос о совер-

шенствовании хирургических методов

лечения, в первую очередь хирурги-

ческой обработки ран. С этой целью

разработан и внедрен в практику но-

вый метод обработки ран пульсирую-

щей струей жидкости [Голобородь-

ко Н. К. и др., 1977; Костюченок Б. М.

и др., 1982; Bhaskar S. et al., 1973].

Доказано, что проводимая после иссе-

чения раны скальпелем обработка

пульсирующей струей жидкости резко

снижает число микробов в тканях

раны, особенно при использовании ра-

створов антибиотиков; ткани почти

полностью очищаются от микробов,

детрита, разрушенных клеток, замет-

но улучшаются результаты лечения

[Перегудов И. Г. и др., 1986; Кар-

лов В. А. и др., 1986].

Высокоэффективна вакуумная

[Клопов Л. Г., 1970; Охотский В. П.

и др., 1973; Костюченок Б. М. и др.,

1984; Давыдов Ю. А. и др., 1986] и

ультразвуковая [Чаплинский В. В.,

1976; Юхтин В. И. и др., 1986; Мла-

денцев П. И. и др., 1986] обработка

гнойных ран, выполняемая в процессе

оперативного вмешательства. Появ-

ляются сообщения об успешной обра-

ботке гнойных ран лучами лазера

[Скобелкин О. К. и др., 1986; Буя-

нов В. М. и др., 1986] и эффекте

криохирургического воздействия [Сан-

домирский Б. П., Чеканов В. П., 1986].

Принципиально иным стал подход к

дренированию гнойных ран. На смену

марлевому тампону — «выпускнику»,

полоске перчаточной резины и откры-

тому дренажу резиновой трубкой при-

шли различные способы активного

дренирования. Для наилучшей эвакуа-

ции раневого отделяемого производят

вакуумное дренирование [Куту-

шев Ф. X. и др., 1972; Попкиров С,

1974; Поляков Н. Г., 1978; Redon К.,

1952] или длительное промывание че-

рез дренаж антибактериальными пре-

паратами — антибактериальный про-

мывающий дренаж [Каншин Н. Н.

и др., 1986; Костюченок Б. М. и др.,

1986; Willeneger H., Roth H., 1963].

Часто вакуумирование и промыва-

ние совмещают. При таком активном

дренировании из полости удаляются

экссудат и детрит, очищается раневая

поверхность и уменьшается число

микробов в тканях, иными словами,

действительно дренируется рана.

Недавно разработан принципиально

новый метод лечения ран в управляе-

мой абактериальной среде [Иса-

ков Ю. Ф. и др., 1986; Кузин М. И.

и др., 1986]. Он позволяет создать

вокруг открытой раны безмикробную

среду с регулируемым микроклима-

том, резко снизить число микробов в

тканях, в наименьшие сроки подгото-

вить гнойную рану к пластическому

закрытию, проводить ранние костно-

пластические операции и добиваться

при этом оптимальных результатов.

Разработка новых методов хирурги-

ческой обработки, активного дрениро-

вания и лечения в управляемой среде

дала возможность значительно расши-

рить показания к раннему закрытию

гнойной раны швами (первичными,

первичными отсроченными, вторичны-

ми) и кожной пластикой. Об этом мы

подробно говорили в первом издании

книги. Еще раз подчеркнем непрелож-

ность вывода, сделанного советскими

хирургами на основании опыта войны:

наложение швов всегда надо рассмат-

ривать как компонент полноценной

хирургической обработки раны.

С учетом огромного опыта совет-

ской хирургии и современных дости-

жений в Институте хирургии

им. А. В. Вишневского был разрабо-

тан метод активного хирургического

лечения гнойных ран [Костюче-

нок Б. М. и др., 1975; Кузин М. И.

и др., 1981]. В основу его положены

хирургическая обработка (в ее совре-

менном понимании), активное дрени-

рование и раннее закрытие раны, ле-

чение в управляемой среде, целена-

правленная антибактериальная и им-

мунотерапия. Нами обобщено более

6000 наблюдений с использованием

активной хирургической тактики.

О большом эффекте метода и оче-

видных преимуществах перед тради-

ционными способами свидетельствует

его широкое внедрение в практику и

значительное улучшение результатов

лечения гнойных ран любой этиологии

и гнойных хирургических заболеваний.

Это доказано многими исследования-

ми, представленными на XXX (Минск,

1981 г.) и XXXI (Ташкент, 1986 г.)

Всесоюзных съездах хирургов, 1-й и

2-й Всесоюзных конференциях «Раны

и раневая инфекция» (Москва, 1977 и

1986 гг.), многих хирургических сим-

позиумах («Современные методы ак-

тивного хирургического лечения гной-

ных ран», Ярославль, 1980 г., «Хирур-

гический сепсис», Москва, 1982 г.,

и др.).

В ходе дискуссий на этих хирурги-

ческих форумах обобщены актуаль-

ные • вопросы лечения ран. Оконча-

тельно осуждены попытки в практи-

ческой работе подменять адекватное

хирургическое пособие пункционным

способом лечения гнойных ран и диф-

фузных нагноительных процессов,

«малыми» разрезами, закрытым мето-

дом лечения, а также дренирование

ран резиновыми выпускниками или

тампонами, упорное стремление до-

биться заживления раны под повязкой

без использования оперативных мето-

дов ее закрытия.

Главным итогом, закрепленным в

решениях этих конференций и съез-

дов, явилось общее признание приори-

тета метода активного хирургического

лечения ран и рекомендации к его

широкому внедрению в практику.

Мы полагаем, что благодаря именно

этим достижениям начался новый

этап развития учения о ране. Во мно-

гом такому прогрессу способствуют

достижения биологических наук. Ана-

лиз современных научных исследова-

ний позволяет признать, что раны лю-

бого генеза и характера заживают по

едиными биологическим законам.

Единство биологических законов тече-

ния раневого процесса обусловливает

общность принципов их лечения, явля-

ется основой для комплексной и ак-

тивной терапии гнойных ран любой

этиологии.

Углубленное изучение интимных ме-

ханизмов раневого процесса дало воз-

можность по-новому оценить патоге-

нез заживления и характер взаимо-

действия участвующих в нем клеточ-

ных элементов, раскрыть механизм

важных ферментативных процессов.

Это позволило обоснованно ввести в

практику новые эффективные препа-

раты для лечения ран. К ним относят-

ся протеолитические ферменты

[Стручков В. И. и др., 1975] и при-

шедшие им на смену иммобилизован-

ные ферменты [Гостищев В. К., 1986;

Толстых П. И. и др., 1986], сорбен-

ты — дебризан,гелевин, угольные сор-

бенты [Дугина В. М. и др., 1986; Анд-

реев С. Д. и др., 1986, и др.]. Чрезвы-

чайно эффективным оказалось приме-

нение в I фазе раневого процесса мно-

гокомпонентных мазей на водораство-

римой основе [Даценко Б. М. и др.,

1986; Костюченок Б. М. и др., 1986],

а во II фазе — альгипора и коллаген-

содержащих препаратов. Такой под-

ход дал возможность в значительной

мере приостановить эмпирический

поиск средств для лечения ран и на-

править его в строго определенное

русло.

В связи в углубленным изучением

раневого процесса зарождается еще

одна проблема, лежащая на стыке

теоретических дисциплин и клиники:

речь идет об объективных критериях

оценки течения раневого процесса. Та-

кие клинические методы, как оценка

общего состояния больного, вид раны,

сроки ее заживления,— понятия субъ-

ективные. Из наиболее объективных

критериев в клинической практике

применяются бактериологическое и

цитологическое исследования, измере-

ние площади раны, рН-метрия.

В большинстве случаев данные, по-

лученные этими методами, точны и

достоверны, однако они также пол-

ностью не раскрывают механизмов

раневого процесса на промежуточных

стадиях заживления и не всегда позво-

ляют клиницисту ясно представить его

течение. Вот почему на повестке дня

стоит вопрос о внедрении в клинику

более тонких методов исследования

раневого процесса с помощью совре-

менных методик — электронной мик-

роскопии, микроэлектродной техники,

новой техники для изучения функций

лейкоцитов и фибробластов и т. д.

В настоящее время уже разработа-

ны некоторые методы, позволяющие

более тонко оценить течение заживле-

ния: количественное определение мик-

рофлоры в тканях раны, исследование

тканевого гемостаза, термография ра-

ны, измерение электропотенциалов.

Однако многие из них пока техни-

чески сложны и редко используются в

клинике.

Серьезной проблемой является из-

менение иммунной системы организма

[Решетников Е. А., 1975; Беля-

ков В. Д. и др., 1976; Александер Д.,

Гуд Р., 1974]. Доказательством слу-

жит повсеместное увеличение числа

случаев аллергических, инфекционно-

аллергических и острых гнойных за-

болеваний, сепсиса. Причину этого

большинство исследователей видят в

воздействии неблагоприятных факто-

ров внешней и внутренней среды (ши-

рокое применение биологически актив-

ных веществ, химизация и урбаниза-

ция образа жизни и др.).

В связи с изменением реактивности

организма возник вопрос о диагности-

ке этих нарушений и их коррекции.

Прежние тесты (типа общей иммун-

ной реактивности, кожных проб и др.)

не давали ясного представления о ха-

рактере нарушения иммунитета, не

позволяли клиницистам объективно

контролировать изменения иммунного

статуса и эффективность лечения.

Сейчас достигнут значительный про-

гресс: разработаны и внедрены в

практику методы иммунодиагностики,

в частности исследование Т- и В-си-

стем иммунитета [Петров Р. В. и др.,

1985J. Это дало возможность разрабо-

тать клинико-иммунологические кри-

терии оценки нарушений иммунитета

у больных с гнойной инфекцией и

контроля эффективности иммунотера-

пии [Карлов В. А., Белоцкий С. М.,

1983; Исаков Ю. Ф. и др., 1984; Али-

ханов X. А., 1985, и др.).

Достигнуты немалые успехи в ре-

шении проблемы иммунотерапии. Ан-

тистафилококковый гамма-глобулин и

гипериммунная антистафилококковая

плазма дают определенный эффект

при лечении хирургического сепсиса.

Большие перспективы открывает при-

менение новой группы препаратов —

иммуномодуляторов, в первую очередь

препаратов тимуса [Арион В. Я., Ива-

нушкин Е. Ф., 1984; Петров Р. В.

и др., 1984; Жегулевцева Л. П. и др.,

1985], интерферона [Карлов В. А.

и др., 1985].

Включение описанных методов объ-

ективной оценки течения раневого

процесса и состояния иммунитета,

новых иммунных и антибактериаль-

ных препаратов в схему активного

хирургического лечения позволяет

надеяться на дальнейший прогресс в

решении проблемы лечения ран и ра-

невой инфекции.

Заканчивая обзор развития учения

о ранах, необходимо подчеркнуть, что

эта старая как мир проблема прошла

тернистый путь, на котором были по-

беды и поражения. Человечество пла-

тило за них дорогой ценой, но все же

постепенно с развитием хирургии бы-

ли достигнуты впечатляющие успехи.

С помощью современных методов ис-

следования детально изучены тонкие

механизмы заживления раны и на

этой основе сближены понятия огне-

стрельной, травматической, гнойной и

хирургической раны. Обобщен много-

вековой опыт лечения ран и обосно-

ваны принципы их активного хирурги-

ческого лечения. Разработана химио-

терапия раневой инфекции, успешно

развивается учение о ране, иммуно-

логия раневой инфекции, выясня-

ются объективные критерии оценки

течения раневого процесса.

Все это уже сегодня позволяет ста-

вить вопрос о патогенетически обосно-

ванных, а не эмпирических методах ле-

чения ран. Через всю историю лечения

ран красной нитью прошло стремление

к быстрейшему закрытию раны. Хи-

рурги давно стремились поступать в

этих случаях так, как во всех дру-

гих разделах хирургии,— зашивать

разъединенные ткани.

На этом пути много веков, казалось

бы, непреодолимой стеной стояла ра-

невая инфекция. Даже такие крупные

хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Лар-

рей, Н. И. Пирогов, ничего не могли

сделать с потоками гноя и «госпиталь-

ными миазмами», захлестывающими

госпитали и уносившими жизнь ране-

ных. Только после открытия антисеп-

тики и асептики хирургическая обра-

ботка раны стала приносить пользу,

а некоторые хирурги начали пытаться

накладывать швы на иссеченную ра-

ну. Прошли две мировые войны и по-

гибли миллионы солдат, прежде чем

была правильно понята сущность этой

операции — удаление из раны всего

нежизнеспособного и погибшего. Одна-

ко и это не решило полностью пробле-

му раневой инфекции и зашивания

ран.

В результате научно-технической

революции за последние 30—40 лет

были получены новые мощные химио-

препараты, антибиотики, иммунотера-

певтические средства и вещества,

ускоряющие очищение раны и ее ре-

парацию. Сама техника хирургиче-

ской обработки раны значительно

улучшилась в результате разработки

методов вакуумирования раны и обра-

ботки ее пульсирующей струей раст-

вора антисептиков, а также активных

методов дренирования.

В самое последнее время возникли

новые технические возможности по

поддержанию асептики во время опе-

рации и лечения раны. Появились

операционные, перевязочные и палаты

со стерильным воздухом. Стало воз-

можным создать вокруг раны благо-

приятную для ее заживления среду.

Зародилось новое направление — ле-

чение ран в регулируемой абакте-

риальной среде.

Все это заставляет в заключение

еще раз вспомнить слова С. С. Гирго-

лава (1956): «Современная теория и

практика медицинской науки, как пра-

вило, позволяют ставить задачу полу-

чения при огнестрельных ранах за-

живления первичным натяжением...

Современная военно-полевая хирургия

вступила на этот исторически оправ-

данный путь».